安全事故案例及分析

1、山東省青島市“1122”中石化東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故調(diào)查報告一、事故簡介2013年11月22日10時25分，位于山東省青島經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)的中國石油化工股份有限公司管道儲運(yùn)分公司東黃輸油管道泄漏原油進(jìn)入市政排水暗渠，在形成密閉空間的暗渠內(nèi)油氣積聚遇火花發(fā)生爆炸，造成62人死亡、136人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失75172萬元。二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況（一）原油泄漏處置情況企業(yè)處置情況11月22日2時12分，濰坊輸油處調(diào)度中心通過數(shù)據(jù)采集與監(jiān)視控制系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)東黃輸油管道黃島油庫出站壓力從4.56兆帕降至4.52兆帕，兩次電話確認(rèn)黃島油庫無操作因素后，判斷管道泄漏；2時25分，東黃輸油管道緊急

2、停泵停輸。2時35分，濰坊輸油處調(diào)度中心通知青島站關(guān)閉洋河閥室截斷閥（洋河閥室距黃島油庫24.5公里，為下游距泄漏點(diǎn)最近的閥室）；3時20分左右，截斷閥關(guān)閉。2時50分，濰坊輸油處調(diào)度中心向處運(yùn)銷科報告東黃輸油管道發(fā)生泄漏；2時57分，通知處搶維修中心安排人員赴現(xiàn)場搶修。3時40分左右，青島站人員到達(dá)泄漏事故現(xiàn)場，確認(rèn)管道泄漏位置距黃島油庫出站口約1.5公里，位于秦皇島路與齋堂島街交叉口處。組織人員清理路面泄漏原油，并請求濰坊輸油處調(diào)用搶險救災(zāi)物資。4時左右，青島站組織開挖泄漏點(diǎn)、搶修管道，安排人員拉運(yùn)物資清理海上溢油。4時47分，運(yùn)銷科向?yàn)H坊輸油處處長報告泄漏事故現(xiàn)場情況。5時07分，運(yùn)銷科

3、向中石化管道分公司調(diào)度中心報告原油泄漏事故總體情況。5時30分左右，濰坊輸油處處長安排副處長赴現(xiàn)場指揮原油泄漏處置和入海原油圍控。6時左右，濰坊輸油處、黃島油庫等現(xiàn)場人員開展海上溢油清理。7時左右，濰坊輸油處組織泄漏現(xiàn)場搶修，使用挖掘機(jī)實(shí)施開挖作業(yè)；7時40分，在管道泄漏處路面挖出2米×2米×1.5米作業(yè)坑，管道露出；8時20分左右，找到管道泄漏點(diǎn)，并向中石化管道分公司報告。    9時15分，中石化管道分公司通知現(xiàn)場人員按照預(yù)案成立現(xiàn)場指揮部，做好搶修工作；9時30分左右，濰坊輸油處副處長報告中石化管道分公司，濰坊輸油處無法獨(dú)立完成

4、管道搶修工作，請求中石化管道分公司搶維修中心支援。10時25分，現(xiàn)場作業(yè)時發(fā)生爆炸，排水暗渠和海上泄漏原油燃燒，現(xiàn)場人員向中石化管道分公司報告事故現(xiàn)場發(fā)生爆炸燃燒。三、事故原因和性質(zhì)（一）直接原因。輸油管道與排水暗渠交匯處管道腐蝕減薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反沖到路面。原油泄漏后，現(xiàn)場處置人員采用液壓破碎錘在暗渠蓋板上打孔破碎，產(chǎn)生撞擊火花，引發(fā)暗渠內(nèi)油氣爆炸。原因分析：通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、物證檢測、調(diào)查詢問、查閱資料，并經(jīng)綜合分析認(rèn)定：由于與排水暗渠交叉段的輸油管道所處區(qū)域土壤鹽堿和地下水氯化物含量高，同時排水暗渠內(nèi)隨著潮汐變化海水倒灌，輸油管道長期處于干濕交替的海水及鹽霧腐蝕環(huán)境，加

5、之管道受到道路承重和振動等因素影響，導(dǎo)致管道加速腐蝕減薄、破裂，造成原油泄漏。泄漏點(diǎn)位于秦皇島路橋涵東側(cè)墻體外15厘米，處于管道正下部位置。經(jīng)計(jì)算、認(rèn)定，原油泄漏量約2000噸。泄漏原油部分反沖出路面，大部分從穿越處直接進(jìn)入排水暗渠。泄漏原油揮發(fā)的油氣與排水暗渠空間內(nèi)的空氣形成易燃易爆的混合氣體，并在相對密閉的排水暗渠內(nèi)積聚。由于原油泄漏到發(fā)生爆炸達(dá)8個多小時，受海水倒灌影響，泄漏原油及其混合氣體在排水暗渠內(nèi)蔓延、擴(kuò)散、積聚，最終造成大范圍連續(xù)爆炸。（二）間接原因。1中石化集團(tuán)公司及下屬企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，隱患排查治理不徹底，現(xiàn)場應(yīng)急處置措施不當(dāng)。（1）中石化集團(tuán)公司和中石化股份公司安

6、全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位。安全生產(chǎn)責(zé)任體系不健全，相關(guān)部門的管道保護(hù)和安全生產(chǎn)職責(zé)劃分不清、責(zé)任不明；對下屬企業(yè)隱患排查治理和應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行工作督促指導(dǎo)不力，對管道安全運(yùn)行跟蹤分析不到位；安全生產(chǎn)大檢查存在死角、盲區(qū)，特別是在全國集中開展的安全生產(chǎn)大檢查中，隱患排查工作不深入、不細(xì)致，未發(fā)現(xiàn)事故段管道安全隱患，也未對事故段管道采取任何保護(hù)措施。（2）中石化管道分公司對濰坊輸油處、青島站安全生產(chǎn)工作疏于管理。組織東黃輸油管道隱患排查治理不到位，未對事故段管道防腐層大修等問題及時跟進(jìn)，也未采取其他措施及時消除安全隱患；對一線員工安全和應(yīng)急教育不夠，培訓(xùn)針對性不強(qiáng)；對應(yīng)急救援處置工作重視不夠，未督促指導(dǎo)濰

7、坊輸油處、青島站按照預(yù)案要求開展應(yīng)急處置工作。（3）濰坊輸油處對管道隱患排查整治不徹底，未能及時消除重大安全隱患。2009年、2011年、2013年先后3次對東黃輸油管道外防腐層及局部管體進(jìn)行檢測，均未能發(fā)現(xiàn)事故段管道嚴(yán)重腐蝕等重大隱患，導(dǎo)致隱患得不到及時、徹底整改；從2011年起安排實(shí)施東黃輸油管道外防腐層大修，截至2013年10月仍未對包括事故泄漏點(diǎn)所在的15公里管道進(jìn)行大修；對管道泄漏突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案缺乏演練，應(yīng)急救援人員對自己的職責(zé)和應(yīng)對措施不熟悉。（4）青島站對管道疏于管理，管道保護(hù)工作不力。制定的管道搶維修制度、安全操作規(guī)程針對性、操作性不強(qiáng)，部分員工缺乏安全操作技能培訓(xùn)；管道巡

8、護(hù)制度不健全，巡線人員專業(yè)知識不夠；沒有對開發(fā)區(qū)在事故段管道先后進(jìn)行排水明渠和橋涵、明渠加蓋板、道路拓寬和翻修等建設(shè)工程提出管道保護(hù)的要求，沒有根據(jù)管道所處環(huán)境變化提出保護(hù)措施。（5）事故應(yīng)急救援不力，現(xiàn)場處置措施不當(dāng)。青島站、濰坊輸油處、中石化管道分公司對泄漏原油數(shù)量未按應(yīng)急預(yù)案要求進(jìn)行研判，對事故風(fēng)險評估出現(xiàn)嚴(yán)重錯誤，沒有及時下達(dá)啟動應(yīng)急預(yù)案的指令；未按要求及時全面報告泄漏量、泄漏油品等信息，存在漏報問題；現(xiàn)場處置人員沒有對泄漏區(qū)域?qū)嵤┯行Ь浜蛧鷵?；搶修現(xiàn)場未進(jìn)行可燃?xì)怏w檢測，盲目動用非防爆設(shè)備進(jìn)行作業(yè)，嚴(yán)重違規(guī)違章。2青島市人民政府及開發(fā)區(qū)管委會貫徹落實(shí)國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不力。（1）

9、督促指導(dǎo)青島市、開發(fā)區(qū)兩級管道保護(hù)工作主管部門和安全監(jiān)管部門履行管道保護(hù)職責(zé)和安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位，對長期存在的重大安全隱患排查整改不力。（2）組織開展安全生產(chǎn)大檢查不徹底，沒有把輸油管道作為監(jiān)督檢查的重點(diǎn)，沒有按照“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”的要求，對事故涉及企業(yè)深入檢查。（3）黃島街道辦事處對青島麗東化工有限公司長期在廠區(qū)內(nèi)排水暗渠上違章搭建臨時工棚問題失察，導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大。3管道保護(hù)工作主管部門履行職責(zé)不力，安全隱患排查治理不深入。（1）山東省油區(qū)工作辦公室已經(jīng)認(rèn)識到東黃輸油管道存在安全隱患，但督促企業(yè)治理不力，督促落實(shí)應(yīng)急預(yù)案不到位；組織安全生產(chǎn)大檢查不到位，督促青島市油區(qū)工

10、作辦公室開展監(jiān)督檢查工作不力。（2）青島市經(jīng)濟(jì)和信息化委員會、油區(qū)工作辦公室對管道保護(hù)的監(jiān)督檢查不徹底、有盲區(qū)，2013年開展了6次管道保護(hù)的專項(xiàng)整治檢查，但都沒有發(fā)現(xiàn)秦皇島路道路施工對管道安全的影響；對管道改建計(jì)劃跟蹤督促不力，督促企業(yè)落實(shí)應(yīng)急預(yù)案不到位。（3）開發(fā)區(qū)安全監(jiān)管局作為管道保護(hù)工作的牽頭部門，組織有關(guān)部門開展管道保護(hù)工作不力，督促企業(yè)整治東黃輸油管道安全隱患不力；安全生產(chǎn)大檢查走過場，未發(fā)現(xiàn)秦皇島路道路施工對管道安全的影響。4開發(fā)區(qū)規(guī)劃、市政部門履行職責(zé)不到位，事故發(fā)生地段規(guī)劃建設(shè)混亂。（1）開發(fā)區(qū)控制性規(guī)劃不合理，規(guī)劃審批工作把關(guān)不嚴(yán)。開發(fā)區(qū)規(guī)劃分局對青島信泰物流有限公司項(xiàng)目規(guī)

11、劃方案審批把關(guān)不嚴(yán)，未對市政排水設(shè)施納入該項(xiàng)目規(guī)劃建設(shè)及明渠改為暗渠等問題進(jìn)行認(rèn)真核實(shí)，導(dǎo)致市政排水設(shè)施繼續(xù)劃入廠區(qū)規(guī)劃，明渠改暗渠工程未能作為單獨(dú)市政工程進(jìn)行報批。事故發(fā)生區(qū)域危險化學(xué)品企業(yè)、油氣管道與居民區(qū)、學(xué)校等近距離或交叉布置，造成嚴(yán)重安全隱患。（2）管道與排水暗渠交叉工程設(shè)計(jì)不合理。管道在排水暗渠內(nèi)懸空架設(shè)，存在原油泄漏進(jìn)入排水暗渠的風(fēng)險，且不利于日常維護(hù)和搶維修；管道處于海水倒灌能夠到達(dá)的區(qū)域，腐蝕加劇。（3）開發(fā)區(qū)行政執(zhí)法局（市政公用局）對青島信泰物流有限公司廠區(qū)明渠改暗渠審批把關(guān)不嚴(yán)，以“綠化方案審批”形式違規(guī)同意設(shè)置蓋板，將明渠改為暗渠；實(shí)施的秦皇島路綜合整治工程，未與管道企

12、業(yè)溝通協(xié)商，未按要求計(jì)算對管道安全的影響，未對管道采取保護(hù)措施，加劇管體腐蝕、損壞；未發(fā)現(xiàn)青島麗東化工有限公司長期在廠區(qū)內(nèi)排水暗渠上違章搭建臨時工棚的問題。5青島市及開發(fā)區(qū)管委會相關(guān)部門對事故風(fēng)險研判失誤，導(dǎo)致應(yīng)急響應(yīng)不力。（1）青島市經(jīng)濟(jì)和信息化委員會、油區(qū)工作辦公室對原油泄漏事故發(fā)展趨勢研判不足，指揮協(xié)調(diào)現(xiàn)場應(yīng)急救援不力。（2）開發(fā)區(qū)管委會未能充分認(rèn)識原油泄漏的嚴(yán)重程度，根據(jù)企業(yè)報告情況將事故級別定為一般突發(fā)事件，導(dǎo)致現(xiàn)場指揮協(xié)調(diào)和應(yīng)急救援不力，對原油泄漏的發(fā)展趨勢研判不足；未及時提升應(yīng)急預(yù)案響應(yīng)級別，未及時采取警戒和封路措施，未及時通知和疏散群眾，也未能發(fā)現(xiàn)和制止企業(yè)現(xiàn)場應(yīng)急處置人員違規(guī)

13、違章操作等問題。（3）開發(fā)區(qū)應(yīng)急辦未嚴(yán)格執(zhí)行生產(chǎn)安全事故報告制度，壓制、拖延事故信息報告，謊報開發(fā)區(qū)分管領(lǐng)導(dǎo)參與事故現(xiàn)場救援指揮等信息。（4）開發(fā)區(qū)安全監(jiān)管局未及時將青島麗東化工有限公司報告的廠區(qū)內(nèi)明渠發(fā)現(xiàn)原油等情況向政府和有關(guān)部門通報，也未采取有效措施。（三）事故性質(zhì)。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，山東省青島市“1122”中石化東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故防范措施建議（一）堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展安全發(fā)展，牢牢堅(jiān)守安全生產(chǎn)紅線。中石化集團(tuán)公司和山東省、青島市人民政府及其有關(guān)部門要深刻吸取山東省青島市“1122”中石化東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故的沉痛教訓(xùn)，牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展

14、理念，牢牢堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線。要把安全生產(chǎn)納入經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展總體規(guī)劃，建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，堅(jiān)持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全的原則，把安全責(zé)任落實(shí)到領(lǐng)導(dǎo)、部門和崗位，誰踩紅線誰就要承擔(dān)后果和責(zé)任。在發(fā)展地方經(jīng)濟(jì)、加快城鄉(xiāng)建設(shè)、推進(jìn)企業(yè)改革發(fā)展的過程中，要始終堅(jiān)持安全生產(chǎn)的高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，各級各類開發(fā)區(qū)招商引資、上項(xiàng)目不能降低安全環(huán)保等標(biāo)準(zhǔn)，不能不按相關(guān)審批程序搞特事特辦，不能違規(guī)“一路綠燈”。政府規(guī)劃、企業(yè)生產(chǎn)與安全發(fā)生矛盾時，必須服從安全需要；所有工程設(shè)計(jì)必須滿足安全規(guī)定和條件。要堅(jiān)決糾正單純以經(jīng)濟(jì)增

15、長速度評定政績的傾向，科學(xué)合理設(shè)定安全生產(chǎn)指標(biāo)體系，加大安全生產(chǎn)指標(biāo)考核權(quán)重，實(shí)行安全生產(chǎn)和重特大事故“一票否決”。中央企業(yè)不管在什么地方，必須接受地方的屬地監(jiān)管；地方政府要嚴(yán)格落實(shí)屬地管理責(zé)任，依法依規(guī)，嚴(yán)管嚴(yán)抓。（二）切實(shí)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，深入開展隱患排查治理。中石化集團(tuán)公司及各油氣管道運(yùn)營企業(yè)要認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加大人力物力投入，加強(qiáng)油氣管道日常巡護(hù)，保證設(shè)備設(shè)施完好，確保安全穩(wěn)定運(yùn)行。要建立健全隱患排查治理制度，落實(shí)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人的隱患排查治理第一責(zé)任，實(shí)行誰檢查、誰簽字、誰負(fù)責(zé)，做到不打折扣、不留死角、不走過場。要按照國務(wù)院安委會關(guān)于開展油氣輸送管線等安全專項(xiàng)排查整治的緊急通

16、知（安委20139號）要求，認(rèn)真開展在役油氣管道，特別是老舊油氣管道檢測檢驗(yàn)與隱患治理，對與居民區(qū)、工廠、學(xué)校等人員密集區(qū)和鐵路、公路、隧道、市政地下管網(wǎng)及設(shè)施安全距離不足，或穿（跨）越安全防護(hù)措施不符合國家法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求的，要落實(shí)整改措施、責(zé)任、資金、時限和預(yù)案，限期更新、改造或者停止使用。國務(wù)院安委會將于2014年3月組織抽查，對不認(rèn)真開展自查自糾，存在嚴(yán)重隱患的企業(yè)，要依法依規(guī)嚴(yán)肅查處問責(zé)。（三）加大政府監(jiān)督管理力度，保障油氣管道安全運(yùn)行。山東省、青島市各級人民政府及相關(guān)部門要嚴(yán)格執(zhí)行石油天然氣管道保護(hù)法、城鎮(zhèn)燃?xì)夤芾項(xiàng)l例（國務(wù)院令第583號）等法律法規(guī)，認(rèn)真履行油氣管道保護(hù)的相

17、關(guān)職責(zé)。各級人民政府要加強(qiáng)本行政區(qū)域油氣管道保護(hù)工作的領(lǐng)導(dǎo)，督促、檢查有關(guān)部門依法履行油氣管道保護(hù)職責(zé)，組織排查油氣管道的重大外部安全隱患。市政管理部門在市政設(shè)施建設(shè)中，對可能影響油氣管道保護(hù)的，要與油氣管道企業(yè)溝通會商，制定并落實(shí)油氣管道保護(hù)的具體措施。油氣管道保護(hù)工作主管部門要加大監(jiān)管力度，對打孔盜油、違章施工作業(yè)等危害油氣管道安全的行為要依法嚴(yán)肅處理；要按照后建服從先建的原則，加大油氣管道占壓清理力度。安全監(jiān)管部門要配備專業(yè)人員，加強(qiáng)監(jiān)管力量；要充分發(fā)揮安委會辦公室的組織協(xié)調(diào)作用，督促有關(guān)部門采取不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同和接待，直奔基層、直插現(xiàn)場的方式，對油氣管道、城市管網(wǎng)

18、開展暗查暗訪，深查隱蔽致災(zāi)隱患及其整改情況，對不符合安全環(huán)保要求的立即進(jìn)行整治，對工作不到位的地區(qū)要進(jìn)行通報，對自查自糾等不落實(shí)的企業(yè)要列入“黑名單”并向社會公開曝光。對瞞報、謊報、遲報生產(chǎn)安全事故的，要按有關(guān)規(guī)定從嚴(yán)從重查處。（四）科學(xué)規(guī)劃合理調(diào)整布局，提升城市安全保障能力。隨著經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展及城市快速擴(kuò)張，開發(fā)區(qū)危險化學(xué)品企業(yè)與居民區(qū)毗鄰、交錯，功能布局不合理，對該區(qū)域的安全和環(huán)境造成一定影響，也不利于城市的長遠(yuǎn)發(fā)展。青島市人民政府要對該區(qū)域的安全、環(huán)境狀況進(jìn)行整體評估、評價，通過科學(xué)論證，對產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)和區(qū)域功能進(jìn)行合理規(guī)劃、調(diào)整，對不符合安全生產(chǎn)和環(huán)境保護(hù)要求的，要立即制定整治方案，盡快組織實(shí)施。各級人民政府要加強(qiáng)本行政區(qū)域油氣管道規(guī)劃建設(shè)工作的領(lǐng)導(dǎo)，油氣管道規(guī)劃建設(shè)必須符合油氣管道保護(hù)要求，并與土地利用整體規(guī)劃、城鄉(xiāng)規(guī)劃相協(xié)調(diào)，與城市地下管網(wǎng)、地下軌道交通等各類地下空間和設(shè)施相銜接，不符合相關(guān)要求的不得開工建設(shè)。（五）完善油氣管道應(yīng)急管理，全面提高應(yīng)急處置水平。中石化集團(tuán)公司和山東省、青島市各級人民政府及其有關(guān)部門要高度重視油氣管道應(yīng)急管理工作。各級領(lǐng)導(dǎo)干部要帶頭熟悉、掌握應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容和現(xiàn)場救援指揮的必備知識，提