物資集中管理背景下的細(xì)化管理

1、物資集中管理背景下的細(xì)化管理本文主要探討了物資集中管理模式下的精細(xì)化管理, 精心組織貨源, 嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)口 , 為物資集中管理統(tǒng)一采購(gòu)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ) , 并推行陽(yáng)光作業(yè)使采購(gòu)過(guò)程透明化。精細(xì)化管理管理模式物資供應(yīng)物資供應(yīng)管理體制 , 是指為保障企業(yè)物資供應(yīng)而對(duì)企業(yè)采購(gòu)、倉(cāng)儲(chǔ)活動(dòng)進(jìn)行的管理 , 其職能是供應(yīng)、管理、服務(wù)、經(jīng)營(yíng) , 目標(biāo)是以最低的成本、最優(yōu)的服務(wù)為企業(yè)提供物資和服務(wù)。現(xiàn)代企業(yè)為了追求經(jīng)營(yíng)的目標(biāo) , 實(shí)現(xiàn)最大的利潤(rùn) , 必須建立一套完整而嚴(yán)密的組織架構(gòu)與管理制度。實(shí)行歸口管理、 集中采購(gòu)、統(tǒng)一儲(chǔ)備和統(tǒng)一結(jié)算的物資供應(yīng)管理體制大大加強(qiáng)了物資供應(yīng)專業(yè)化管理的力度 , 促進(jìn)了物資供應(yīng)管理水平

2、及經(jīng)濟(jì)效益的不斷提高。物資采購(gòu)供應(yīng)作為公司生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的重要環(huán)節(jié) , 在生產(chǎn)運(yùn)行中占有舉足輕重的地位。許多單位對(duì)物資供應(yīng)體制實(shí)行了不同程度和不同方式的改革 , 有的單位推出了兩集中 , 六統(tǒng)一制度 , 即物資采購(gòu)資金集中和物資供應(yīng)集中 , 實(shí)行統(tǒng)一計(jì)劃、統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一分配、統(tǒng)一調(diào)度、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一管理 , 探索出一條物資管理的改革新路 , 收到了顯著的效果。通過(guò)科學(xué)合理的機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員配備 , 加強(qiáng)了采購(gòu)工作的執(zhí)行力 ,使業(yè)務(wù)流程整體走上了良性運(yùn)轉(zhuǎn)、持續(xù)發(fā)展的軌道。這就要求全系統(tǒng)廣大干部職工以面向基層、 服務(wù)一線為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn) , 以陽(yáng)光招標(biāo)采購(gòu)為主線 , 以提高企業(yè)綜合效益為目標(biāo) , 嚴(yán)把經(jīng)營(yíng)

3、管理入口關(guān) , 努力構(gòu)建現(xiàn)代化物流管理體系, 實(shí)現(xiàn)了物資的保質(zhì)、 保量、按時(shí)供應(yīng)。按照兩集中 , 六統(tǒng)一的整體工作部署, 具體實(shí)施了如下改革方案。一、完善機(jī)構(gòu) , 進(jìn)一步明確各部門的職能用改革的辦法理順企業(yè)內(nèi)部的管理體制 , 用改革的思路拓展企業(yè)的生存空間, 聘用技術(shù)管理人員 , 充實(shí)管理隊(duì)伍、補(bǔ)充新鮮血液。在此基礎(chǔ)上 , 完善機(jī)構(gòu) , 進(jìn)一步明確各部門的職能。二、精心組織貨源 , 嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)口 , 為物資集中管理統(tǒng)一采購(gòu)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ) 1 保質(zhì)保量服務(wù)基層把工作標(biāo)準(zhǔn)定位在及時(shí)、 準(zhǔn)確、質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉這八個(gè)字上 ; 把工作職能定位在指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、服務(wù)這六個(gè)字上。始終把握服務(wù)基層、面向基層的原則 ,

4、把工作重點(diǎn)放在服務(wù)好全公司的基建和生產(chǎn)上 , 時(shí)刻牢記崗位就是責(zé)任 , 責(zé)任重于泰山的工作理念。對(duì)二級(jí)單位報(bào)送來(lái)的計(jì)劃 , 不論數(shù)量多少 , 路程多遠(yuǎn) , 力爭(zhēng)在最短的時(shí)間內(nèi)保質(zhì)保量送達(dá)。2 抓好火工品管理 , 確保安全生產(chǎn)針對(duì)私藏爆炸物品事故多發(fā)的狀況 , 為防患于未然 , 需要定期組織供應(yīng)、 安監(jiān)、公安等部門對(duì)所屬煤礦進(jìn)行了易爆物品管理專項(xiàng)檢查 , 督促各單位認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)民爆器材安全管理工作的重要性和緊迫性 , 對(duì)本單位和系統(tǒng)進(jìn)行檢查督促 , 并做到機(jī)構(gòu)健全、人員到位、層層負(fù)責(zé)、責(zé)任到人、不留死角 , 建立健全安全目標(biāo)管理責(zé)任制、事故隱患追究制度 , 將日常安全管理措施層層分解落實(shí)到人 ,

5、極大程度消除事故隱患的發(fā)生。尤其是倉(cāng)庫(kù)、油庫(kù) , 不斷強(qiáng)化安全管理 , 更新監(jiān)控設(shè)施。3 搞好倉(cāng)庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)化管理驗(yàn)收工作倉(cāng)庫(kù)管理歷來(lái)是供應(yīng)工作的重頭戲。每年定期抽調(diào)各二級(jí)單位供應(yīng)科長(zhǎng)和有關(guān)專業(yè)人員 , 對(duì)所屬單位的倉(cāng)庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)化管理工作進(jìn)行年度大檢查和標(biāo)準(zhǔn)化驗(yàn)收。三、從嚴(yán)考核 , 降低成本 , 促進(jìn)供應(yīng)系統(tǒng)物資管理工作水平逐步提高降低采購(gòu)成本 , 加速資金周轉(zhuǎn) , 用先進(jìn)的企業(yè)管理思想和先進(jìn)的企業(yè)物流管理手段 , 取道信息高速公路 , 實(shí)現(xiàn)低成本擴(kuò)張 , 構(gòu)造現(xiàn)代物流管理企業(yè)是集中管理模式下的供應(yīng)系統(tǒng)的工作宗旨。需做到計(jì)劃管理上及時(shí)、準(zhǔn)確 ; 質(zhì)量管理上貨比三家、質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉; 采購(gòu)管理上公開(kāi)、 公平、

6、公正 , 透明化、動(dòng)態(tài)化、集約化、網(wǎng)絡(luò)化 ; 物資管理上兩集中 , 六統(tǒng)一 ; 消耗管理上節(jié)能降耗、 回收復(fù)用、降低成本; 倉(cāng)儲(chǔ)管理上兩極儲(chǔ)備 ; 倉(cāng)庫(kù)管理上確保供應(yīng)、 消除積壓、加速周轉(zhuǎn)。1 強(qiáng)化材差考核 , 降低采購(gòu)成本針對(duì)計(jì)劃管理模式 , 應(yīng)積極制定相應(yīng)的改革配套措施 , 實(shí)行材差率考核的辦法 , 并要把材差考核指標(biāo)分解到采購(gòu)小組 , 并與獎(jiǎng)金掛鉤。在強(qiáng)化考核的同時(shí) , 多方面搜集市場(chǎng)信息 , 分析物資價(jià)格趨勢(shì) , 超前安排采購(gòu)計(jì)劃 , 爭(zhēng)取用最低的價(jià)格采購(gòu) , 降低采購(gòu)成本 , 對(duì)有降價(jià)趨勢(shì)的物資盡量保持零庫(kù)存 , 減少積壓。在招標(biāo)時(shí)間、采購(gòu)批量上 , 因市場(chǎng)而定 , 主動(dòng)采購(gòu) , 合

7、理使用資金 ,達(dá)到降低材差率 , 控制采購(gòu)成本的目的。2 加強(qiáng)對(duì)供應(yīng)系統(tǒng)工作的考核, 使整個(gè)物資管理系統(tǒng)工作水平得到提高考核是管理的一種手段, 是一個(gè)標(biāo)桿 , 是一種引導(dǎo)。嚴(yán)格的考核是使規(guī)章制度落到實(shí)處的重要保障 , 一方面需加強(qiáng)考核工作本身的精細(xì)化 , 使考核工作更加細(xì)化量化 ; 另一方面 , 需維護(hù)考核的嚴(yán)肅性 , 對(duì)查出的問(wèn)題及時(shí)提出 , 獎(jiǎng)罰分明 , 并竭力協(xié)助二級(jí)單位解決 , 尤其在降低主材消耗上嚴(yán)格考核 , 把消耗降到最低。如果有哪家單位的材料消耗超標(biāo) , 供應(yīng)主管單位有關(guān)人員應(yīng)深入基層 , 查找原因 , 共同研究解決辦法 , 努力降低消耗 , 有力地促進(jìn)系統(tǒng)工作水平的提高。四、做

8、好市場(chǎng)調(diào)研 , 嚴(yán)格規(guī)章制度。推行陽(yáng)光作業(yè)使采購(gòu)過(guò)程透明化 1 加大陽(yáng)光采購(gòu)力度 , 嚴(yán)格采購(gòu)程序在具體操作中 , 嚴(yán)格執(zhí)行物資采購(gòu)管理辦法和相關(guān)的規(guī)章制度,10 萬(wàn)元以上招標(biāo)采購(gòu) ,10 萬(wàn)元以下比價(jià)議價(jià)采購(gòu) , 并在具體工作中逐步規(guī)范和完善工作制度 , 力爭(zhēng)從源頭上堵塞漏洞 , 實(shí)現(xiàn)真正的陽(yáng)光作業(yè) , 使采購(gòu)工作更加透明化、公開(kāi)化。應(yīng)著重對(duì)供應(yīng)商的企業(yè)經(jīng)營(yíng)狀況、生產(chǎn)能力、產(chǎn)品用途、性能、質(zhì)量、價(jià)格、銷售業(yè)績(jī)、資質(zhì)情況、售后服務(wù)等因素進(jìn)行了詳細(xì)考察 ,建立商務(wù)檔案、準(zhǔn)入制度, 選擇優(yōu)秀供應(yīng)商。并組織嚴(yán)密的招標(biāo)、評(píng)標(biāo)工作 , 在采購(gòu)價(jià)格的確定上采取中標(biāo)價(jià)不是采購(gòu)價(jià) , 還要以中標(biāo)價(jià)為基礎(chǔ)繼續(xù)與

9、廠商協(xié)商 , 努力使價(jià)格降到最低。在與廠商協(xié)商中要求必須有兩名以上業(yè)務(wù)員參與談判 , 還要貨比三家 , 把好質(zhì)量關(guān)。2 加強(qiáng)黨風(fēng)廉政建設(shè) , 堵塞采購(gòu)過(guò)程中的漏洞注重抓好物資隊(duì)伍的廉潔自律 , 發(fā)揮各職能科室的作用 , 采取相應(yīng)有效的措施。一是建立健全和完善制度, 在采購(gòu)工作中嚴(yán)格遵守規(guī)章制度。二是在工作程序中堅(jiān)持五個(gè)分離即計(jì)劃與采購(gòu)分離 ; 招標(biāo)比議價(jià)與詢價(jià)分離 ; 簽訂合同與審簽合同分離 ; 驗(yàn)收與入庫(kù)分離 ; 出庫(kù)與入庫(kù)分離。為了避免采購(gòu)手續(xù)的拖延 , 采取集中辦理招標(biāo)、議比價(jià)、簽訂合同、索要發(fā)票、出入庫(kù)等項(xiàng)業(yè)務(wù) , 提高辦事效率和透明度。三是不斷強(qiáng)化監(jiān)督機(jī)制 , 價(jià)格委員會(huì)、詢價(jià)委員會(huì)

10、、質(zhì)量驗(yàn)收委員會(huì)、考核委員會(huì)、資金平衡委員會(huì)和運(yùn)作對(duì)招標(biāo)比價(jià)、市場(chǎng)調(diào)研和物資價(jià)格質(zhì)量咨詢及貨到后質(zhì)量數(shù)量的驗(yàn)收進(jìn)行全過(guò)程監(jiān)督。每月初領(lǐng)導(dǎo)班子和各委員會(huì)成員召開(kāi)會(huì)議 , 研究決定本月招議標(biāo)項(xiàng)目和采購(gòu)資金的流向。與此同時(shí) , 堅(jiān)持重大決策集體研究簽字制 , 增強(qiáng)了工作的透明度。四是加強(qiáng)對(duì)職工隊(duì)伍的廉政教育 , 提高職工的廉潔、守法意識(shí) , 并結(jié)合治理商業(yè)賄賂工作 , 樹(shù)立正確的價(jià)值觀和人生觀 , 杜絕違法事件。五是進(jìn)一步推行企務(wù)公開(kāi)。每月或每季度公開(kāi)一次, 其他的重大事項(xiàng)也進(jìn)行定期公示, 增強(qiáng)工作的透明度。六是推進(jìn)網(wǎng)絡(luò)化管理 , 使物資采購(gòu)管理逐步向現(xiàn)代化、網(wǎng)絡(luò)化、科學(xué)化邁進(jìn)。五、認(rèn)真組織治理商業(yè)

11、賄賂工作 , 杜絕違規(guī)操作 , 加強(qiáng)廉政建設(shè)成立治理領(lǐng)導(dǎo)組 , 下設(shè)辦公室 , 主要領(lǐng)導(dǎo)親自負(fù)責(zé) , 同時(shí)加大宣傳力度 , 闡明政策 , 正面引導(dǎo)。同時(shí)加大對(duì)二級(jí)單位供應(yīng)科物資管理采購(gòu)辦法執(zhí)行情況的考核力度 , 對(duì)有效治理物資、設(shè)備采購(gòu)領(lǐng)域商業(yè)賄賂行為起到積極作用。實(shí)施物資集中管理是現(xiàn)代物流管理的趨勢(shì) , 相對(duì)于分散采購(gòu) , 集中采購(gòu)有以下優(yōu)點(diǎn)集中采購(gòu)可以使采購(gòu)數(shù)量增加 , 提高對(duì)賣方的談判力量 , 較易獲得價(jià)格折讓與良好的服務(wù)。只有一個(gè)采購(gòu)部門 , 因此采購(gòu)方針與作業(yè)規(guī)則 , 比較容易統(tǒng)一實(shí)施。采購(gòu)功能相對(duì)集中 , 可以減少人力浪費(fèi) , 便于人才培養(yǎng)與訓(xùn)練 ; 推行分工專業(yè)化 , 使采購(gòu)作業(yè)

12、成本降低 , 效率提升。建立各部門共同物料的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格 , 不僅可以簡(jiǎn)化種類 , 互通有無(wú), 而且可以簡(jiǎn)化檢驗(yàn)工作。可以統(tǒng)一安排供需數(shù)量 , 避免各自為政 , 產(chǎn)生過(guò)多的存貨 , 各部門的過(guò)剩物資亦可相互轉(zhuǎn)用。只有集中才能降低采購(gòu)成本 , 只有集中才能加速資金周轉(zhuǎn) , 只有集中才能最終實(shí)現(xiàn)企業(yè)內(nèi)部物資的合理調(diào)配 , 實(shí)現(xiàn)共利雙贏。進(jìn)一步規(guī)范物資采購(gòu)供應(yīng)管理行為 , 努力減少物資儲(chǔ)備 , 降低采購(gòu)成本 , 將精細(xì)化管理滲透到物資采購(gòu)的每一個(gè)環(huán)節(jié) , 全面提升物資管理水平。推行精細(xì)化管理 , 就是要在嚴(yán)格執(zhí)行陽(yáng)光采購(gòu)的基礎(chǔ)上, 在細(xì)節(jié)控制上做文章 , 在降低物流成本上動(dòng)腦筋、 想辦法 , 通過(guò)減少中

13、間環(huán)節(jié)、物資代儲(chǔ)等辦法提高統(tǒng)一采購(gòu)量、壓低采購(gòu)價(jià)格、減少庫(kù)存積壓, 杜絕管理漏洞 , 從而實(shí)現(xiàn)降低物流成本的目標(biāo)。供應(yīng)系統(tǒng)應(yīng)以細(xì)節(jié)突破、不斷改進(jìn)、創(chuàng)新提高為指導(dǎo), 賦予精細(xì)化管理精心管理、精致操作、細(xì)節(jié)控制、細(xì)化考核新的內(nèi)涵。培養(yǎng)供應(yīng)系統(tǒng)的員工精細(xì)管理的意識(shí), 形成精細(xì)的工作作風(fēng), 使精細(xì)化管理成為每個(gè)員工的自覺(jué)行動(dòng)。本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表

14、現(xiàn), 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù)理( 醫(yī)療 ) 相關(guān)性肺炎 (health careassociated pneumonia ,HCAP)更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過(guò)去的幾十年中已成為一

15、個(gè)獨(dú)立的臨床綜合征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】 首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì) (含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP 臨床診斷依據(jù)包括:新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原

16、有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和 (或 ) 濕性啰音。 WBC > 1099× 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU 的肺炎。 關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的肺炎的表現(xiàn) : 意識(shí)障礙 ; 呼吸頻率 >30 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) ,CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥次 /min PaO25d 、機(jī)械通氣 >4d) 和存在高危因亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) (ATS) 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ; 入院頻率 >3048h

17、 內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;次 /min; 少尿 (每日177 mol/L( 2mg/dl)。次要標(biāo)準(zhǔn):呼吸PaO2/FiO22007 年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)( IDSA) 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)：需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括： 呼吸頻率 >30 次/min; 氧合指數(shù) ( PaO2/FiO2) 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥 （ WBC計(jì)數(shù) 4×109/L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)100 × 109/L） 體溫降低（中心體溫36） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1

18、 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎 （ SHAP）的定義與 SCAP相近。2005 年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)( IDSA)制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 :在 90d 內(nèi)因急性感染曾住院 2d; 居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu) ; 最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d 內(nèi)有感染傷口治療 ; 住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP 和 VAP 的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，

19、 可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、休克、腎功能不全、 肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。 也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是 HCAP患者。重癥 CAP 的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占 30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。充血性心衰也為

20、細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4， 多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高9 倍。金葡菌肺炎為重癥 CAP的一個(gè)重要病原體。在流行性感冒時(shí)期， CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達(dá) 25%，約 50%的病

21、例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為 64%。胸部線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔， 可見(jiàn)肺氣囊， 病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為CAP 中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌CAP 重癥 CAP 中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占 1%5%，但其臨床過(guò)程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高

22、達(dá) 40%50%。非典型病原體在 CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP中占首位，在成人中占2%30%，肺炎衣原體占6%22%，嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP，其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染， 特別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重， 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA 檢測(cè)、 PCR、血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺炎 占重癥 CAP病

23、例的 12%23%，僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見(jiàn)，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、 心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、 肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)

24、。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。 此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎約占 CAP 病例的8%20%，老年人和COPD 病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音， 但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。 胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。6 卡氏孢子蟲(chóng)

25、肺炎（ PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎， 特別是 HIV 感染的病人。 PCP常常是診斷 AIDS 的依據(jù)。 PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為 4 周， PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。 PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少， CD4 淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無(wú)明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎 。【輔助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支

26、氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外， 可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（ PSB）經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（ BAL）。 血培養(yǎng)一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml ，嬰兒和兒童0.55ml 。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在時(shí)，初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌， 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高，重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)，導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積