斷肢再植手術(shù)護理

1、羅莊中心醫(yī)院外四科羅莊中心醫(yī)院外四科 張秀張秀 2013年年7月月16日日n隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展，目前我國斷指再植隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展，目前我國斷指再植無論是數(shù)量還是存活率均已達到國際領(lǐng)先水平。無論是數(shù)量還是存活率均已達到國際領(lǐng)先水平。斷指再植術(shù)是將完全或不完全斷離的指體，在斷指再植術(shù)是將完全或不完全斷離的指體，在光學顯微鏡的助視下，將離斷的血管重新吻合，光學顯微鏡的助視下，將離斷的血管重新吻合，徹底清創(chuàng)，進行骨、神經(jīng)、肌腱及皮膚的整復徹底清創(chuàng)，進行骨、神經(jīng)、肌腱及皮膚的整復術(shù)，術(shù)后進行各方面的綜合治療，以恢復其一術(shù)，術(shù)后進行各方面的綜合治療，以恢復其一定功能的精細手術(shù)。定功能的精細手術(shù)。

2、斷指再植的成活不等于再斷指再植的成活不等于再植的成功，使再植成活的手指最大限度地恢復植的成功，使再植成活的手指最大限度地恢復原有的各項功能，才是再植的最終目的，因此，原有的各項功能，才是再植的最終目的，因此，細心的觀察和護理是再植成功的重要環(huán)節(jié)之一。細心的觀察和護理是再植成功的重要環(huán)節(jié)之一。通過回顧分析斷指再植術(shù)術(shù)后患者的護理情況，通過回顧分析斷指再植術(shù)術(shù)后患者的護理情況，現(xiàn)總結(jié)如下：現(xiàn)總結(jié)如下： 分類分類根據(jù)肢體離斷程度分：根據(jù)肢體離斷程度分：n完全性離斷傷完全性離斷傷 遠側(cè)完全離體，無任何組織相連，或極少量組織相連，遠側(cè)完全離體，無任何組織相連，或極少量組織相連，清創(chuàng)時須切除者清創(chuàng)時須切除

3、者n不完全離斷傷不完全離斷傷 肢體骨折或脫位，軟組織斷離超過總量的肢體骨折或脫位，軟組織斷離超過總量的2/32/3，主要血，主要血管斷裂，不吻接血管將壞死者（斷指周徑小于管斷裂，不吻接血管將壞死者（斷指周徑小于1/81/8）（斷肢周徑小于（斷肢周徑小于1/4 1/4 ）根據(jù)肢體離斷損傷性質(zhì)分：根據(jù)肢體離斷損傷性質(zhì)分：整齊離斷傷整齊離斷傷 不整齊離斷傷不整齊離斷傷按致傷的原因分：按致傷的原因分：切割傷，撕脫傷，壓砸傷等切割傷，撕脫傷，壓砸傷等 注意事項注意事項n首先應(yīng)注意傷員休克情況，有無其他部位的合并傷首先應(yīng)注意傷員休克情況，有無其他部位的合并傷n斷肢仍在機器中，切忌強行將肢體拉出或?qū)C器倒轉(zhuǎn)

4、，斷肢仍在機器中，切忌強行將肢體拉出或?qū)C器倒轉(zhuǎn)，以免增加損傷，而應(yīng)立即停止機器轉(zhuǎn)動，拆開機器取以免增加損傷，而應(yīng)立即停止機器轉(zhuǎn)動，拆開機器取出斷肢出斷肢 n如有搏動性動脈出血，可加壓包扎，也可將該血管單如有搏動性動脈出血，可加壓包扎，也可將該血管單獨結(jié)扎，切忌盲目使用止血鉗或止血帶獨結(jié)扎，切忌盲目使用止血鉗或止血帶n斷指如被動物吞吃。遇此種情況，可立即將動物處死，斷指如被動物吞吃。遇此種情況，可立即將動物處死，從胃中取出斷指，仍有再植成活的可能。若稍有拖延，從胃中取出斷指，仍有再植成活的可能。若稍有拖延，斷指則被動物胃液消化變性，難以成活。斷指則被動物胃液消化變性，難以成活。 n不完全離斷者

5、夾板固定不完全離斷者夾板固定 院前斷指（肢）的保存院前斷指（肢）的保存n用無菌敷料或清潔敷料包扎用無菌敷料或清潔敷料包扎 干燥冷藏干燥冷藏方法保存方法保存 切忌：直接與冰塊接觸（以免凍傷）切忌：直接與冰塊接觸（以免凍傷） 任何液體浸泡任何液體浸泡n手術(shù)距外傷時間，以缺血手術(shù)距外傷時間，以缺血6-86-8小時為限小時為限n早期有效的對斷指進行處理，盡早手術(shù)，可提高再植早期有效的對斷指進行處理，盡早手術(shù)，可提高再植成活率成活率 院內(nèi)斷指（肢）的保存院內(nèi)斷指（肢）的保存n如果如果斷指斷指污染嚴重，應(yīng)先用肥皂水或生理鹽水沖洗，污染嚴重，應(yīng)先用肥皂水或生理鹽水沖洗，再冷藏保存再冷藏保存n病人到達醫(yī)院后如

6、果有休克癥狀或同時存在危及生命病人到達醫(yī)院后如果有休克癥狀或同時存在危及生命的并發(fā)癥，而不能立即進行再植手術(shù)時，應(yīng)將斷離的的并發(fā)癥，而不能立即進行再植手術(shù)時，應(yīng)將斷離的肢體先送至手術(shù)室，經(jīng)過刷洗和皮膚滅菌，用肝素生肢體先送至手術(shù)室，經(jīng)過刷洗和皮膚滅菌，用肝素生理鹽水灌注沖洗，然后用無菌巾將斷肢（指）包好，理鹽水灌注沖洗，然后用無菌巾將斷肢（指）包好，置入置入2-4攝氏度的冰箱內(nèi)，待全身情況許可時，施行再攝氏度的冰箱內(nèi)，待全身情況許可時，施行再植手術(shù)植手術(shù) 術(shù)后觀察及護理術(shù)后觀察及護理n1、病室要求、病室要求 保持恒定的室溫和再植局部的溫度是促進斷指再保持恒定的室溫和再植局部的溫度是促進斷指再植

7、術(shù)后的血液循環(huán)、預防小血管痙攣的有效措施，對植術(shù)后的血液循環(huán)、預防小血管痙攣的有效措施，對確保斷指再植術(shù)后指體的成活有至關(guān)重要的作用。因確保斷指再植術(shù)后指體的成活有至關(guān)重要的作用。因此，術(shù)后將患者安置在安靜、清潔、空氣新鮮的病房此，術(shù)后將患者安置在安靜、清潔、空氣新鮮的病房休息，室溫控制在休息，室溫控制在2025，濕度保持在，濕度保持在50%60%，每日紫外線消毒每日紫外線消毒12次，每次次，每次30分鐘。禁止吸煙，因煙分鐘。禁止吸煙，因煙霧中的尼古丁可使血管痙攣，使再植成功的手指發(fā)生霧中的尼古丁可使血管痙攣，使再植成功的手指發(fā)生壞死。壞死。n 2 、術(shù)后觀察、術(shù)后觀察 術(shù)后觀察是斷指再植成活

8、的重要環(huán)節(jié)。常用的觀術(shù)后觀察是斷指再植成活的重要環(huán)節(jié)。常用的觀察指標：察指標：膚色、溫度、指腹張力、毛細血管充盈試驗膚色、溫度、指腹張力、毛細血管充盈試驗。n（1） 指體色澤指體色澤 完全性離斷的指體再植術(shù)后，指體的色澤比正常指紅完全性離斷的指體再植術(shù)后，指體的色澤比正常指紅潤，不完全離斷的指體再植術(shù)后，再植指體的色澤應(yīng)潤，不完全離斷的指體再植術(shù)后，再植指體的色澤應(yīng)紅潤或與健側(cè)手指顏色一致。如果患側(cè)指體在保暖、紅潤或與健側(cè)手指顏色一致。如果患側(cè)指體在保暖、未受壓及鎮(zhèn)痛的情況下指體仍由紅潤變成蒼白，說明未受壓及鎮(zhèn)痛的情況下指體仍由紅潤變成蒼白，說明斷指處于缺血狀態(tài)，提示有動脈痙攣或栓塞。首先應(yīng)斷

9、指處于缺血狀態(tài)，提示有動脈痙攣或栓塞。首先應(yīng)懷疑血管痙攣，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給擴血管解痙懷疑血管痙攣，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給擴血管解痙藥物后繼續(xù)觀察，若藥物后繼續(xù)觀察，若3040分鐘后仍未改善，則提示動分鐘后仍未改善，則提示動脈栓塞可能。如果指體由紅潤變?yōu)榘底仙抑父箯埩γ}栓塞可能。如果指體由紅潤變?yōu)榘底仙抑父箯埩Ω?，則說明靜脈回流發(fā)生障礙。術(shù)后護理人員應(yīng)嚴密高，則說明靜脈回流發(fā)生障礙。術(shù)后護理人員應(yīng)嚴密觀察，爭取早期及時發(fā)現(xiàn)痙攣或栓塞跡象，及時報告觀察，爭取早期及時發(fā)現(xiàn)痙攣或栓塞跡象，及時報告醫(yī)生，并做好準備，配合處理。醫(yī)生，并做好準備，配合處理。n（2） 指體溫度指體溫度 指體溫度的變

10、化是直接反映斷指體溫度的變化是直接反映斷指指再植術(shù)后血液循環(huán)好再植術(shù)后血液循環(huán)好壞的一個重要指標。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用皮膚測溫計進行接壞的一個重要指標。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用皮膚測溫計進行接觸測試并及時記錄。值得注意的是測皮溫時應(yīng)關(guān)閉烤觸測試并及時記錄。值得注意的是測皮溫時應(yīng)關(guān)閉烤燈，將傷側(cè)與健側(cè)放在相同條件中燈，將傷側(cè)與健側(cè)放在相同條件中12分鐘后再測量，分鐘后再測量，以免環(huán)境條件不同造成誤差。測溫時傷、健側(cè)都要測，以免環(huán)境條件不同造成誤差。測溫時傷、健側(cè)都要測，以做對照，并且每次測量的部位、時間和壓力都要相以做對照，并且每次測量的部位、時間和壓力都要相同，做到定位、定時、定壓，為了測量方便，第一次同，做到定

11、位、定時、定壓，為了測量方便，第一次測溫時就應(yīng)該在測量部位做好標記并定好測量時間和測溫時就應(yīng)該在測量部位做好標記并定好測量時間和壓力。正常情況下，再植指體的溫度應(yīng)在壓力。正常情況下，再植指體的溫度應(yīng)在3335，患，患指與健指皮溫相差在指與健指皮溫相差在3以內(nèi)，若患指皮溫較健指低以內(nèi)，若患指皮溫較健指低4或指溫不斷下降，常表示有血液循環(huán)危象存在，應(yīng)或指溫不斷下降，常表示有血液循環(huán)危象存在，應(yīng)仔細分析原因并及時報告醫(yī)生。仔細分析原因并及時報告醫(yī)生。n（3）、指腹張力）、指腹張力 指腹張力是一種既簡單又直接反映指體循環(huán)變化的檢指腹張力是一種既簡單又直接反映指體循環(huán)變化的檢測指標，它主要靠檢測者的主觀

12、感覺來判斷。一般情測指標，它主要靠檢測者的主觀感覺來判斷。一般情況下，再植指的指腹同健指況下，再植指的指腹同健指，或較健指高些，指腹張或較健指高些，指腹張力正常。如果再植指動脈供血障礙，指體不僅蒼白且力正常。如果再植指動脈供血障礙，指體不僅蒼白且癟塌、發(fā)涼；若指體呈暗紫色且指腹張力明顯增高、癟塌、發(fā)涼；若指體呈暗紫色且指腹張力明顯增高、變硬，無毛細血管充盈現(xiàn)象，證明指體靜脈回流障礙。變硬，無毛細血管充盈現(xiàn)象，證明指體靜脈回流障礙。一旦發(fā)現(xiàn)上述兩種情況，均應(yīng)立即報告醫(yī)生，緊急處一旦發(fā)現(xiàn)上述兩種情況，均應(yīng)立即報告醫(yī)生，緊急處理。理。n（4）、毛細血管充盈試驗）、毛細血管充盈試驗n 壓迫指腹或指甲使

13、之蒼白，解除壓迫后局部顏色在壓迫指腹或指甲使之蒼白，解除壓迫后局部顏色在1 1秒秒 鐘內(nèi)恢復紅潤，此稱為毛細血管回充盈試驗正常。當指鐘內(nèi)恢復紅潤，此稱為毛細血管回充盈試驗正常。當指 體靜脈回流受阻或發(fā)生靜脈危象時，毛細血管回充盈現(xiàn)體靜脈回流受阻或發(fā)生靜脈危象時，毛細血管回充盈現(xiàn) 象由迅速逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橄В阁w由紫紅變?yōu)榘底?。如果象由迅速逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橄В阁w由紫紅變?yōu)榘底?。如?指體動脈供血障礙，不僅指體蒼白且測不出毛細血管回指體動脈供血障礙，不僅指體蒼白且測不出毛細血管回 充盈現(xiàn)象。如果指體呈灰紫色，指溫低，測試毛細血管充盈現(xiàn)象。如果指體呈灰紫色，指溫低，測試毛細血管 回充盈現(xiàn)象時尚有一些反應(yīng)，

14、但充盈時間極為緩慢，此回充盈現(xiàn)象時尚有一些反應(yīng)，但充盈時間極為緩慢，此 仍提示動脈供血障礙，以上現(xiàn)象乃靜脈血液反流所致。仍提示動脈供血障礙，以上現(xiàn)象乃靜脈血液反流所致。3、術(shù)后護理、術(shù)后護理n 體位、藥物應(yīng)用、飲食、心理護理體位、藥物應(yīng)用、飲食、心理護理 （1） 體位體位 體位不當、下床活動過早是造成再植術(shù)后血管危象的體位不當、下床活動過早是造成再植術(shù)后血管危象的主要原因之一，因此，術(shù)后主要原因之一，因此，術(shù)后710d需絕對臥床休息，避需絕對臥床休息，避免因體位改變而刺激患指，發(fā)生血管痙攣，并需囑患免因體位改變而刺激患指，發(fā)生血管痙攣，并需囑患者抬高患指，使患者抬高患指，使患指指位置與心臟處于

15、一個水平位，以位置與心臟處于一個水平位，以確保有效的循環(huán)血量，減輕術(shù)后水腫。如過度抬高患確保有效的循環(huán)血量，減輕術(shù)后水腫。如過度抬高患指肢體會影響指體末端的血液供應(yīng)，引起指體缺血壞指肢體會影響指體末端的血液供應(yīng)，引起指體缺血壞死；放置位置過低會影響靜脈回流受阻，導致指體腫死；放置位置過低會影響靜脈回流受阻，導致指體腫脹壞死。脹壞死。60W烤燈持續(xù)照射斷指指體，燈距烤燈持續(xù)照射斷指指體，燈距3040cm,嚴防燙傷。禁止患側(cè)臥位，以免受壓，影響動脈供血嚴防燙傷。禁止患側(cè)臥位，以免受壓，影響動脈供血和靜脈回流，特別是術(shù)后和靜脈回流，特別是術(shù)后3d內(nèi)尤為重要，術(shù)后內(nèi)尤為重要，術(shù)后710d后，后，可下床

16、活動，但活動不宜劇烈。若是冬季，室內(nèi)外溫可下床活動，但活動不宜劇烈。若是冬季，室內(nèi)外溫差大，外出活動時要做好保暖防護工作，防止傷手受差大，外出活動時要做好保暖防護工作，防止傷手受寒冷刺激發(fā)生血管痙攣，影響再植指體成活。寒冷刺激發(fā)生血管痙攣，影響再植指體成活。 （2） 藥物應(yīng)用藥物應(yīng)用 根據(jù)術(shù)前創(chuàng)口污染情況及細菌培養(yǎng)藥敏實驗結(jié)果應(yīng)用根據(jù)術(shù)前創(chuàng)口污染情況及細菌培養(yǎng)藥敏實驗結(jié)果應(yīng)用抗生素，肌注罌粟堿，靜滴低分子右旋糖酐，口服阿抗生素，肌注罌粟堿，靜滴低分子右旋糖酐，口服阿司匹林等抗凝、解痙藥物。長時間應(yīng)用抗凝及擴血管司匹林等抗凝、解痙藥物。長時間應(yīng)用抗凝及擴血管藥物會使患者出現(xiàn)出血傾向，因此在抗凝和

17、擴血管藥藥物會使患者出現(xiàn)出血傾向，因此在抗凝和擴血管藥物的應(yīng)用過程中護理人員應(yīng)密切觀察患者傷口有無出物的應(yīng)用過程中護理人員應(yīng)密切觀察患者傷口有無出血、滲血，有無牙齦出血、鼻出血、消化道出血、血血、滲血，有無牙齦出血、鼻出血、消化道出血、血尿，全身有無出血點等，一旦發(fā)現(xiàn)，立即報告醫(yī)生，尿，全身有無出血點等，一旦發(fā)現(xiàn)，立即報告醫(yī)生，及時處理。術(shù)后為防止疼痛引起血管痙攣，可預防性及時處理。術(shù)后為防止疼痛引起血管痙攣，可預防性使用止痛藥，但禁用血管收縮劑。使用止痛藥，但禁用血管收縮劑。 n（3）飲食）飲食 鼓勵患者進食高能量、高蛋白、高維生素飲食，少量鼓勵患者進食高能量、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐

18、多飲水，多進粗纖維食物，防止便秘的發(fā)生。禁多餐多飲水，多進粗纖維食物，防止便秘的發(fā)生。禁止飲酒、吸煙，忌食辛、辣等刺激性食物，以防血管止飲酒、吸煙，忌食辛、辣等刺激性食物，以防血管痙攣的發(fā)生。痙攣的發(fā)生。 （4） 心理護理心理護理 n患者對手指離斷后無論在肉體上還是精神上都是一個患者對手指離斷后無論在肉體上還是精神上都是一個巨大的打擊，常常擔心手術(shù)是否成功，再植手的成活巨大的打擊，常常擔心手術(shù)是否成功，再植手的成活率、功能及外觀，考慮今后的生活工作是否會受到影率、功能及外觀，考慮今后的生活工作是否會受到影響而情緒低落，影響療效。因此，護士應(yīng)積極主動與響而情緒低落，影響療效。因此，護士應(yīng)積極主動與患者進行交流，通過關(guān)心患者的生活入手，介紹手術(shù)患者進行交流，通過關(guān)心患者的生活入手，介紹手術(shù)方式