醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查表(共3頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上33醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查表科 室： 患者姓名： 病案號： 經(jīng)治醫(yī)師： 檢查時間：項目檢 查 內(nèi) 容存在問題扣分病案首頁各項目填寫情況入院記錄主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家庭史、體格檢查（專科情況）、輔助檢查、初步診斷有誤缺項，內(nèi)容是否規(guī)范病程記錄首次病程錄應(yīng)在8小時內(nèi)完成首次病程錄內(nèi)容是否齊全，有無拷貝上級醫(yī)師首次查房記錄是否在入院后48小時內(nèi)完成是否按規(guī)定間隔書寫病程記錄（入院連續(xù)3天病程記錄，重危病人每天記錄，一般病人至少1次/35天）是否主治醫(yī)師查房記錄（2次/周）是否副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師查房記錄（1次/周）重要的檢查結(jié)果病程中是否有記錄會診是否及時，會診醫(yī)囑是否

2、執(zhí)行，有無及時病情記錄有創(chuàng)診療操作當天病程有無記錄，內(nèi)容是否規(guī)范轉(zhuǎn)出記錄是否在轉(zhuǎn)出時完成，轉(zhuǎn)入記錄是否在轉(zhuǎn)入后24h內(nèi)完成住院超過1月者是否有階段小結(jié)輸血指征是否嚴格掌握，輸血過程記錄是否及時、規(guī)范及輸血后評估抗菌藥物的合理用藥（方案、依據(jù)、采樣、記錄）搶救記錄與搶救醫(yī)囑是否一致；是否在搶救后6小時內(nèi)完成疑難病例討論等各類討論繼續(xù)記錄是否及時及規(guī)范搶救記錄是否包括病情變化情況、搶救時間及措施、病情轉(zhuǎn)歸、參加搶救醫(yī)務(wù)人員及職稱手術(shù)類病歷有無術(shù)前小結(jié)、術(shù)前評估、術(shù)前討論記錄（按手術(shù)級別定）有無術(shù)前、術(shù)后主刀醫(yī)師查房記錄手術(shù)記錄是否在術(shù)后24小時內(nèi)完成并術(shù)者簽字手術(shù)內(nèi)容（診斷、醫(yī)師名稱、手術(shù)名稱、送

3、檢標本、失血量、是否有并發(fā)癥、手術(shù)器械清點、日期等）有無術(shù)后首次病程記錄和術(shù)后連續(xù)三天病程記錄安全核對表、風(fēng)險評估表有無缺陷有無術(shù)前麻醉醫(yī)師查看病人記錄（不扣被檢查科室分值，在備注欄中記錄）知情同意書有無入院知情同意書手術(shù)類有無手術(shù)知情同意書手術(shù)類有無麻醉知情同意書（不扣被檢查科室分值，在備注欄中記錄）輸血類有無輸血知情同意書有無有創(chuàng)診療操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意書。有無特殊治療（化療、放療、透析、血漿置換、碎石等）知情同意書。其他知情同意書（激素、自費、材料、貴重藥物等）知情同意書內(nèi)容有無缺陷，缺項、時間是否規(guī)范知情同意書內(nèi)容有無替代方案患者或家屬及醫(yī)師簽名是否齊全出院記錄出院

4、記錄或死亡記錄要簡要記錄入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、出院診斷、出院醫(yī)囑醫(yī)囑類醫(yī)囑有無涂改現(xiàn)象每項醫(yī)囑內(nèi)容是否按要求規(guī)范書寫輔助檢查化驗單粘貼有無誤歸入粘貼的化驗單，輔助檢查排序是否整齊有序書寫問題有無涂改，若有修改處有無修改日期和修改人簽名有無錯別字有無病歷記錄內(nèi)容前后不一致是否有病歷眉欄填寫不完整（姓名、住院號等）是否有姓名、性別、年齡書寫不一致或錯誤住院期間的評估入院時對病人進行疼痛評估（特殊患者）營養(yǎng)評估和功能篩選治療計劃中具有可測量的目標其他總分：備注說明:1.本標準適用于我院的住院（歸檔）病歷和運行病歷質(zhì)量評價；2.病歷評價總分100分，甲級病歷90分，乙級病歷75-89分，丙級病歷74分；3.病歷質(zhì)量評分標準中所列單項否決丙級22條，單項否決乙級33條，每一書寫項目內(nèi)扣分采取累加的計分辦法，扣分最多不超過本項目的標準分值（單否扣分不計入內(nèi)）；4.對病歷中嚴重不符合規(guī)范，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分；5.主管醫(yī)生接到病歷修改通知后積極修改病歷，在四個工作日內(nèi)完成病歷修