急性心肌梗死的應急處理

1、急性心肌梗死的應急處理急性心肌梗死的應急處理臨沂市沂水中心醫(yī)院劉春梅目 錄冠心病心肌梗死的發(fā)病機制臨床表現(xiàn)及時診斷治療與護理目 標了解急性心肌梗死的發(fā)病機理明確急性心肌梗死定義及臨床表現(xiàn)識別急性心肌梗死心電圖特征性表現(xiàn)掌握心肌壞死標記物演變熟悉治療與護理要點冠心病冠心病冠心病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病,系冠狀動脈粥樣硬化使血管阻塞,導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟疾病，因其與冠狀動脈功能性改變（冠脈痙攣）常常合并存在，又稱缺血性心臟病。泡沫泡沫細胞細胞脂質脂質條紋條紋中間階中間階段損傷段損傷動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化纖維纖維斑塊斑塊復合病變破裂復合病變破裂 從十幾歲開始從十幾歲開始從從30

2、歲開始歲開始從從40歲開始歲開始主要為脂肪積聚主要為脂肪積聚平滑肌細平滑肌細胞和膠原胞和膠原增生增生栓塞栓塞 出血出血 內皮功能不全內皮功能不全Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998動脈粥樣硬化血栓形成動脈粥樣硬化血栓形成: : 具共同病理基礎的進展性過程具共同病理基礎的進展性過程正常正常脂肪條紋脂肪條紋纖維斑塊纖維斑塊粥樣硬化斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰斑塊破潰/ /裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性缺血性中風中風/TIA/TIA 嚴重的嚴重的下肢缺血下肢缺血臨床無癥狀臨床無癥狀心血管死亡心血管死亡年齡增長年齡增長穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心

3、絞痛間歇性跛行間歇性跛行不穩(wěn)定性不穩(wěn)定性心絞痛心絞痛ACSACS* *ACS, ACS, 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征; TIA, ; TIA, 一過性腦缺血發(fā)作一過性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腎病缺血性腸病缺血性腸病冠心病分型隱匿性冠心?。簾o癥狀，僅有心電圖改變。心絞痛：胸骨后的壓榨樣疼痛，持續(xù)幾分鐘，硝酸甘油可緩解。心肌梗死：疼痛更重，可出現(xiàn)心慌、呼吸困難，休克等嚴重并發(fā)癥。缺血性心肌病：長期慢性缺血，引起心肌病變，心臟擴大。猝死：沒有預兆的突然死亡。穩(wěn)定型不穩(wěn)定型不穩(wěn)定型 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征急性急性 （ACS）陳舊性具有共同的病理基礎粥樣斑塊不穩(wěn)定急性心肌梗死急性心肌梗死心肌梗

4、死心肌梗死：主要指心肌的缺血性壞死，包括急性心肌梗死和陳舊性心肌梗死。急性心肌梗死（AMI）：指在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇的減少或中斷，使相應的心肌發(fā)生嚴重、持續(xù)的急性缺血而導致的心肌壞死，屬冠心病的嚴重類型。急性心肌梗死發(fā)病機理1.1.引起急性狹窄或閉塞的原因有引起急性狹窄或閉塞的原因有：（1）不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰，出血和血栓形成；（2）斑塊內或其下出血；（3）冠脈持續(xù)痙攣。2.2.促成粥樣斑塊破裂的促成粥樣斑塊破裂的誘因誘因包括包括： 交感神經(jīng)興奮 、飽餐后，血脂和血粘稠度升高、重體力勞動、用力大便、休克、脫水、出血等。中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊急性冠脈綜合征急

5、性冠脈綜合征 穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛破裂出血破裂出血急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛 (UA)ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI)纖維帽病理演變心肌病變心肌病變冠脈閉塞后：2030分鐘少數(shù)壞死 12小時絕大部分呈凝固性壞死 肌溶解肉芽形成Q波心肌梗死：常見心室破裂或室壁瘤形成陳舊性或愈合性心肌梗死：壞死組織在68 周形 成瘢痕愈合病理生理血流動力學變化血流動力學變化 左心室舒張和收縮功能障礙所致 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常

6、 心室重構心室重構 心壁變薄、心腔擴大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭泵衰竭 （ Killip分級 ） 級 無明顯心衰 級 左心衰，肺部啰音50肺野 級 有急性肺水腫 級 有心源性休克臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)注意 急性心肌梗死的臨床急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)與梗死的范圍、表現(xiàn)與梗死的范圍、部位和側支形成等密部位和側支形成等密切相關切相關（一）先兆心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質較劇、持續(xù)較久、硝酸甘油療效差、誘發(fā)因素不明顯，多在安靜休息、非活動時發(fā)作，含服硝酸甘油效果差。此時應警惕，及時住院處理，可避免發(fā)生心肌梗死。（二）癥狀疼痛疼痛全身癥狀：發(fā)熱、心動過速等全身癥狀：發(fā)熱、心動過速等胃腸道癥狀胃腸道癥狀心律失常

7、心律失常低血壓和休克低血壓和休克心力衰竭心力衰竭心心肌肌梗梗死死癥癥狀狀（二）癥狀1.疼痛：疼痛：最先出現(xiàn)的癥狀，多發(fā)生于清晨，發(fā)生的部位和性質類似于心絞痛，但多無明顯誘因?；颊叱┰瓴话病⒊龊?、恐懼或有頻死感。少數(shù)患者（多為糖尿病或老年患者）無疼痛或一開始即表現(xiàn)為休克或急性心理衰竭；部分患者疼痛位于上腹部 ，易被誤認為胃穿孔或急性胰腺炎等急腹癥；部分患者疼痛放射至下頜、頸部或背部上方 易被誤認為牙痛或骨關節(jié)痛；另有少數(shù)人在整個急性病程中無任何明顯癥 狀，日后體檢才發(fā)現(xiàn)曾患過心肌梗死。（二）癥狀2.全身癥狀：全身癥狀：主要是發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和血沉增快等，系由壞死物質吸收所致。發(fā)熱一般

8、于疼痛發(fā)生后2448小時出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關，體溫一般在38左右，很少超過39，持續(xù)1周左右。（二）癥狀3.胃腸道癥狀胃腸道癥狀約1/3的患者在疼痛劇烈時伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹部脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低致組織灌注不足等有關；腸脹氣亦不少見，重癥者可發(fā)生呃逆（以下壁心肌梗死多見）。（二）癥狀4.心律失常心律失常 見于75%95%的患者，多發(fā)生于起病12周內，而以24小時內最為多見，可伴有乏力、頭暈、暈厥等癥狀。心律失常以室性心律失常多見，尤其是室性期前收縮。若室性期前收縮呈頻發(fā)（5次/分）、成對、成串（連發(fā)3個）、多源性出現(xiàn)或落在前一心搏的易損期（R-ON-T）

9、時，常為心室顫動的先兆。房室傳導阻滯和束支傳導阻滯也較多見，多見于下壁心肌梗死。（二）癥狀5.低血壓和休克低血壓和休克疼痛時血壓下降常見，未必是休克，但如疼痛緩解后收縮壓仍低于80mmHg，且伴有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少（30ml/h）、神志遲鈍甚至昏厥者，則為休克表現(xiàn)。休克多在起病后數(shù)小時至1周內發(fā)生，見于約20%的急性心肌梗死患者。休克主要是由心肌廣泛（40%以上）壞死、心排血量急劇下降所致，也與神經(jīng)反射引起的周圍血管擴張或血容量不足等因素有關。一般持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，可反復出現(xiàn)，嚴重者數(shù)小時內致死。（二）癥狀6.心力衰竭心力衰竭主要是急性左心衰，可在起病最

10、初幾天內發(fā)生或在疼痛、休克好轉階段出現(xiàn)，系梗死后心臟舒縮力顯著減弱或收縮不協(xié)調所致，發(fā)生率32%48%。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等，嚴重者可發(fā)生肺水腫，隨后出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭表現(xiàn)。右心室梗死者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。及時診斷及時診斷急性心肌梗死及時診斷心肌損傷標記物顯著增高（CK-MB、TnT/I ) 并且具有下述一項即可診斷1）新出現(xiàn)的病理性Q波2）ST-T動態(tài)改變3）典型胸痛癥狀4）心臟冠脈介入治療后心電圖檢查心電圖常有進行性改變，對急性心肌梗死的診斷、定位、定范圍、估計病情演變和預后都有幫助。心電圖特征性改變急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）

11、： 寬而深的Q波（病理性Q波）；ST段呈弓背向上型抬高；T波倒置，往往寬而深，兩肢對稱。急性肺ST段抬高性心肌梗死： 無病理性Q波；相應導聯(lián)ST段壓低0.1mV；對稱性T波倒置。心電圖動態(tài)性改變STST段抬高心肌梗死者段抬高心肌梗死者 超急性期：起病數(shù)小時內，高大T波或斜型抬高的ST段急性期：數(shù)小時后，ST段弓背抬高，與治理T波相連形成單相曲線；數(shù)小時到2天內，病理性Q波亞急性期：數(shù)日到2周左右，ST段逐漸回到基線，T波平坦或倒置慢性期：數(shù)周至數(shù)月以后，ST段回到基線，“冠狀T”形成（即T波呈V形倒置，兩肢對稱，波谷尖銳） 心電圖定位前間壁前間壁前壁前壁前側壁前側壁廣泛前壁廣泛前壁V1+V2+

12、V3+V4+V5+V6+注：“+”表示典型ST段上抬、Q波及T波變化的血清心肌標記物及其檢的血清心肌標記物及其檢測時間測時間項目項目 肌紅蛋白肌紅蛋白 心臟肌鈣蛋白心臟肌鈣蛋白 CK CK-MB CTnI CTnT 出現(xiàn)時間出現(xiàn)時間 1 2 2 4 2 4 6 3 4 ()100% 4 8 8 12 8 12 8 12敏感時間敏感時間峰值時間峰值時間 4 8 10 24 10 24 24 10 24 () 持續(xù)時間持續(xù)時間 0.5 1 5 10 5 14 3 4 2 4 () 肌酸激酶肌酸激酶同功酶肌紅蛋白出現(xiàn)最早，也十肌紅蛋白出現(xiàn)最早，也十分敏感，但特異性不強分敏感，但特異性不強肌鈣蛋白出現(xiàn)

13、稍延遲，敏感性強，肌鈣蛋白出現(xiàn)稍延遲，敏感性強，特異性高，癥狀出現(xiàn)特異性高，癥狀出現(xiàn)6小時內測定小時內測定為陰性者，為陰性者，6小時后再復查，缺點小時后再復查，缺點是持續(xù)時間長達是持續(xù)時間長達1014天天CK-MB雖不如雖不如CTn敏感，但對急敏感，但對急性心肌梗死早期（起病性心肌梗死早期（起病4小時）小時）診斷有重要價值，其增高程度能較診斷有重要價值，其增高程度能較準確反映梗死范圍，其高峰出現(xiàn)時準確反映梗死范圍，其高峰出現(xiàn)時間是否提前有助于判斷溶栓治療是間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功否成功治療與護理治療與護理急性心肌梗死并發(fā)癥急性心肌梗死并發(fā)癥乳頭肌功能失調或斷裂；心臟破裂；栓塞；室壁

14、瘤；心肌梗后綜合癥：于心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內出現(xiàn)，可反復發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀，可能為機體對壞死物質的過敏反應。急性心肌梗死的治療原則急性心肌梗死的治療原則挽救瀕死心肌、防止梗死擴大（到達醫(yī)院后30分鐘內開始溶拴或90分鐘內開始介入治療）；保護和維持心臟功能；及時發(fā)現(xiàn)和處理致命性心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死；治治 療療并發(fā)癥治療并發(fā)癥治療藥物治療藥物治療再灌注治療再灌注治療一般治療一般治療一般治療1.監(jiān)測：監(jiān)測：1）心電監(jiān)測：AMI易發(fā)生嚴重的心律失常，這是患者致死的主要原因之一，監(jiān)護心律失常十分重要。護士要熟悉監(jiān)護室內各種儀器的性能及使用方法，密切觀察

15、患者的心律、心率、QRS形態(tài)及ST-T改變。準備好各種抗心律失常藥物，隨時做好除顫和起搏的準備，配合醫(yī)師進行搶救。2）還需監(jiān)測血壓和血氧飽和度及心肌酶學，必要時加血流動力學監(jiān)測。一般治療2.臥床休息臥床休息：對血流動力學穩(wěn)定亦無并發(fā)癥的AMI患者一般臥床休息3天，前24小時絕對臥床，對病情不穩(wěn)定及高?；颊吲P床時間應適當延長。臥床休息可降低心肌耗氧量，減少心肌損害。一般治療3.建立靜脈通道、吸氧建立靜脈通道、吸氧AMI患者初起即使無并發(fā)癥，也應給予鼻導管中量吸氧（24L/min），以糾正因肺瘀血和肺通氣血流比例失調所致的中度缺氧。如果出現(xiàn)泵衰，氧流量5L時，SaO293%時需面罩給氧或機械通氣。

16、一般治療4.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛AMI時劇烈胸痛時患者交感神經(jīng)過度興奮，產生心動過速、血壓升高和心肌收縮功能增強，從而增加心肌耗氧量，并易誘發(fā)快速性室性心律失常，應迅速給與有效鎮(zhèn)痛劑。可給嗎啡3mg靜脈注射，必要時每5分鐘重復1次，總量不超過15mg。副作用有惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制。一旦出現(xiàn)呼吸抑制，可每隔3分鐘給予靜脈注射納洛酮0.4mg（最多3次）以拮抗之。一般治療5.5.飲食和通便飲食和通便AMI患者需禁食至胸痛消失，然后給予流質、半流質飲食，逐步過渡到普通飲食。所有AMI患者均應使用緩瀉劑，以防止便秘時用力排便導致心臟破裂或引起心律失常、心力衰竭。對癥治療藥物有：開塞露、果導、番瀉葉，忌用高

17、張力灌腸。再灌注治療溶栓治療溶栓治療介入治療介入治療再灌注治療目標(1)(1)盡早盡早, ,充分充分, ,持續(xù)地開放梗塞相關動脈持續(xù)地開放梗塞相關動脈(IRA);(IRA);(2)(2)挽救瀕死心肌挽救瀕死心肌; ;(3)(3)防止遠期的左室重構防止遠期的左室重構; ;(4)(4)降低死亡率降低死亡率; ;(5)(5)改善左心功能。改善左心功能。這些目標中這些目標中, ,最重要之關鍵在于最重要之關鍵在于盡早盡早, ,持續(xù)持續(xù), ,充分的充分的IRAIRA開放開放, ,時間就是心肌時間就是心肌, ,時間就是生命時間就是生命, ,大量證據(jù)表大量證據(jù)表明明, ,不管何種方法不管何種方法, ,越早越有

18、效，越早越有效，3636小時內小時內, ,療效最療效最佳。方法：佳。方法：溶栓治療 (thrombolysis therapy)和介入治療 (percutaneous coronary intervention, PCI)溶栓治療時間窗起病時間12小時，最佳時間6小時溶栓時間越早，冠脈再通率越高介入治療以完全疏通梗死相關動脈，迅速恢復和持續(xù)增以完全疏通梗死相關動脈，迅速恢復和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的。加瀕危心肌血供為治療目的。 經(jīng)皮腔內冠狀動脈成形術經(jīng)皮腔內冠狀動脈成形術（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（）和

19、支架（stent）植）植入術。入術。直接直接PCI指征指征原則上所有患有原則上所有患有AMI的病人的病人,且其且其癥狀出現(xiàn)小于癥狀出現(xiàn)小于12小時者都是。小時者都是。補救性PCI溶栓治療后閉塞冠狀動脈為在同，再補行PCI治療。左冠狀動脈前降支近端左冠狀動脈前降支近端9595狹窄狹窄嚴重冠狀動脈狹窄者需進行擇期PCI或搭橋手術；提高生活質量和延長患者壽命藥物治療均必須使用者（無禁忌癥）均必須使用者（無禁忌癥） -阻滯劑阻滯劑 硝酸酯硝酸酯ACEI、ARB他汀類他汀類抗血小板、抗凝抗血小板、抗凝必要時使用必要時使用鎂制劑鎂制劑鈣拮抗劑：鈣拮抗劑：AMI并發(fā)癥治療心律失常急性左心衰心源性休克護護 理

20、理心理護理心理護理用藥觀察與護理用藥觀察與護理對癥護理及病情觀察對癥護理及病情觀察一般護理一般護理一般護理1.休息與活動：休息與活動：急性期宜臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少探視，防止不良刺激，解除焦慮，以減輕心臟負擔。一般主張急性期臥床休息1224小時，若無再發(fā)心肌缺血、心力衰竭或嚴重心律失常等并發(fā)癥，24小時內鼓勵患者床上行肢體活動。第3天可在病房內走動，第45天逐步增加活動，直至每天3次不行100150m，以不感到疲勞為限。一般護理2.飲食：飲食：第一日清淡流質飲食，隨后半流質飲食，23天后軟食，選擇低鹽、低脂、低膽固醇、高維生素、易消化飲食，少食多餐，不宜過飽。要給予必要的熱量和營養(yǎng)。3.

21、常規(guī)使用緩瀉劑常規(guī)使用緩瀉劑：預防便秘，防止大便用力引起心肌缺血血氧甚至猝死4.注意勞逸結合注意勞逸結合：康復鍛煉適當。對癥護理及病情觀察1.遵醫(yī)囑行心電圖、血壓、呼吸、神志、出入量、末梢循環(huán)的監(jiān)測，急躁發(fā)現(xiàn)心律失常、休克、心力衰竭等并發(fā)癥的早期癥狀。備好各種急救藥品和設備。2.疼痛可加重心肌缺血缺氧，使梗死面積擴大，應及早采取有效的止痛措施，給予吸氧、靜脈滴注硝酸甘油，嚴重者可選用嗎啡。對癥護理及病情觀察3.對于有適應癥的患者，應配合醫(yī)生積極做好各項準備工作，進行溶栓治療和急診PCI術，使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注?？诜⑺酒チ?、波立維，急查血，備皮，碘過敏試驗，術前宣教，禁飲食，建立靜脈通道（左上肢、粗血管、留置針）等對癥護理及病情觀察4.積極治療高血壓、高脂血癥、糖尿病等疾病。5.避免各種誘發(fā)因素：緊張、勞累、情緒激動、便秘、感染等。對癥護理及病情觀察6.并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理觀察心律失常的發(fā)生：心電監(jiān)測，觀察患者有無暈厥等表現(xiàn)，評估有無電解質紊亂的征象。防止發(fā)生左心衰竭：嚴密觀察患者有無咳嗽、咳痰及呼吸困難表現(xiàn)；避免一切可能加重心臟負擔