臨床醫(yī)學(xué)老年缺血性腸病課件

1、2000200720202050我國(guó)老齡人口數(shù)目我國(guó)老齡人口數(shù)目2000200720202050我國(guó)老齡人口百分比我國(guó)老齡人口百分比我國(guó)人口老齡化情況我國(guó)人口老齡化情況老年人生理特點(diǎn)？老年人生理特點(diǎn)？細(xì)胞代謝細(xì)胞代謝減慢減慢臟器功能臟器功能減退減退血管功能血管功能減退減退中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院王曉艷王曉艷 副教授副教授老年缺血性腸病老年缺血性腸病Geriatric Ischemic Enteropathy2021-12-21臨床醫(yī)學(xué)老年缺血性腸病4內(nèi)容提綱內(nèi)容提綱 OutlineOutline l定義定義 DefinitionDefinitionl應(yīng)用解剖應(yīng)用解剖 Practic

2、al anatomyPractical anatomyl病因病因 EtiologyEtiologyl病理病理 PathologyPathologyl發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理 PathogenesisPathogenesisl臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Clinical features Clinical features l診斷診斷 DiagnosisDiagnosisl治療治療 TreatmentTreatmentl預(yù)后預(yù)后 PrognosisPrognosisl病例分析病例分析 Case reviewCase review2021-12-21臨床醫(yī)學(xué)老年缺血性腸病5定義定義 DefinitionDefini

3、tion 缺血性腸病是指供應(yīng)小腸和大腸的一組動(dòng)脈因供血不足或血液淤積而引起所支配的腸段缺血的一組疾病。多見于50歲以上的患者，是老年人特有疾病之一（0.01%-0.1%)2021-12-21臨床醫(yī)學(xué)老年缺血性腸病6應(yīng)用解剖應(yīng)用解剖 AnatomyAnatomy 腸管的血供：腸的各種活動(dòng)有賴腹主動(dòng)脈三大分支 : 腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈 腹腔干腸系膜上動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈2021-12-21臨床醫(yī)學(xué)老年缺血性腸病7應(yīng)用解剖應(yīng)用解剖 AnatomyAnatomy腸系膜上動(dòng)脈分布范圍腸系膜上動(dòng)脈分布范圍腸系膜下動(dòng)脈分布范圍腸系膜下動(dòng)脈分布范圍2021-12-21臨床醫(yī)學(xué)老年缺血性腸病8病因病因

4、 EtiologyEtiology 若在腹腔主要大動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬若在腹腔主要大動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，如有下述因素之一者，化的基礎(chǔ)上，如有下述因素之一者，易發(fā)生缺血：易發(fā)生缺血：1 1、動(dòng)脈或靜脈栓塞或血栓形成、動(dòng)脈或靜脈栓塞或血栓形成2 2、血液灌注不足：休克、心衰等、血液灌注不足：休克、心衰等3 3、結(jié)腸內(nèi)壓或腹腔內(nèi)壓增高（、結(jié)腸內(nèi)壓或腹腔內(nèi)壓增高（1.3kPa)1.3kPa)4 4、糖尿病、膠原病、周圍血管病等累、糖尿病、膠原病、周圍血管病等累及血管的全身病變可為其基礎(chǔ)疾病及血管的全身病變可為其基礎(chǔ)疾病5 5、高凝狀態(tài)：真紅、高凝狀態(tài)：真紅、PtsPts增高、藥物等增高、藥物等

5、老年性血管退行性變，老年性血管退行性變，發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化是出發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化是出現(xiàn)供血不足的基礎(chǔ)！現(xiàn)供血不足的基礎(chǔ)！腸梗阻腸梗阻2021-12-21臨床醫(yī)學(xué)老年缺血性腸病9病病 理理( Pathology) 可累及小腸或大腸，可長(zhǎng)可短，可單發(fā)可多發(fā)可累及小腸或大腸，可長(zhǎng)可短，可單發(fā)可多發(fā) ( (階段性）階段性） 好發(fā)于腸系膜上動(dòng)脈或靜脈的主干或其分支好發(fā)于腸系膜上動(dòng)脈或靜脈的主干或其分支 可輕：僅有功能改變；可重：壞死、出血、穿孔可輕：僅有功能改變；可重：壞死、出血、穿孔2021-12-21臨床醫(yī)學(xué)老年缺血性腸病10病病 理理 Pathology Pathology 急性期急性期l缺血性缺血性

6、 腸壁水腫、出血及壞死等循環(huán)障礙性變化腸壁水腫、出血及壞死等循環(huán)障礙性變化 靜脈擴(kuò)張、黏膜下層血性滲出靜脈擴(kuò)張、黏膜下層血性滲出亞急性期及慢性期亞急性期及慢性期 可見增生性病變，有間質(zhì)肉芽組織及纖維性增生，形成?？梢娫錾圆∽?，有間質(zhì)肉芽組織及纖維性增生，形成瘢痕或腫瘤樣團(tuán)塊，引起腸壁增厚，腸腔狹窄及變形痕或腫瘤樣團(tuán)塊，引起腸壁增厚，腸腔狹窄及變形2021-12-21臨床醫(yī)學(xué)老年缺血性腸病11發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 PathogenesisPathogenesisl腸缺血 粘膜下層及腸壁內(nèi)出血、水腫 粘膜層壞死、脫落，腸壁形成淺表潰瘍 腸管狹窄，腸梗阻 慢性潰瘍 腸管壞死，壞疽 腸穿孔 若此階段得到

7、若此階段得到及時(shí)治療，病及時(shí)治療，病變可逆轉(zhuǎn)！變可逆轉(zhuǎn)！2021-12-21臨床醫(yī)學(xué)老年缺血性腸病12臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) ManifestationManifestation分型分型l缺血性結(jié)腸炎缺血性結(jié)腸炎：發(fā)生率最高，好發(fā)于乙狀結(jié)腸、降：發(fā)生率最高，好發(fā)于乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸和脾區(qū)結(jié)腸。結(jié)腸和脾區(qū)結(jié)腸。 一過型（急性型）一過型（急性型） 又可分為又可分為 狹窄型（慢性型）狹窄型（慢性型） 壞疽型：此型少見壞疽型：此型少見l急性腸系膜缺血急性腸系膜缺血l慢性腸系膜缺血（腸絞痛）慢性腸系膜缺血（腸絞痛）非壞疽型非壞疽型2021-12-21臨床醫(yī)學(xué)老年缺血性腸病13 缺血性結(jié)腸炎 一過型一過型 臨床表

8、現(xiàn)缺乏特異性，多見于高齡老人飽臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多見于高齡老人飽餐后，發(fā)生左側(cè)腹痛，水樣瀉、血便。多于治餐后，發(fā)生左側(cè)腹痛，水樣瀉、血便。多于治療后數(shù)日至十余日恢復(fù)，不易復(fù)發(fā)，無后遺癥。療后數(shù)日至十余日恢復(fù)，不易復(fù)發(fā)，無后遺癥。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) ManifestationManifestation2021-12-21臨床醫(yī)學(xué)老年缺血性腸病14缺血性結(jié)腸炎 狹窄型狹窄型 腸粘膜壞死、潰瘍逐步修復(fù)、愈合，輕者腸粘膜壞死、潰瘍逐步修復(fù)、愈合，輕者無后遺癥狀，重者可因纖維組織增生，腸壁僵無后遺癥狀，重者可因纖維組織增生，腸壁僵硬，遺留部分性腸梗阻，成為不可逆病變。臨硬，遺留部分性腸梗阻，成為不可逆病

9、變。臨床上反復(fù)出現(xiàn)腹部絞痛、便秘或腹瀉、便血、床上反復(fù)出現(xiàn)腹部絞痛、便秘或腹瀉、便血、腹脹等癥狀。腹脹等癥狀。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) ManifestationManifestation2021-12-21臨床醫(yī)學(xué)老年缺血性腸病15缺血性結(jié)腸炎 壞疽型壞疽型 少見。多為供血腸段的主動(dòng)脈干及其分支急少見。多為供血腸段的主動(dòng)脈干及其分支急性阻塞或血供障礙出現(xiàn)大面積腸壁全層壞死，性阻塞或血供障礙出現(xiàn)大面積腸壁全層壞死，可發(fā)生出血、穿孔、腹膜炎。臨床上起病急驟，可發(fā)生出血、穿孔、腹膜炎。臨床上起病急驟，臍周、左下腹劇烈疼痛，可有腹瀉及便血，發(fā)臍周、左下腹劇烈疼痛，可有腹瀉及便血，發(fā)熱，白細(xì)胞增高，出現(xiàn)腹膜

10、刺激征或腸麻痹，熱，白細(xì)胞增高，出現(xiàn)腹膜刺激征或腸麻痹，甚至發(fā)生休克，死亡率高。甚至發(fā)生休克，死亡率高。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) ManifestationManifestation2021-12-21臨床醫(yī)學(xué)老年缺血性腸病16急性腸系膜缺血 多見于腸系膜上動(dòng)脈栓塞。早期特征為突多見于腸系膜上動(dòng)脈栓塞。早期特征為突發(fā)的腹部劇烈疼痛，接著排出粘液血便。一般發(fā)的腹部劇烈疼痛，接著排出粘液血便。一般發(fā)作后發(fā)作后6-126-12小時(shí)后發(fā)生腹膜炎，可出現(xiàn)休克。小時(shí)后發(fā)生腹膜炎，可出現(xiàn)休克。若處理不及時(shí)，多在若處理不及時(shí)，多在4848小時(shí)內(nèi)死亡。小時(shí)內(nèi)死亡。 部分為非閉塞性：心衰、休克、心梗等。部分為非閉塞性：心

11、衰、休克、心梗等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) ManifestationManifestation2021-12-21臨床醫(yī)學(xué)老年缺血性腸病17小腸壁缺血增厚小腸壁缺血增厚腸系膜上動(dòng)脈血栓形成腸系膜上動(dòng)脈血栓形成2021-12-21臨床醫(yī)學(xué)老年缺血性腸病18慢性腸系膜缺血(腸絞痛） 為腸管運(yùn)動(dòng)功能增強(qiáng)時(shí)所誘發(fā)的腸管供血為腸管運(yùn)動(dòng)功能增強(qiáng)時(shí)所誘發(fā)的腸管供血不足。臨床特點(diǎn)為進(jìn)食后出現(xiàn)上中腹疼痛。一不足。臨床特點(diǎn)為進(jìn)食后出現(xiàn)上中腹疼痛。一般餐后般餐后10-1510-15分鐘開始，逐漸加重，分鐘開始，逐漸加重，1-31-3小時(shí)后小時(shí)后緩解?？煞派渲料赂够虮巢浚P位可緩解?；季徑??？煞派渲料赂够虮巢?，臥位可緩解。

12、患者因餐后痛而表現(xiàn)為畏食、消瘦、腹脹、腹瀉者因餐后痛而表現(xiàn)為畏食、消瘦、腹脹、腹瀉等癥狀。等癥狀。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) ManifestationManifestation2021-12-21臨床醫(yī)學(xué)老年缺血性腸病19診斷診斷 DiagnosisDiagnosis 診斷的關(guān)鍵是要提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，對(duì)老年患者保持高度的警惕性診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：（一）各型的臨床表現(xiàn)（早期癥狀與體征不符）（一）各型的臨床表現(xiàn)（早期癥狀與體征不符） 1 1、缺血性結(jié)腸炎：老年患者飽餐后出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便、缺血性結(jié)腸炎：老年患者飽餐后出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便 血三大癥狀。內(nèi)鏡下病損變化較快則支持診斷。血三大癥狀。內(nèi)鏡下病損變化較

13、快則支持診斷。 2 2、急性腸系膜缺血：患有房顫、心梗、心內(nèi)膜炎的老、急性腸系膜缺血：患有房顫、心梗、心內(nèi)膜炎的老 年患者出現(xiàn)劇烈腹痛而腹部體征缺如，年患者出現(xiàn)劇烈腹痛而腹部體征缺如， 6-126-12小時(shí)小時(shí) 發(fā)生腹膜炎，應(yīng)懷疑本病，可行血管彩超、血管造影或發(fā)生腹膜炎，應(yīng)懷疑本病，可行血管彩超、血管造影或 血管血管CTCT成像檢查。成像檢查。 3 3、慢性腸系膜缺血：老年人反復(fù)出現(xiàn)餐后腹痛者，、慢性腸系膜缺血：老年人反復(fù)出現(xiàn)餐后腹痛者， 應(yīng)想到本病可能應(yīng)想到本病可能, ,血管造影有助于診斷。血管造影有助于診斷。2021-12-21臨床醫(yī)學(xué)老年缺血性腸病20診斷診斷 DiagnosisDiag

14、nosis 診斷依據(jù)診斷依據(jù)（二）影像學(xué)檢查（二）影像學(xué)檢查1 1、多普勒超聲檢查：多普勒超聲檢查：特異性高，觀察受累腸特異性高，觀察受累腸管腸壁的厚度、層次及血流量，判斷血管管腸壁的厚度、層次及血流量，判斷血管內(nèi)血栓形成有一定的價(jià)值內(nèi)血栓形成有一定的價(jià)值2 2、CTCT和磁共振血管成像（和磁共振血管成像（MRIMRI）：）：對(duì)可顯示對(duì)可顯示血管腔內(nèi)栓子血管腔內(nèi)栓子3 3、腸系膜血管造影：腸系膜血管造影：是主要診斷手段是主要診斷手段4 4、腸鏡檢查腸鏡檢查2021-12-21臨床醫(yī)學(xué)老年缺血性腸病21小腸壁缺血增厚小腸壁缺血增厚腸系膜上動(dòng)脈血栓形成腸系膜上動(dòng)脈血栓形成CT成像成像2021-12

15、-21臨床醫(yī)學(xué)老年缺血性腸病22腸系膜血管造影腸系膜血管造影2021-12-21臨床醫(yī)學(xué)老年缺血性腸病23腸鏡檢查：腸鏡檢查：病變腸段粘膜病變腸段粘膜充血、水腫、出充血、水腫、出血，可見大小不等的淺潰瘍血，可見大小不等的淺潰瘍；幾天后復(fù)查，幾天后復(fù)查，病變快速變化病變快速變化、階段分布明顯階段分布明顯為該病的內(nèi)鏡為該病的內(nèi)鏡特點(diǎn)。特點(diǎn)。對(duì)便血期的急診內(nèi)鏡檢查，是對(duì)便血期的急診內(nèi)鏡檢查，是早期診斷的關(guān)鍵，能確定病早期診斷的關(guān)鍵，能確定病變的范圍及病變的階段，同變的范圍及病變的階段，同時(shí)能獲取組織學(xué)檢查時(shí)能獲取組織學(xué)檢查診斷診斷 DiagnosisDiagnosis IC2021-12-21臨床醫(yī)

16、學(xué)老年缺血性腸病24鑒別診斷鑒別診斷 Differential diagnosisl潰瘍性結(jié)腸炎：多發(fā)于中青年人。有潰瘍性結(jié)腸炎：多發(fā)于中青年人。有慢性腹瀉及反復(fù)發(fā)作病史，病變彌漫慢性腹瀉及反復(fù)發(fā)作病史，病變彌漫性分布。臨床上伴有免疫功能異常的性分布。臨床上伴有免疫功能異常的表現(xiàn)，激素及表現(xiàn)，激素及5-5-氨基水楊酸制劑治療氨基水楊酸制劑治療有效。有效。ICUC2021-12-21臨床醫(yī)學(xué)老年缺血性腸病25lCrohnCrohns disease s disease ：中青年發(fā)病。多：中青年發(fā)病。多累及小腸及右半結(jié)腸，病灶可見縱行潰累及小腸及右半結(jié)腸，病灶可見縱行潰瘍，常伴有瘺管形成或竇道。病

17、理組織瘍，常伴有瘺管形成或竇道。病理組織學(xué)可見非干酪樣肉芽腫。學(xué)可見非干酪樣肉芽腫。l結(jié)腸癌：常伴貧血，進(jìn)行性消瘦。病結(jié)腸癌：常伴貧血，進(jìn)行性消瘦。病理活檢可確診。理活檢可確診。鑒別診斷鑒別診斷 Differential diagnosisCrohns diseaseColon cancer2021-12-21臨床醫(yī)學(xué)老年缺血性腸病26女女 78歲歲 有高血壓病史有高血壓病史腹痛腹脹一天腹痛腹脹一天2021-12-21臨床醫(yī)學(xué)老年缺血性腸病27SMA栓塞2021-12-21臨床醫(yī)學(xué)老年缺血性腸病28男男 72歲歲2型型DM腹痛腹脹一天腹痛腹脹一天2021-12-21臨床醫(yī)學(xué)老年缺血性腸病29距

18、回盲部距回盲部150公分以上公分以上7080公分小腸壞死公分小腸壞死SMVSMV2021-12-21臨床醫(yī)學(xué)老年缺血性腸病30女性女性,78歲歲5天前天前 肛肛門停止排門停止排便排氣便排氣腸系膜上動(dòng)脈栓塞腸系膜上動(dòng)脈栓塞2021-12-21臨床醫(yī)學(xué)老年缺血性腸病31手術(shù)結(jié)果手術(shù)結(jié)果:十二指腸以下腸段至右半結(jié)腸全部壞死十二指腸以下腸段至右半結(jié)腸全部壞死,SMA內(nèi)血栓形成內(nèi)血栓形成.2021-12-21臨床醫(yī)學(xué)老年缺血性腸病32治療治療 TreatmentTreatment缺血性結(jié)腸炎缺血性結(jié)腸炎一過型一過型 內(nèi)科治療為主內(nèi)科治療為主G抗生素：合并感染者可選擇適當(dāng)抗生素抗生素：合并感染者可選擇適當(dāng)

19、抗生素A血管擴(kuò)張藥物：如罌粟堿等血管擴(kuò)張藥物：如罌粟堿等B先行溶栓治療（尿激酶等）、抗凝（速必凝、肝素等）、先行溶栓治療（尿激酶等）、抗凝（速必凝、肝素等）、改善微循環(huán)藥物（改善微循環(huán)藥物（654-2654-2等）等） 7-107-10天一療程天一療程2021-12-21臨床醫(yī)學(xué)老年缺血性腸病33治療治療 TreatmentTreatment缺血性結(jié)腸炎缺血性結(jié)腸炎狹窄型：狹窄型： 無腸梗阻者行內(nèi)科治療，發(fā)生腸梗阻者應(yīng)手無腸梗阻者行內(nèi)科治療，發(fā)生腸梗阻者應(yīng)手術(shù)治療。術(shù)治療。壞疽型：確診后應(yīng)立即手術(shù)。壞疽型：確診后應(yīng)立即手術(shù)。2021-12-21臨床醫(yī)學(xué)老年缺血性腸病34急性腸系膜缺血急性腸系膜

20、缺血（有腹膜炎者（有腹膜炎者盡早手術(shù)）盡早手術(shù)） 1 1、應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療、應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療 2 2、介入治療、介入治療 3 3、選用血管擴(kuò)張劑、選用血管擴(kuò)張劑 4 4、去除誘發(fā)或加重腸系膜缺血的原因、去除誘發(fā)或加重腸系膜缺血的原因慢性腸系膜缺血慢性腸系膜缺血 1 1、合理飲食，避免暴食，少食多餐、合理飲食，避免暴食，少食多餐 2 2、使用擴(kuò)血管劑和低分子右旋糖酐、使用擴(kuò)血管劑和低分子右旋糖酐 3 3、手術(shù)治療：動(dòng)脈搭橋、動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫、手術(shù)治療：動(dòng)脈搭橋、動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫治療治療 TreatmentTreatment2021-12-21臨床醫(yī)學(xué)老年缺血性腸病35病例分析病例分析 患者，女，患者，女，65 65 歲，反復(fù)臍周隱痛、黑便或血便歲，反復(fù)臍周隱痛、黑便或血便2 2 年余，癥狀多于餐后加重，便中無膿液或黏年余，癥狀多于餐后加重，便中無膿液或黏液，無嘔血、無腹瀉、里急后重，日常工作及液，無嘔血、無腹瀉