斷肢再植手術(shù)護(hù)理

1、羅莊中心醫(yī)院外四科羅莊中心醫(yī)院外四科 張秀張秀 2013年年7月月16日日n隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，目前我國(guó)斷指再植隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，目前我國(guó)斷指再植無(wú)論是數(shù)量還是存活率均已達(dá)到國(guó)際領(lǐng)先水平。無(wú)論是數(shù)量還是存活率均已達(dá)到國(guó)際領(lǐng)先水平。斷指再植術(shù)是將完全或不完全斷離的指體，在斷指再植術(shù)是將完全或不完全斷離的指體，在光學(xué)顯微鏡的助視下，將離斷的血管重新吻合，光學(xué)顯微鏡的助視下，將離斷的血管重新吻合，徹底清創(chuàng)，進(jìn)行骨、神經(jīng)、肌腱及皮膚的整復(fù)徹底清創(chuàng)，進(jìn)行骨、神經(jīng)、肌腱及皮膚的整復(fù)術(shù)，術(shù)后進(jìn)行各方面的綜合治療，以恢復(fù)其一術(shù)，術(shù)后進(jìn)行各方面的綜合治療，以恢復(fù)其一定功能的精細(xì)手術(shù)。定功能的精細(xì)手術(shù)。

2、斷指再植的成活不等于再斷指再植的成活不等于再植的成功，使再植成活的手指最大限度地恢復(fù)植的成功，使再植成活的手指最大限度地恢復(fù)原有的各項(xiàng)功能，才是再植的最終目的，因此，原有的各項(xiàng)功能，才是再植的最終目的，因此，細(xì)心的觀察和護(hù)理是再植成功的重要環(huán)節(jié)之一。細(xì)心的觀察和護(hù)理是再植成功的重要環(huán)節(jié)之一。通過(guò)回顧分析斷指再植術(shù)術(shù)后患者的護(hù)理情況，通過(guò)回顧分析斷指再植術(shù)術(shù)后患者的護(hù)理情況，現(xiàn)總結(jié)如下：現(xiàn)總結(jié)如下： 分類(lèi)分類(lèi)根據(jù)肢體離斷程度分：根據(jù)肢體離斷程度分：n完全性離斷傷完全性離斷傷 遠(yuǎn)側(cè)完全離體，無(wú)任何組織相連，或極少量組織相連，遠(yuǎn)側(cè)完全離體，無(wú)任何組織相連，或極少量組織相連，清創(chuàng)時(shí)須切除者清創(chuàng)時(shí)須切除

3、者n不完全離斷傷不完全離斷傷 肢體骨折或脫位，軟組織斷離超過(guò)總量的肢體骨折或脫位，軟組織斷離超過(guò)總量的2/32/3，主要血，主要血管斷裂，不吻接血管將壞死者（斷指周徑小于管斷裂，不吻接血管將壞死者（斷指周徑小于1/81/8）（斷肢周徑小于（斷肢周徑小于1/4 1/4 ）根據(jù)肢體離斷損傷性質(zhì)分：根據(jù)肢體離斷損傷性質(zhì)分：整齊離斷傷整齊離斷傷 不整齊離斷傷不整齊離斷傷按致傷的原因分：按致傷的原因分：切割傷，撕脫傷，壓砸傷等切割傷，撕脫傷，壓砸傷等 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)n首先應(yīng)注意傷員休克情況，有無(wú)其他部位的合并傷首先應(yīng)注意傷員休克情況，有無(wú)其他部位的合并傷n斷肢仍在機(jī)器中，切忌強(qiáng)行將肢體拉出或?qū)C(jī)器倒轉(zhuǎn)

4、，斷肢仍在機(jī)器中，切忌強(qiáng)行將肢體拉出或?qū)C(jī)器倒轉(zhuǎn)，以免增加損傷，而應(yīng)立即停止機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)，拆開(kāi)機(jī)器取以免增加損傷，而應(yīng)立即停止機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)，拆開(kāi)機(jī)器取出斷肢出斷肢 n如有搏動(dòng)性動(dòng)脈出血，可加壓包扎，也可將該血管單如有搏動(dòng)性動(dòng)脈出血，可加壓包扎，也可將該血管單獨(dú)結(jié)扎，切忌盲目使用止血鉗或止血帶獨(dú)結(jié)扎，切忌盲目使用止血鉗或止血帶n斷指如被動(dòng)物吞吃。遇此種情況，可立即將動(dòng)物處死，斷指如被動(dòng)物吞吃。遇此種情況，可立即將動(dòng)物處死，從胃中取出斷指，仍有再植成活的可能。若稍有拖延，從胃中取出斷指，仍有再植成活的可能。若稍有拖延，斷指則被動(dòng)物胃液消化變性，難以成活。斷指則被動(dòng)物胃液消化變性，難以成活。 n不完全離斷者

5、夾板固定不完全離斷者夾板固定 院前斷指（肢）的保存院前斷指（肢）的保存n用無(wú)菌敷料或清潔敷料包扎用無(wú)菌敷料或清潔敷料包扎 干燥冷藏干燥冷藏方法保存方法保存 切忌：直接與冰塊接觸（以免凍傷）切忌：直接與冰塊接觸（以免凍傷） 任何液體浸泡任何液體浸泡n手術(shù)距外傷時(shí)間，以缺血手術(shù)距外傷時(shí)間，以缺血6-86-8小時(shí)為限小時(shí)為限n早期有效的對(duì)斷指進(jìn)行處理，盡早手術(shù)，可提高再植早期有效的對(duì)斷指進(jìn)行處理，盡早手術(shù)，可提高再植成活率成活率 院內(nèi)斷指（肢）的保存院內(nèi)斷指（肢）的保存n如果如果斷指斷指污染嚴(yán)重，應(yīng)先用肥皂水或生理鹽水沖洗，污染嚴(yán)重，應(yīng)先用肥皂水或生理鹽水沖洗，再冷藏保存再冷藏保存n病人到達(dá)醫(yī)院后如

6、果有休克癥狀或同時(shí)存在危及生命病人到達(dá)醫(yī)院后如果有休克癥狀或同時(shí)存在危及生命的并發(fā)癥，而不能立即進(jìn)行再植手術(shù)時(shí)，應(yīng)將斷離的的并發(fā)癥，而不能立即進(jìn)行再植手術(shù)時(shí)，應(yīng)將斷離的肢體先送至手術(shù)室，經(jīng)過(guò)刷洗和皮膚滅菌，用肝素生肢體先送至手術(shù)室，經(jīng)過(guò)刷洗和皮膚滅菌，用肝素生理鹽水灌注沖洗，然后用無(wú)菌巾將斷肢（指）包好，理鹽水灌注沖洗，然后用無(wú)菌巾將斷肢（指）包好，置入置入2-4攝氏度的冰箱內(nèi)，待全身情況許可時(shí)，施行再攝氏度的冰箱內(nèi)，待全身情況許可時(shí)，施行再植手術(shù)植手術(shù) 術(shù)后觀察及護(hù)理術(shù)后觀察及護(hù)理n1、病室要求、病室要求 保持恒定的室溫和再植局部的溫度是促進(jìn)斷指再保持恒定的室溫和再植局部的溫度是促進(jìn)斷指再植

7、術(shù)后的血液循環(huán)、預(yù)防小血管痙攣的有效措施，對(duì)植術(shù)后的血液循環(huán)、預(yù)防小血管痙攣的有效措施，對(duì)確保斷指再植術(shù)后指體的成活有至關(guān)重要的作用。因確保斷指再植術(shù)后指體的成活有至關(guān)重要的作用。因此，術(shù)后將患者安置在安靜、清潔、空氣新鮮的病房此，術(shù)后將患者安置在安靜、清潔、空氣新鮮的病房休息，室溫控制在休息，室溫控制在2025，濕度保持在，濕度保持在50%60%，每日紫外線消毒每日紫外線消毒12次，每次次，每次30分鐘。禁止吸煙，因煙分鐘。禁止吸煙，因煙霧中的尼古丁可使血管痙攣，使再植成功的手指發(fā)生霧中的尼古丁可使血管痙攣，使再植成功的手指發(fā)生壞死。壞死。n 2 、術(shù)后觀察、術(shù)后觀察 術(shù)后觀察是斷指再植成活

8、的重要環(huán)節(jié)。常用的觀術(shù)后觀察是斷指再植成活的重要環(huán)節(jié)。常用的觀察指標(biāo)：察指標(biāo)：膚色、溫度、指腹張力、毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)?zāi)w色、溫度、指腹張力、毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)。n（1） 指體色澤指體色澤 完全性離斷的指體再植術(shù)后，指體的色澤比正常指紅完全性離斷的指體再植術(shù)后，指體的色澤比正常指紅潤(rùn)，不完全離斷的指體再植術(shù)后，再植指體的色澤應(yīng)潤(rùn)，不完全離斷的指體再植術(shù)后，再植指體的色澤應(yīng)紅潤(rùn)或與健側(cè)手指顏色一致。如果患側(cè)指體在保暖、紅潤(rùn)或與健側(cè)手指顏色一致。如果患側(cè)指體在保暖、未受壓及鎮(zhèn)痛的情況下指體仍由紅潤(rùn)變成蒼白，說(shuō)明未受壓及鎮(zhèn)痛的情況下指體仍由紅潤(rùn)變成蒼白，說(shuō)明斷指處于缺血狀態(tài)，提示有動(dòng)脈痙攣或栓塞。首先應(yīng)斷

9、指處于缺血狀態(tài)，提示有動(dòng)脈痙攣或栓塞。首先應(yīng)懷疑血管痙攣，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給擴(kuò)血管解痙懷疑血管痙攣，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給擴(kuò)血管解痙藥物后繼續(xù)觀察，若藥物后繼續(xù)觀察，若3040分鐘后仍未改善，則提示動(dòng)分鐘后仍未改善，則提示動(dòng)脈栓塞可能。如果指體由紅潤(rùn)變?yōu)榘底仙抑父箯埩γ}栓塞可能。如果指體由紅潤(rùn)變?yōu)榘底仙抑父箯埩Ω?，則說(shuō)明靜脈回流發(fā)生障礙。術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密高，則說(shuō)明靜脈回流發(fā)生障礙。術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察，爭(zhēng)取早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)痙攣或栓塞跡象，及時(shí)報(bào)告觀察，爭(zhēng)取早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)痙攣或栓塞跡象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并做好準(zhǔn)備，配合處理。醫(yī)生，并做好準(zhǔn)備，配合處理。n（2） 指體溫度指體溫度 指體溫度的變

10、化是直接反映斷指體溫度的變化是直接反映斷指指再植術(shù)后血液循環(huán)好再植術(shù)后血液循環(huán)好壞的一個(gè)重要指標(biāo)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用皮膚測(cè)溫計(jì)進(jìn)行接壞的一個(gè)重要指標(biāo)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用皮膚測(cè)溫計(jì)進(jìn)行接觸測(cè)試并及時(shí)記錄。值得注意的是測(cè)皮溫時(shí)應(yīng)關(guān)閉烤觸測(cè)試并及時(shí)記錄。值得注意的是測(cè)皮溫時(shí)應(yīng)關(guān)閉烤燈，將傷側(cè)與健側(cè)放在相同條件中燈，將傷側(cè)與健側(cè)放在相同條件中12分鐘后再測(cè)量，分鐘后再測(cè)量，以免環(huán)境條件不同造成誤差。測(cè)溫時(shí)傷、健側(cè)都要測(cè)，以免環(huán)境條件不同造成誤差。測(cè)溫時(shí)傷、健側(cè)都要測(cè)，以做對(duì)照，并且每次測(cè)量的部位、時(shí)間和壓力都要相以做對(duì)照，并且每次測(cè)量的部位、時(shí)間和壓力都要相同，做到定位、定時(shí)、定壓，為了測(cè)量方便，第一次同，做到定

11、位、定時(shí)、定壓，為了測(cè)量方便，第一次測(cè)溫時(shí)就應(yīng)該在測(cè)量部位做好標(biāo)記并定好測(cè)量時(shí)間和測(cè)溫時(shí)就應(yīng)該在測(cè)量部位做好標(biāo)記并定好測(cè)量時(shí)間和壓力。正常情況下，再植指體的溫度應(yīng)在壓力。正常情況下，再植指體的溫度應(yīng)在3335，患，患指與健指皮溫相差在指與健指皮溫相差在3以內(nèi)，若患指皮溫較健指低以內(nèi)，若患指皮溫較健指低4或指溫不斷下降，常表示有血液循環(huán)危象存在，應(yīng)或指溫不斷下降，常表示有血液循環(huán)危象存在，應(yīng)仔細(xì)分析原因并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。仔細(xì)分析原因并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。n（3）、指腹張力）、指腹張力 指腹張力是一種既簡(jiǎn)單又直接反映指體循環(huán)變化的檢指腹張力是一種既簡(jiǎn)單又直接反映指體循環(huán)變化的檢測(cè)指標(biāo)，它主要靠檢測(cè)者的主觀

12、感覺(jué)來(lái)判斷。一般情測(cè)指標(biāo)，它主要靠檢測(cè)者的主觀感覺(jué)來(lái)判斷。一般情況下，再植指的指腹同健指況下，再植指的指腹同健指，或較健指高些，指腹張或較健指高些，指腹張力正常。如果再植指動(dòng)脈供血障礙，指體不僅蒼白且力正常。如果再植指動(dòng)脈供血障礙，指體不僅蒼白且癟塌、發(fā)涼；若指體呈暗紫色且指腹張力明顯增高、癟塌、發(fā)涼；若指體呈暗紫色且指腹張力明顯增高、變硬，無(wú)毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象，證明指體靜脈回流障礙。變硬，無(wú)毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象，證明指體靜脈回流障礙。一旦發(fā)現(xiàn)上述兩種情況，均應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，緊急處一旦發(fā)現(xiàn)上述兩種情況，均應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，緊急處理。理。n（4）、毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)）、毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)n 壓迫指腹或指甲使

13、之蒼白，解除壓迫后局部顏色在壓迫指腹或指甲使之蒼白，解除壓迫后局部顏色在1 1秒秒 鐘內(nèi)恢復(fù)紅潤(rùn)，此稱為毛細(xì)血管回充盈試驗(yàn)正常。當(dāng)指鐘內(nèi)恢復(fù)紅潤(rùn)，此稱為毛細(xì)血管回充盈試驗(yàn)正常。當(dāng)指 體靜脈回流受阻或發(fā)生靜脈危象時(shí)，毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)體靜脈回流受阻或發(fā)生靜脈危象時(shí)，毛細(xì)血管回充盈現(xiàn) 象由迅速逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橄?，指體由紫紅變?yōu)榘底?。如果象由迅速逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橄?，指體由紫紅變?yōu)榘底稀Ｈ绻?指體動(dòng)脈供血障礙，不僅指體蒼白且測(cè)不出毛細(xì)血管回指體動(dòng)脈供血障礙，不僅指體蒼白且測(cè)不出毛細(xì)血管回 充盈現(xiàn)象。如果指體呈灰紫色，指溫低，測(cè)試毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象。如果指體呈灰紫色，指溫低，測(cè)試毛細(xì)血管 回充盈現(xiàn)象時(shí)尚有一些反應(yīng)，

14、但充盈時(shí)間極為緩慢，此回充盈現(xiàn)象時(shí)尚有一些反應(yīng)，但充盈時(shí)間極為緩慢，此 仍提示動(dòng)脈供血障礙，以上現(xiàn)象乃靜脈血液反流所致。仍提示動(dòng)脈供血障礙，以上現(xiàn)象乃靜脈血液反流所致。3、術(shù)后護(hù)理、術(shù)后護(hù)理n 體位、藥物應(yīng)用、飲食、心理護(hù)理體位、藥物應(yīng)用、飲食、心理護(hù)理 （1） 體位體位 體位不當(dāng)、下床活動(dòng)過(guò)早是造成再植術(shù)后血管危象的體位不當(dāng)、下床活動(dòng)過(guò)早是造成再植術(shù)后血管危象的主要原因之一，因此，術(shù)后主要原因之一，因此，術(shù)后710d需絕對(duì)臥床休息，避需絕對(duì)臥床休息，避免因體位改變而刺激患指，發(fā)生血管痙攣，并需囑患免因體位改變而刺激患指，發(fā)生血管痙攣，并需囑患者抬高患指，使患者抬高患指，使患指指位置與心臟處于

15、一個(gè)水平位，以位置與心臟處于一個(gè)水平位，以確保有效的循環(huán)血量，減輕術(shù)后水腫。如過(guò)度抬高患確保有效的循環(huán)血量，減輕術(shù)后水腫。如過(guò)度抬高患指肢體會(huì)影響指體末端的血液供應(yīng)，引起指體缺血壞指肢體會(huì)影響指體末端的血液供應(yīng)，引起指體缺血壞死；放置位置過(guò)低會(huì)影響靜脈回流受阻，導(dǎo)致指體腫死；放置位置過(guò)低會(huì)影響靜脈回流受阻，導(dǎo)致指體腫脹壞死。脹壞死。60W烤燈持續(xù)照射斷指指體，燈距烤燈持續(xù)照射斷指指體，燈距3040cm,嚴(yán)防燙傷。禁止患側(cè)臥位，以免受壓，影響動(dòng)脈供血嚴(yán)防燙傷。禁止患側(cè)臥位，以免受壓，影響動(dòng)脈供血和靜脈回流，特別是術(shù)后和靜脈回流，特別是術(shù)后3d內(nèi)尤為重要，術(shù)后內(nèi)尤為重要，術(shù)后710d后，后，可下床

16、活動(dòng)，但活動(dòng)不宜劇烈。若是冬季，室內(nèi)外溫可下床活動(dòng)，但活動(dòng)不宜劇烈。若是冬季，室內(nèi)外溫差大，外出活動(dòng)時(shí)要做好保暖防護(hù)工作，防止傷手受差大，外出活動(dòng)時(shí)要做好保暖防護(hù)工作，防止傷手受寒冷刺激發(fā)生血管痙攣，影響再植指體成活。寒冷刺激發(fā)生血管痙攣，影響再植指體成活。 （2） 藥物應(yīng)用藥物應(yīng)用 根據(jù)術(shù)前創(chuàng)口污染情況及細(xì)菌培養(yǎng)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用根據(jù)術(shù)前創(chuàng)口污染情況及細(xì)菌培養(yǎng)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用抗生素，肌注罌粟堿，靜滴低分子右旋糖酐，口服阿抗生素，肌注罌粟堿，靜滴低分子右旋糖酐，口服阿司匹林等抗凝、解痙藥物。長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗凝及擴(kuò)血管司匹林等抗凝、解痙藥物。長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗凝及擴(kuò)血管藥物會(huì)使患者出現(xiàn)出血傾向，因此在抗凝和

17、擴(kuò)血管藥藥物會(huì)使患者出現(xiàn)出血傾向，因此在抗凝和擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用過(guò)程中護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者傷口有無(wú)出物的應(yīng)用過(guò)程中護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者傷口有無(wú)出血、滲血，有無(wú)牙齦出血、鼻出血、消化道出血、血血、滲血，有無(wú)牙齦出血、鼻出血、消化道出血、血尿，全身有無(wú)出血點(diǎn)等，一旦發(fā)現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生，尿，全身有無(wú)出血點(diǎn)等，一旦發(fā)現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。術(shù)后為防止疼痛引起血管痙攣，可預(yù)防性及時(shí)處理。術(shù)后為防止疼痛引起血管痙攣，可預(yù)防性使用止痛藥，但禁用血管收縮劑。使用止痛藥，但禁用血管收縮劑。 n（3）飲食）飲食 鼓勵(lì)患者進(jìn)食高能量、高蛋白、高維生素飲食，少量鼓勵(lì)患者進(jìn)食高能量、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐

18、多飲水，多進(jìn)粗纖維食物，防止便秘的發(fā)生。禁多餐多飲水，多進(jìn)粗纖維食物，防止便秘的發(fā)生。禁止飲酒、吸煙，忌食辛、辣等刺激性食物，以防血管止飲酒、吸煙，忌食辛、辣等刺激性食物，以防血管痙攣的發(fā)生。痙攣的發(fā)生。 （4） 心理護(hù)理心理護(hù)理 n患者對(duì)手指離斷后無(wú)論在肉體上還是精神上都是一個(gè)患者對(duì)手指離斷后無(wú)論在肉體上還是精神上都是一個(gè)巨大的打擊，常常擔(dān)心手術(shù)是否成功，再植手的成活巨大的打擊，常常擔(dān)心手術(shù)是否成功，再植手的成活率、功能及外觀，考慮今后的生活工作是否會(huì)受到影率、功能及外觀，考慮今后的生活工作是否會(huì)受到影響而情緒低落，影響療效。因此，護(hù)士應(yīng)積極主動(dòng)與響而情緒低落，影響療效。因此，護(hù)士應(yīng)積極主動(dòng)與患者進(jìn)行交流，通過(guò)關(guān)心患者的生活入手，介紹手術(shù)患者進(jìn)行交流，通過(guò)關(guān)心患者的生活入手，介紹手術(shù)方式