肺癌微創(chuàng)外科的最新進(jìn)展肺癌的微創(chuàng)外科治療

1、肺癌微創(chuàng)外科的最新進(jìn)展肺癌的微創(chuàng)外科治療肺癌微創(chuàng)外科的最新進(jìn)展 肺癌的微創(chuàng)外科治療我國(guó)目前是一個(gè)癌癥高發(fā)國(guó)家，現(xiàn)有300 萬(wàn)以上的癌癥患者，每年新發(fā)病的患者超過(guò)180 萬(wàn)， 死亡人數(shù)超過(guò)140 萬(wàn)， 而肺癌在我國(guó)發(fā)病率、 死亡率在各種惡性月中瘤中由以前的36位上升至第1位。我院20XX-20XX年出院患者98312人次，其中月中瘤患者20XX8人次，病種排在第一位的也是肺癌。肺癌具有多樣性， 治療方案具有“個(gè)體性”和“綜合性”， 而外科手段在其中扮演著舉足輕重的角色。 隨著科技進(jìn)步、 生活水平的提高以及醫(yī)學(xué)技術(shù)、 理論的發(fā)展， 人們對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的要求越來(lái)越高， 在實(shí)現(xiàn)診療目的的同時(shí)， 更加追求創(chuàng)

2、傷小和美觀。 因此“微創(chuàng)”技術(shù)得到了社會(huì)廣泛認(rèn)可， 也成了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)之一。微創(chuàng)技術(shù)是二十世紀(jì)80 年代興起的一門技術(shù)，它借助于多種現(xiàn)代化設(shè)備，如胸腔鏡、氣管鏡、超聲內(nèi)鏡、縱隔鏡等全副武裝外科醫(yī)生的視覺系統(tǒng)，通過(guò)腔道使人體內(nèi)部結(jié)構(gòu)清晰地呈現(xiàn)在熒光屏上， 同時(shí)應(yīng)用相應(yīng)配套腔鏡器械代替外科醫(yī)生的雙手通過(guò)小切口甚至是自然腔道（ 如氣管 ） 去完成過(guò)去需要開胸的手術(shù)。 實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)甚至無(wú)創(chuàng)，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、住院時(shí)間短、患者認(rèn)可程度較高、醫(yī)療資源應(yīng)用更加合理等優(yōu)點(diǎn)。胸腔鏡此鏡如同一臺(tái)大型的攝像機(jī)， 其原理為把筒狀鏡頭置入胸腔中， 將解剖結(jié)構(gòu)清楚地顯現(xiàn)在顯示器上， 外科醫(yī)生通過(guò)觀

3、察屏幕完成手術(shù)。 其優(yōu)點(diǎn)包括創(chuàng)傷小由于術(shù)中面對(duì)顯示器操作， 不用胸腔撐開器將肋間隙硬性撐開， 肋間神經(jīng)幾乎不受牽拉， 肋間肌肉也不會(huì)被切斷， 術(shù)后疼痛較常規(guī)開胸明顯減輕， 胸廓的完整性得到了很好的保留， 咳痰、 深呼吸功能鍛煉不受疼痛的制約， 可以早期下床活動(dòng)，胸管放置時(shí)間和住院時(shí)間明顯減少， 術(shù)后如肺不張、 肺炎、 胸腔積液等并發(fā)癥的發(fā)生率也有大幅度下降。美觀主操作口長(zhǎng)度不過(guò)4厘米，另外兩個(gè)孔徑1.52 厘米， 術(shù)中采用可吸收線縫合， 術(shù)后不用拆線， 瘢痕小， 向傳統(tǒng)的“長(zhǎng)蜈蚣樣”傷口說(shuō)“再見”。 手術(shù)時(shí)間與開胸手術(shù)時(shí)間幾乎相同雖然面對(duì)顯示器的操作較為緩慢， 但是由于切口小， 開關(guān)胸的時(shí)間會(huì)

4、大幅度減少。 避免氣腹的相關(guān)并發(fā)癥胸腔鏡操作時(shí)要求全身麻醉的氣管插管為雙腔， 操作側(cè)的肺塌陷并不像建立氣腹時(shí)向腹腔內(nèi)注入二氧化碳， 而只需在胸部上打開一小口， 由于肋骨對(duì)胸腔的支撐作用，很容易就建立了氣胸。使用范圍也很廣泛，除胸膜固定術(shù)、胸膜肺活檢等相對(duì)簡(jiǎn)單的手術(shù)可以完成外， 肺葉切除 （ 包括心包內(nèi)處理血管） 、 肺段切除、 袖狀切除、全肺切除等均能夠?qū)崿F(xiàn)。另外，在一些復(fù)雜的開胸手術(shù)時(shí)，胸腔鏡輔助可以照亮一些視野死角，便于操作，從而使得手術(shù)更加安全、簡(jiǎn)便，同時(shí)可以減少切口的長(zhǎng)度。 由于其創(chuàng)傷小， 不能耐受開胸手術(shù)的一部分患者可以通過(guò)胸腔鏡達(dá)到治療目的。纖維支氣管鏡這是目前肺外科的常規(guī)診療技術(shù)

5、， 可以發(fā)現(xiàn)氣管、 支氣管內(nèi)黏膜表面的微小病灶， 并可以對(duì)氣管內(nèi)腫瘤進(jìn)行活檢明確診斷。 氣管內(nèi)鏡超聲聯(lián)合經(jīng)氣管針吸活檢（EBUS-TBNA#近年來(lái)應(yīng)用于臨床的新技術(shù)之一，經(jīng)它應(yīng)用纖維內(nèi)鏡，超聲技術(shù)，經(jīng)氣管穿刺技術(shù)對(duì)肺部惡性腫瘤進(jìn)行定位、定性，明確腫瘤病理診斷，同時(shí)對(duì)月中瘤的可切除性進(jìn)行評(píng)估。與傳統(tǒng)的經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（TBNA無(wú)超聲引導(dǎo)下的盲穿）相比，EBUS-TBNR留了 TBNAfc術(shù)操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、涉及縱隔淋巴結(jié) 區(qū)域廣、可重復(fù)強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)；同時(shí)，由于具有實(shí)時(shí)超聲圖像顯示的功能，使得穿刺定位更加精確，顯著提高了穿刺的準(zhǔn)確率及安全性。由于在對(duì)主肺動(dòng)脈窗 （ 第 5 組）及主動(dòng)脈旁 （第 6組）

6、淋巴結(jié)的診斷受主動(dòng)脈搏動(dòng)影響較大，且無(wú)法完成對(duì)第8 組 （ 食管旁） 淋巴結(jié)的診斷，因此通過(guò)聯(lián)合縱隔鏡、經(jīng)食管超聲技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)全縱隔內(nèi)淋巴結(jié)進(jìn)行評(píng)價(jià)。精確的術(shù)前 N（淋巴結(jié)）分期，可以避免一些不必要的 外科手術(shù)（N2及N3患者，即同側(cè)縱隔或?qū)?cè)縱隔淋巴結(jié)月中大的患者 ），既減少了 社會(huì)資源的消耗，又為患者進(jìn)行最佳治療提供完整信息。頸部縱隔鏡術(shù)頸部縱隔鏡術(shù)（Cervical Mediastinoscopy ,簡(jiǎn)稱 CM走瑞典醫(yī)生 Carlens于 1959 年首先正式介紹的用于上縱隔探查和活檢的一種手術(shù)技術(shù)，該方法問(wèn)世后很快在歐洲大陸推廣， 后又傳播到北美及世界各國(guó)， 并在北美進(jìn)一步發(fā)展到擴(kuò)大

7、的頸部縱隔鏡術(shù)（Extended Cervical Mediastinoscopy ,簡(jiǎn)稱ECM及胸骨旁縱隔鏡手術(shù)， 近年又有電視縱隔鏡手術(shù)用于臨床。 縱隔鏡需要在全麻下完成整個(gè)手術(shù)，于頸部胸骨上12厘米正中小切口，示指沿氣管前解剖間隙分離出血管后頸縱隔“隧道”， 使用帶光源的縱隔鏡置入頸縱隔“隧道”， 直視下分離氣管旁淋巴結(jié)并行活檢， 從而明確縱隔淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移， 是肺癌術(shù)前病理分期的最重要檢查方法。 有了精確的術(shù)前分期， 才能夠制訂最合理的治療方案， 使患者獲得最大益處。纖維氣管鏡和硬質(zhì)氣管鏡對(duì)于不能開胸手術(shù)切除的中心型肺癌， 包括一些高齡、 低肺功能患者， 氣管鏡下 （ 包括纖維氣管鏡和

8、硬質(zhì)氣管鏡） 冷凍外科治療對(duì)于迅速控制和緩解支氣管內(nèi)腫瘤患者的臨床癥狀和改善生存質(zhì)量也是一種十分簡(jiǎn)便而有效的微創(chuàng) （ 無(wú)切口 ）方法，同時(shí)可以配合氬氣刀、激光、支架實(shí)現(xiàn)局部“最佳”控制，增加治療后放化療的敏感性以及機(jī)體對(duì)腫瘤的免疫力。射頻消融對(duì)于那些不適合手術(shù)治療的患者， 包括縱隔淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移， 雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)側(cè)肺轉(zhuǎn)移，腦、骨、肝臟、腎上腺全身遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部外侵嚴(yán)重，屬于局部晚期的肺癌患者；以及手術(shù)切除風(fēng)險(xiǎn)過(guò)大的人群，比如嚴(yán)重的心臟疾病，心功能差， 長(zhǎng)期慢性阻塞性肺疾病， 肺功能差， 難以耐受麻醉以及手術(shù)打擊和少數(shù)堅(jiān)決拒絕手術(shù)治療的患者；另外，對(duì)于肺轉(zhuǎn)移瘤患者， 無(wú)論原發(fā)腫瘤是否得到

9、有效控制，不能施行手術(shù)患者，射頻消融（Radio frequency Ablation , RFA）一種可選擇的微創(chuàng)治療方法。一少部分患者在術(shù)前基于影像學(xué)的判斷是可以切除的， 但是在手術(shù)探查后侵犯心臟、 大血管， 不能耐受全肺切除的患者手術(shù)是探查性的，此時(shí)可以利用RFA作為補(bǔ)救治療措施，盡可能的實(shí)現(xiàn)局部減瘤治療。該方 法應(yīng)用消融電極，在超聲、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺，或者在手術(shù)過(guò)程中、胸腔鏡下， 使射頻電極進(jìn)入實(shí)體腫瘤組織， 通過(guò)射頻輸出， 使病變區(qū)組織細(xì)胞離子震蕩摩擦產(chǎn)生熱量， 通過(guò)加熱的溫度來(lái)殺滅腫瘤組織， 病變組織發(fā)生凝固性壞死， 從而達(dá) 到局部消除腫瘤組織的目的。小貼士作為院級(jí)重點(diǎn)科室的中日友好醫(yī)院胸外科，目前擁有床位57 張，胸外科重癥監(jiān)護(hù)床位9 張， 具備高清胸腔鏡2 臺(tái)(4 部高清顯示器， 4 個(gè)鏡頭， 可同時(shí)滿足一天 4 臺(tái)胸腔鏡手術(shù)) 、縱隔鏡 1 臺(tái)、硬質(zhì)氣管鏡1 臺(tái)、胸外科獨(dú)立的一體化手術(shù)室 2 間、多功能重癥監(jiān)護(hù)