小兒呼吸道感染病原學

1、小兒呼吸道感染病原學小兒呼吸道感染病原學2021/4/272l呼吸道感染是最常見的疾病呼吸道感染是最常見的疾病l目前對呼吸道感染的抗生素治療仍停留于經驗目前對呼吸道感染的抗生素治療仍停留于經驗性使用性使用l合理應用抗生素有賴于對呼吸道感染病因學知合理應用抗生素有賴于對呼吸道感染病因學知識、耐藥性資料及抗生素基礎知識的掌握識、耐藥性資料及抗生素基礎知識的掌握2021/4/273l兒童兒童RI病原譜病原譜l兒童兒童RI病原學診斷病原學診斷l(xiāng)抗生素的合理應用抗生素的合理應用2021/4/274l細菌：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、流細菌：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌等感嗜血桿菌、葡萄

2、球菌等l病毒：病毒： RSV、流感、副流感、腺病毒、流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等鼻病毒等l非典型菌：支原體、衣原體、軍團菌非典型菌：支原體、衣原體、軍團菌l其它：真菌其它：真菌2021/4/275l感染部位感染部位l感染來源感染來源l宿主因素宿主因素(年齡、免疫狀態(tài)）年齡、免疫狀態(tài)）l季節(jié)季節(jié)l地區(qū)差異地區(qū)差異2021/4/276l急性鼻咽炎急性鼻咽炎 90%以上由病毒引起，少數病以上由病毒引起，少數病例可由細菌、支原體引起。病毒感染者如例可由細菌、支原體引起。病毒感染者如病程超過病程超過35天大多合并細菌感染。天大多合并細菌感染。l急性咽炎急性咽炎 細菌或病毒、支原體。咽結膜細菌或病毒、支

3、原體。咽結膜熱熱-腺病毒；鏈球菌咽炎；咽后壁膿腫腺病毒；鏈球菌咽炎；咽后壁膿腫 以金黃色葡萄球菌和鏈球菌為主。以金黃色葡萄球菌和鏈球菌為主。2021/4/277l急性鼻竇炎急性鼻竇炎 主要由流感桿菌和肺炎球菌引起，其主要由流感桿菌和肺炎球菌引起，其它病原包括葡萄球菌、厭氧菌等。它病原包括葡萄球菌、厭氧菌等。l急性中耳炎急性中耳炎 主要病原為肺炎球菌、流感桿菌和卡主要病原為肺炎球菌、流感桿菌和卡他莫拉氏菌。他莫拉氏菌。l急性會厭炎急性會厭炎 以流感桿菌引起者最多見，其次為肺以流感桿菌引起者最多見，其次為肺炎球菌、鏈球菌和葡萄球菌。炎球菌、鏈球菌和葡萄球菌。l急性喉炎急性喉炎 可由細菌和病毒感染引

4、起，但后者常伴可由細菌和病毒感染引起，但后者常伴有細菌繼發(fā)感染。有細菌繼發(fā)感染。2021/4/278l初始病原以病毒為主初始病原以病毒為主(RSV,流感、副流感、腺流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等）病毒、鼻病毒等）l有基礎疾病（免疫缺陷、營養(yǎng)缺乏、有基礎疾?。庖呷毕?、營養(yǎng)缺乏、BPD、不動纖毛綜合征、胃食道反流伴反復吸入），不動纖毛綜合征、胃食道反流伴反復吸入），小嬰兒，病程小嬰兒，病程7d，細菌病原可能性大增加；細菌病原可能性大增加；l百日咳桿菌百日咳桿菌(尤其是尤其是7歲者歲者)l非典型微生物非典型微生物2021/4/279l90%病原為病毒，病原為病毒，RSV首位；首位；l非典型微生物非

5、典型微生物(肺炎支原體、衣原體肺炎支原體、衣原體)引起；引起；l細菌不是主要病原細菌不是主要病原;l混合感染可能性存在?；旌细腥究赡苄源嬖凇?021/4/2710l細菌與病毒是主要病原細菌與病毒是主要病原l四大主要細菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金四大主要細菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡它莫拉氏菌黃色葡萄球菌、卡它莫拉氏菌l病毒病原病毒病原(RSV,流感、副流感、腺病毒、鼻病毒流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等）依然重要，尤其在嬰幼兒和肺炎初始階段等）依然重要，尤其在嬰幼兒和肺炎初始階段l非典型病原體：肺炎支原體、沙眼衣原體、肺炎非典型病原體：肺炎支原體、沙眼衣原體、肺炎衣原體、

6、嗜肺軍團菌。衣原體、嗜肺軍團菌。2021/4/2711出生出生-20天天4月月-4歲歲B群鏈球菌RSV、IFV、PIV等革蘭陰性腸桿菌肺炎鏈球菌巨細胞病毒 流感嗜血桿菌單核李斯特肺炎支原體3周周-3月月結核分支桿菌沙眼衣原體5歲歲-15歲歲呼吸道合胞病毒肺炎支原體肺炎鏈球菌肺炎衣原體Bordetella pertussis肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌結核分支桿菌N Engl J Med, 2002,346:4292021/4/2712l肺炎鏈球菌是各年齡期肺炎鏈球菌是各年齡期CAP主要病原，而伴隨主要病原，而伴隨其始終的是各種呼吸道病毒。其始終的是各種呼吸道病毒。l流感嗜血桿菌（主要是流感嗜血桿菌

7、（主要是b型）肺炎有年齡分布特型）肺炎有年齡分布特征，好發(fā)于征，好發(fā)于3個月至個月至5歲組；歲組；l腸桿菌、腸桿菌、CT主要發(fā)生在主要發(fā)生在3個月以內的小嬰兒；個月以內的小嬰兒；lMP、CP作為肺炎病原的重要性隨年齡而增加，作為肺炎病原的重要性隨年齡而增加，多見于多見于5歲以上。歲以上。 2021/4/2713 免疫缺損患兒易感染卡氏肺囊蟲、免疫缺損患兒易感染卡氏肺囊蟲、CMV、RSV、軍團菌、金葡菌、軍團菌、金葡菌、非典型分枝桿菌等。非典型分枝桿菌等。2021/4/2714 除肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、除肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA、MP外，尤其應注意革蘭氏陰性桿菌、外，尤其應注意革蘭

8、氏陰性桿菌、MRSA、MRSE、厭氧菌、真菌、皰疹厭氧菌、真菌、皰疹類病毒（單純皰疹、水痘帶狀皰疹、類病毒（單純皰疹、水痘帶狀皰疹、CMV）、）、卡氏肺囊蟲、嗜肺軍團菌等卡氏肺囊蟲、嗜肺軍團菌等2021/4/27150 010102020303040405050606070701月1月2月2月3月3月4月4月5月5月6月6月7月7月8月8月9月9月10月10月11月11月12月12月2001年2001年2002年2002年2003年2003年RI病原與季節(jié)病原與季節(jié)-RSV感染的季節(jié)性差異感染的季節(jié)性差異2021/4/2716l發(fā)達國家與地區(qū)以病毒為主發(fā)達國家與地區(qū)以病毒為主l發(fā)展中國家與地區(qū)

9、以細菌感染為主發(fā)展中國家與地區(qū)以細菌感染為主？2021/4/2717 1999-2000年，年，154名住院下呼吸道感染兒名住院下呼吸道感染兒童，年齡童，年齡2月月17歲，病原檢出率歲，病原檢出率79%n 細菌細菌 60%n 病毒病毒 45%n 肺炎支原體肺炎支原體 14%n 肺炎衣原體肺炎衣原體 9%2021/4/2718l兒童兒童RI病原譜病原譜l兒童細菌性兒童細菌性RI病原學診斷病原學診斷 流行病學資料流行病學資料 臨床特點臨床特點 實驗室檢查實驗室檢查l抗生素的合理應用抗生素的合理應用2021/4/2719l肺炎鏈球菌是各年齡期肺炎鏈球菌是各年齡期CAP主要病原，而伴隨主要病原，而伴隨

10、其始終的是各種呼吸道病毒。其始終的是各種呼吸道病毒。l流感嗜血桿菌（主要是流感嗜血桿菌（主要是b型）肺炎有年齡分布特型）肺炎有年齡分布特征，好發(fā)于征，好發(fā)于3個月至個月至5歲組；歲組；l腸桿菌、腸桿菌、CT主要發(fā)生在主要發(fā)生在3個月以內的小嬰兒；個月以內的小嬰兒；lMP、CP作為肺炎病原的重要性隨年齡而增加，作為肺炎病原的重要性隨年齡而增加，多見于多見于5歲以上。歲以上。 2021/4/2720l沒有一項臨床指標可肯定細菌或病毒感染沒有一項臨床指標可肯定細菌或病毒感染l病程越長、年齡越小，細菌感染或繼發(fā)細病程越長、年齡越小，細菌感染或繼發(fā)細菌感染的可能性越大菌感染的可能性越大l不同病原引起的呼

11、吸道感染具有各自的一不同病原引起的呼吸道感染具有各自的一些特點些特點2021/4/2721l非特異性診斷指標非特異性診斷指標對判斷細菌或支原體可能對判斷細菌或支原體可能有一定的參考價值有一定的參考價值l如血白細胞總數和分類計數如血白細胞總數和分類計數lCRP、PCT、AKP、NBTlCGA2021/4/2722l病毒、支原體感染的診斷相對較容易病毒、支原體感染的診斷相對較容易l細菌性肺炎的確診較為困難細菌性肺炎的確診較為困難2021/4/2723 標本 方法 NPA或痰 病毒分離 血 雙份血清抗體測定 (IgG 滴度升高4倍以上) NPA: 鼻咽吸出物（脫落細胞）2021/4/2724標本標本

12、 方法方法NPA 或痰 病毒抗原檢測 (ELISA,CIE, COA,LA,RIA) 病毒核酸測定 (PCR,RT-PCR, Gene probe)血 血特異IgM (IgM capture, IFA) 2021/4/2725 標本標本 方法方法 NPS或痰 支原體分離 血 雙份血清抗體測定 (IgG 滴度升高4倍以上) NPS: 鼻咽分泌物2021/4/2726標本標本 方法方法NPS 或痰 支原體抗原檢測 (ELISA,CIE, COA,LA,RIA) 支原體核酸測定 (PCR, Gene probe)血 血特異IgM (IgM capture, IFA) 2021/4/2727l細菌性肺

13、炎的診斷困難，主要是取材問題；細菌性肺炎的診斷困難，主要是取材問題；l肺穿刺培養(yǎng)是診斷細菌性肺炎的金標準，但患肺穿刺培養(yǎng)是診斷細菌性肺炎的金標準，但患兒和醫(yī)生均不易接受。兒和醫(yī)生均不易接受。l咽拭子意義不大；咽拭子意義不大；l痰取材困難，且易受咽部細菌污染痰取材困難，且易受咽部細菌污染2021/4/2728l北京地區(qū)北京地區(qū)156名學齡前兒童鼻咽分泌物細菌培名學齡前兒童鼻咽分泌物細菌培養(yǎng)養(yǎng)l培養(yǎng)陽性率培養(yǎng)陽性率100l肺炎球菌肺炎球菌35.9l副流感嗜血桿菌副流感嗜血桿菌24.4l金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌17.3l流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌12.8 中華兒科雜志中華兒科雜志1999；37(8

14、):5022021/4/2729l接種前細胞學篩選：直接涂片光鏡檢查每低倍接種前細胞學篩選：直接涂片光鏡檢查每低倍視野鱗狀上皮細胞視野鱗狀上皮細胞25個，或鱗個，或鱗狀上皮細胞：白細胞狀上皮細胞：白細胞=107cfu/ml，如如=105cfu/ml（半定量培養(yǎng)半定量培養(yǎng)+）lBALF標本標本=104cfu/ml（半定量培養(yǎng)半定量培養(yǎng)+）l防污染毛刷樣本（防污染毛刷樣本（PSB）或防污染或防污染BAL標本標本=103cfu/ml（半定量培養(yǎng)半定量培養(yǎng)+）2021/4/2731l合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長（合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長（=+）；）；l合格痰標本培養(yǎng)少量生長，但與涂片鏡檢結

15、果一合格痰標本培養(yǎng)少量生長，但與涂片鏡檢結果一致（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌）；致（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌）；l入院入院3 天內多次培養(yǎng)到相同細菌。天內多次培養(yǎng)到相同細菌。2021/4/2732l痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細菌（草綠色痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細菌（草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等）；白喉桿菌等）；l痰培養(yǎng)為多種病原菌少量生長（痰培養(yǎng)為多種病原菌少量生長（40mg/L） 、PCT升高升高 提示細菌提示細菌臨床特征：胸痛、咯黃痰、肺濕羅音多、臨床特征：胸痛、咯黃痰、肺濕羅音多、X線實變或線實變或胸腔積液高度懷疑細菌，喘憋以病毒居多。胸腔積液高度懷疑細菌，喘憋以病毒居多。Current Opinion in Pediatrics, 2003,15:1212021/4/2742l混合感染混合感染嬰幼兒混合感染多為病毒細菌嬰幼兒混合感染多為病毒細菌年長兒混合感染多為細菌非典型微生物年長兒混合感染多為細菌非典型微生物2021/4/2743l肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 15/85 ( 17.7%)l流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 18/85 ( 21.1%)l肺炎支原體肺炎支原體 6/85 ( 7.1%)l肺炎衣原體肺炎衣原體 3