醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查表(共3頁(yè))

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上33醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查表科 室： 患者姓名： 病案號(hào)： 經(jīng)治醫(yī)師： 檢查時(shí)間：項(xiàng)目檢 查 內(nèi) 容存在問(wèn)題扣分病案首頁(yè)各項(xiàng)目填寫情況入院記錄主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家庭史、體格檢查（?？魄闆r）、輔助檢查、初步診斷有誤缺項(xiàng)，內(nèi)容是否規(guī)范病程記錄首次病程錄應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)完成首次病程錄內(nèi)容是否齊全，有無(wú)拷貝上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄是否在入院后48小時(shí)內(nèi)完成是否按規(guī)定間隔書寫病程記錄（入院連續(xù)3天病程記錄，重危病人每天記錄，一般病人至少1次/35天）是否主治醫(yī)師查房記錄（2次/周）是否副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師查房記錄（1次/周）重要的檢查結(jié)果病程中是否有記錄會(huì)診是否及時(shí)，會(huì)診醫(yī)囑是否

2、執(zhí)行，有無(wú)及時(shí)病情記錄有創(chuàng)診療操作當(dāng)天病程有無(wú)記錄，內(nèi)容是否規(guī)范轉(zhuǎn)出記錄是否在轉(zhuǎn)出時(shí)完成，轉(zhuǎn)入記錄是否在轉(zhuǎn)入后24h內(nèi)完成住院超過(guò)1月者是否有階段小結(jié)輸血指征是否嚴(yán)格掌握，輸血過(guò)程記錄是否及時(shí)、規(guī)范及輸血后評(píng)估抗菌藥物的合理用藥（方案、依據(jù)、采樣、記錄）搶救記錄與搶救醫(yī)囑是否一致；是否在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成疑難病例討論等各類討論繼續(xù)記錄是否及時(shí)及規(guī)范搶救記錄是否包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、病情轉(zhuǎn)歸、參加搶救醫(yī)務(wù)人員及職稱手術(shù)類病歷有無(wú)術(shù)前小結(jié)、術(shù)前評(píng)估、術(shù)前討論記錄（按手術(shù)級(jí)別定）有無(wú)術(shù)前、術(shù)后主刀醫(yī)師查房記錄手術(shù)記錄是否在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成并術(shù)者簽字手術(shù)內(nèi)容（診斷、醫(yī)師名稱、手術(shù)名稱、送

3、檢標(biāo)本、失血量、是否有并發(fā)癥、手術(shù)器械清點(diǎn)、日期等）有無(wú)術(shù)后首次病程記錄和術(shù)后連續(xù)三天病程記錄安全核對(duì)表、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表有無(wú)缺陷有無(wú)術(shù)前麻醉醫(yī)師查看病人記錄（不扣被檢查科室分值，在備注欄中記錄）知情同意書有無(wú)入院知情同意書手術(shù)類有無(wú)手術(shù)知情同意書手術(shù)類有無(wú)麻醉知情同意書（不扣被檢查科室分值，在備注欄中記錄）輸血類有無(wú)輸血知情同意書有無(wú)有創(chuàng)診療操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意書。有無(wú)特殊治療（化療、放療、透析、血漿置換、碎石等）知情同意書。其他知情同意書（激素、自費(fèi)、材料、貴重藥物等）知情同意書內(nèi)容有無(wú)缺陷，缺項(xiàng)、時(shí)間是否規(guī)范知情同意書內(nèi)容有無(wú)替代方案患者或家屬及醫(yī)師簽名是否齊全出院記錄出院

4、記錄或死亡記錄要簡(jiǎn)要記錄入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、出院診斷、出院醫(yī)囑醫(yī)囑類醫(yī)囑有無(wú)涂改現(xiàn)象每項(xiàng)醫(yī)囑內(nèi)容是否按要求規(guī)范書寫輔助檢查化驗(yàn)單粘貼有無(wú)誤歸入粘貼的化驗(yàn)單，輔助檢查排序是否整齊有序書寫問(wèn)題有無(wú)涂改，若有修改處有無(wú)修改日期和修改人簽名有無(wú)錯(cuò)別字有無(wú)病歷記錄內(nèi)容前后不一致是否有病歷眉欄填寫不完整（姓名、住院號(hào)等）是否有姓名、性別、年齡書寫不一致或錯(cuò)誤住院期間的評(píng)估入院時(shí)對(duì)病人進(jìn)行疼痛評(píng)估（特殊患者）營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和功能篩選治療計(jì)劃中具有可測(cè)量的目標(biāo)其他總分：備注說(shuō)明:1.本標(biāo)準(zhǔn)適用于我院的住院（歸檔）病歷和運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)；2.病歷評(píng)價(jià)總分100分，甲級(jí)病歷90分，乙級(jí)病歷75-89分，丙級(jí)病歷74分；3.病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中所列單項(xiàng)否決丙級(jí)22條，單項(xiàng)否決乙級(jí)33條，每一書寫項(xiàng)目?jī)?nèi)扣分采取累加的計(jì)分辦法，扣分最多不超過(guò)本項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值（單否扣分不計(jì)入內(nèi)）；4.對(duì)病歷中嚴(yán)重不符合規(guī)范，而本表未能涉及的，可說(shuō)明理由直接扣分；5.主管醫(yī)生接到病歷修改通知后積極修改病歷，在四個(gè)工作日內(nèi)完成病歷修