2017年護理部護理質(zhì)量考核標準

1、第一部分護理管理考核標準（100 分）檢杳標準檢查方法及扣分標準服從組織領(lǐng)導(dǎo)，積極完成醫(yī)院、護理部下達的各項任務(wù)，起 到上傳下達的作用。杳看護理會議記錄本，缺一次扣1 分；無記錄此項不得分；提冋護士對醫(yī)院、護理部近期工作安排的相關(guān)內(nèi)容是否了解，了解不全扣 1 分；不知道此項不得分。實行規(guī)范化管理，病房、護士站、治療室、處置室、倉庫、 污洗間等設(shè)施齊全，各種物品定點、規(guī)范放置，帳物相符， 定期清點；各種資料統(tǒng)一、規(guī)范。實地查看，及檢查資料無賬目本項不得分，清點不及時扣 1 分；物品放置混亂一處扣 1 分；資料未按規(guī)定整理、放置扣 1 分。管理制度、操作規(guī)范健全，能夠根據(jù)病區(qū)特點制定適合病區(qū) 的制

2、度、管理辦法，及時更新且落實到位。查看資料，及落實情況。制度不健全扣 2 分；更新不及時扣 2 分；落實不到位每項扣 2 分。記錄及時、準確，目標明確，內(nèi)容真實，落實到位，并按時 落實各項工作，及時總結(jié)。護士長月報表每月5 號前上報護理部。查看記錄資料。記錄不及時、不準確、有漏項一處扣0.5 分；計劃未落實扣 1 分；月報表不及時上報每次扣 1 分有護理質(zhì)量管理小組， 各小組每周活動不少于一次，并有記 錄。實地查看，及抽查護士知曉缺一次扣 1 分；記錄不真實一次扣 1 分；無記錄不得分。有周計劃，安排合理，落實到位。無計劃不得分；落實不好一項扣一分。了解患者動態(tài)， 熟知科內(nèi)疑難、 危重患者的病

3、情及護理人員 工作情況，并積極組織、參與、指導(dǎo)護理人員配合危重患者 的搶救和治療。查看資料及提冋六查房落實不到位扣 3 分，對病區(qū)內(nèi)患者動態(tài)及危重患者病情不了 解扣 2分。崗位職責(zé)明確，工作流程合理，護理人力資源有效利用，無 超范圍執(zhí)業(yè)， 實行責(zé)任制整體護理， 按實際情況做好彈性排 班， 落實能級對應(yīng)，有相應(yīng)工作流程及工作職責(zé)。杳看排班本是否根據(jù)工作情況合理安排人力資源； 崗位職責(zé)與實際 工作是否相符。未實施責(zé)任制整體護理本項不得分；排班、流程及職責(zé)不合理每項 扣 2 分。落實實習(xí)學(xué)生的帶教工作，有切實可行的帶教計劃，并能按 計劃完成帶教任務(wù)。查看教學(xué)培訓(xùn)計劃；查看帶教記錄，提問帶教老師、學(xué)生

4、。 無計劃扣 5 分、計劃未落頭扣 5 分，計劃落頭不好扣 1 分。護士長按時參加護士長例會及夜查崗，護理人員遵守勞動紀律，按要求出勤，按時上下班。實地查看，及檢查夜查崗材料。護士長例會遲到一次扣 1 分；無故缺勤一次不得分，夜查崗檢查不認真扣 1 分；無故未參加夜值班此項不得分。護理人員服務(wù)主動、熱情、周到，工作期間不佩戴手機，護 士儀表、語言等符合護理服務(wù)規(guī)范要求，具有團結(jié)協(xié)作 精神。詢問 1 名病人，護士服務(wù)態(tài)度，是否關(guān)心體貼病人，熱情幫助解決 問題；及查看護士是否按規(guī)范要求著裝，佩戴服務(wù)卡，工作期間不 佩戴手機病人反饋護士態(tài)度差扣 2 分發(fā)現(xiàn)問題未及時處理扣 2 分病人有投訴（經(jīng)調(diào)查情

5、況屬實）每人次扣5 分工作期間佩戴手機扣 2 分工作服不規(guī)范、不整潔扣1 分上班期間濃妝艷抹扣 1 分；頭發(fā)散亂、過肩扣 1 分 無佩戴服務(wù)卡扣 1分有計劃地檢查各班次護理工作，物業(yè)人員管理符合病區(qū)內(nèi)各項工作需要，陪人管理有序。實地查看一處不符合要求扣 1 分；第二部分護理安全質(zhì)量考核標準（100 分）檢查標準檢查方法及扣分標準在診療活動中，嚴格執(zhí)行查對制度，至少同時使用姓名、年 齡兩項核對患者身份。實地查看。不符合要求扣 2 分/人次。能夠按制度要求使用腕帶，腕帶信息規(guī)范、齊全，管理符合 要求。實地查看。未使用腕帶每人扣 2 分；其他每項不符合要求扣 1 分。確認患者身份的方法符合要求 （包

6、括普通患者、 無法陳述姓 名的患者、無名氏等）。實地查看。不符合要求全扣護士熟知查對制度內(nèi)容，執(zhí)行醫(yī)囑時能夠嚴格落實。提問護士查對制度內(nèi)容，并實地察看落實。1回答查對制度不知曉扣 2 分；回答不完整扣 1 分2執(zhí)行每項不符合要求扣 2 分。清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、有效期和批 號，查對有效。如不符合要求不得使用。頭地察看。1檢查漏項扣 2 分2不符合要求使用全扣。使用毒麻局限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對，給予多種藥品時注意配伍禁忌，高危藥品配制符合要求。實地察看，并檢查使用登記。每項不符合要求扣 2 分。藥物過敏者床頭牌、腕帶、臨時醫(yī)囑單、治療本、一欄牌、 門診病歷八處有顯者標志； 靜脈

7、給藥要注意有無變質(zhì)、 瓶口 有無松動、 裂縫等。頭地察看。每項不符合要求扣 2 分。準確、規(guī)范用藥，落實雙人核對簽字。實地察看一項不符合要求扣 2 分；一例用藥差錯，本大項不得分。有重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練查看材料。一項不付合要求扣1 分。1、 危急值接收符合要求，記錄規(guī)范（3 分）2、 對危急值的處理措施有記錄（3 分）實地察看，并檢查登記本及護理記錄。每項不符合要求扣 2 分。輸血嚴格按規(guī)定程序執(zhí)行1.輸血記錄單填寫齊全、無漏項（2 分）2. 米血及輸血前落實雙人查對簽字（2 分）現(xiàn)場查看護士執(zhí)行輸血治療操作是否遵守規(guī)定流程或提問護士輸 血操作流程。輸血記錄單填寫每

8、漏一項扣1 分。3. 輸血環(huán)節(jié)規(guī)范、安全（2 分）4. 血液輸注完畢，用完的血袋應(yīng)及時送回輸血科，并記錄和 簽名（2 分）2查對程序不完整，采血及輸血前無2 人核對簽字每項扣 2 分。3輸血環(huán)節(jié)執(zhí)行不規(guī)范全扣4使用后空血袋、輸血器未及時送回送血科-2 分。標本采集前，仔細核對病人姓名、 床號、住院號、檢驗項目、 標本類型及特殊要求；采集完畢后，再次核對上述信息。實地查看每項不符合要求扣 2 分嚴格落實交接班制度1.晨會及床頭交接班符合要求（3 分）2. 嚴格落實手術(shù)患者交接班制度（3 分）3. 病人轉(zhuǎn)科嚴格按護理交接工作制度（2 分）實地查看交接班制度洛實，及提冋1 名護士交接班制度的內(nèi)容1危

9、重、大手術(shù)后病人無床邊交接班全扣2特殊治療無交班全扣。3未按手術(shù)患者交接制度執(zhí)行，每項扣2 分4未按轉(zhuǎn)科患者交接工作制度執(zhí)行，每項扣2 分嚴格落實醫(yī)囑查對制度。查看 3 本病歷醫(yī)囑核對簽字情況，及檢查查對登記本。 一處不符合扣 2 分。嚴格落實護理不良事件報告制度1.上報及時，無遲報、漏報現(xiàn)象（2 分）2護理不良事件上報登記表及護理不良事件討論登記 表填寫規(guī)范、內(nèi)容充實（2 分）3.原因分析及整改措施準確，落實到位（2 分）提問 1 名護士護理不良事件報告制度的內(nèi)容， 及查看護理不良事件 討論登記表，有討論、原因分析、整改措施及上報處理情況1未及時上報扣 2 分2登記表填寫不規(guī)范扣 1 分；內(nèi)

10、容不充實扣 1 分3無原因分析扣 2 分4未提出處理意見及整改措施扣2 分置管有明顯標志，并注明留置日期、時間，有效期內(nèi)使用。實地查看。一項不符合扣 2 分嚴格落實護理安全制度， 正確評估病人壓瘡、 跌倒、 墜床的 危險因素，采取有效措施查看病房存在壓瘡、跌倒、墜床危險的病人，有無危險評估記錄； 及措施是否到位。1病人評估不到位扣 2 分2預(yù)防壓瘡護理措施未落實扣2 分，落實不到位扣 1 分3預(yù)防跌倒墜床護理措施無落實扣2 分，落實不到位扣 1 分4發(fā)生壓瘡、跌倒、墜床全扣第三部分病房管理考核標準（100 分）檢杳標準檢查方法及扣分標準及時通風(fēng)，保持空氣清新，無異味。實地抽杳 3 個病房。 一

11、處不符合要求扣 1 分。床頭櫥上物品擺放、有序，一櫥一抹布，每門擦拭一次。床鋪平整、整潔，干燥，無污染、碎屑，床頭、床尾系緊，枕口背門， 濕法掃床，四角打開，每床床底、窗臺、暖氣、櫥子、設(shè)備帶上無雜 物。一處不符合要求扣 1 分。暫空床按要求鋪好。一處不符合要求扣 1 分。病室門窗玻璃明亮，陽臺、走廊地面清潔，無患者自帶物品，不晾衣 服。一處不符合要求扣 1 分。清潔區(qū)與污染區(qū)界限分明，有標牌；人走燈滅，及時上鎖。實地杳看。一處不符合要求扣 1 分。物品放置整齊、合理，按要求消毒。各類物品擺放區(qū)標識清楚，物品按標識規(guī)范放置。一處不符合要求扣 1 分。藥品標簽清楚，內(nèi)服、外用藥分別放置，備用藥固

12、定數(shù)目，高危藥品、 毒、麻、劇、限藥品管理規(guī)范，嚴格交接，賬務(wù)相符；看似相似藥品 有標識。一處不符合要求扣 1 分。櫥上、窗臺上禁放雜物，治療室、換藥室內(nèi)禁放垃圾桶。一處不符合要求扣 1 分。冰箱清潔，物品擺放整齊，禁放私人物品，有潮濕度檢測和記錄。一處不符合要求扣 1 分。.辦公室、更衣室、值班室內(nèi)有管理制度，人走燈滅，及時上鎖。實地杳看。一處不符合要求扣 1 分。辦公室內(nèi)禁止聊天、 干私活、吃東西，保持清潔整齊，物品擺放有序， 禁放私人用品及食物，班班清掃。一處不符合要求扣 1 分。更衣室內(nèi)工作衣褲懸掛整齊，個人物品入櫥，洗刷用品統(tǒng)一擺放，整 齊有序。一處不符合要求扣 1 分。值班室被褥整

13、潔、整齊、床下無雜物。個人衣物、鞋等入櫥，禁放私 人用品及食品。一處不符合要求扣 1 分。倉庫：物品按需儲存，定期整理與申領(lǐng)，擺放整齊有序，庫存物品備 量原則上不超過一月，無安全隱患。實地查看。一處不符合要求扣 1 分。開水間：整齊、整潔、不放雜物，地面干爽。實地查看。一處不符合要求扣1 分。污洗間：物品擺放整齊有序，拖把、掃帚、抹布有標記，擺放整齊， 按要求浸泡、消毒、晾干。實地查看。一處不符合要求扣 1 分。廁所：清潔，無臭味、無尿液、地面干爽。實地查看。一處不符合要求扣 1 分。9.出院、轉(zhuǎn)科、死亡患者，立即完成床單位的終末處理。實地查看。一處不付合要求扣 1 分；一床未做不得分。1.對

14、小兒、老年、危重、昏迷患者等有跌倒墜床高危因素的患者能夠 及時評估，有落實防跌倒、防墜床的措施，如床檔、約束帶等。查看病房存在跌倒、墜床危險的病人，有無危險評 估記錄；及措施是否到位。1病人評估不到位扣 2 分2預(yù)防跌倒墜床護理措施無落實扣2 分，落實不到位扣 1 分3發(fā)生跌倒、墜床全扣一處2.靜脈用藥有輸液貼，加藥后在藥名前打“2”并簽名，能夠根據(jù)患 者病情及時進行用藥滴速調(diào)整。高危藥品雙簽字，輸液巡視單每瓶有 執(zhí)行護士簽字，最后由家屬簽字確認，保留 1 月。實地查看。用藥滴速與患者病情不相付母人次扣3 分。其匕一處不符合要求扣 1 分3.病區(qū)內(nèi)禁止吸煙，禁止私帶電器；醫(yī)務(wù)人員生活區(qū)禁用電器

15、，無 火災(zāi)隱患。實地查看。一處不符合要求扣 1 分。4滅火器材定點放置，安全通道不亂放雜物，保持暢通。實地查看。一處不符合要求扣 1 分。5.開水間、污洗間、廁所地面無積水，有防滑標志。實地查看。一處不符合要求扣 1 分。6.應(yīng)急預(yù)案齊全，流程合理，有演習(xí)及記錄。查看安全預(yù)案是否健全。提問一名護士是否掌握。相關(guān)緊急預(yù)案材料不完整扣1 分2護士不了解、未掌握扣1 分3無演習(xí)及記錄扣 1 分7.病歷應(yīng)存放于病歷車內(nèi)妥善保管，使用中的病歷應(yīng)置于視線可及之處，非本病區(qū)工作人員不經(jīng)允許不得翻閱病歷。實地查看。一處不符合要求扣 1 分；病歷每丟失一份，此項不 得分。一處不符合要求扣 1 分；治療室物品每丟

16、失一件扣 4 分；其他區(qū)域物品每丟失一件扣2 分。8.物品妥善保管，不得發(fā)生丟失。第四部分護理文書考核標準（100 分）檢杳標準檢查方法及扣分標準1.用藍黑、碳素墨水筆書寫，用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字公整，表達準確，語句通順， 標點正確，不得涂改，不得有刮痕。如需修改用雙橫線劃掉，并保持原紀錄清晰可 辨，并注明修改日期、時間，修改人簽名。護士每次記錄后需簽全名，記錄格式符 合要求，開頭空兩格。抽杳 3 份病歷。筆用錯不得分，不用醫(yī)學(xué)術(shù)語扣1 分；字跡不清扣1 分；書面不潔一處扣 1 分；涂改一處扣 1 分；不 簽全名、簽名不清楚一處扣1 分；未按要求格式書寫者，每處扣 1 分。2.眉欄包括：病區(qū)、姓

17、名、年齡、性別、床號、住院號、入院日期、診斷。要填寫 完整、清晰、規(guī)范。每缺一項扣 1 分。3.護理記錄要體現(xiàn)專科特點。并遵循及時、客觀、完整、準確、真實的書寫原則。違反書寫原則一處扣 2-5 分。4.內(nèi)容準確，病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者24 小時內(nèi)病情觀察情況、護理措施和效果，及時根據(jù)時間順序記錄下來。手術(shù)病人應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室 情況、傷口情況、弓 1 流情況等。詳細記錄患者出入量，各班小結(jié)及24 小時總結(jié)的出入量（必要時由分量記錄）需用紅雙線標識。一處不符合要求扣2-5 分1.眉欄要用黑碳素筆填寫完整、清晰、規(guī)范。一項不符合要求扣 1 分2.體溫、脈搏的符號及曲線繪制用紅藍

18、色水筆，線條粗細適中，繪制美觀。一項不符合要求扣 1 分3 正確填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡及日期等。除手術(shù)不寫具體時 間外，其余均按 24 小時制，精確到分鐘。一項不符合要求扣0.5 分4.按時測量并繪制體溫，正確使用降溫、復(fù)試等符號。體溫單與體溫記錄本相符。一項不符合要求扣 1 分5.正確繪制呼吸次數(shù)。一項不符合要求扣 1 分6.正確填寫術(shù)后天數(shù)。一項不符合要求扣 1 分7.病人因特殊情況外出，可不測量和繪制體溫、脈搏、呼吸，回院后的體溫、脈搏 與外出前不相連。錯一處扣 1 分8.正確繪制大便次數(shù)，三天無大便者結(jié)合臨床情況處理，處理后大便次數(shù)記錄于體 溫單內(nèi)，并于護理記錄中作相應(yīng)

19、記錄。錯一處扣 1 分9.按時測量血壓、體重，記錄規(guī)范。一項不符合要求扣 1 分。10.出入量記錄按醫(yī)囑及病情需要如實填寫24 小時總量?？崭駲诳勺鳛樾栌^察增加缺一項扣 1 分；一項不符合要求扣 1 分。的內(nèi)容和項目。1.用藍黑、碳素墨水筆填寫，字跡清楚、整齊、不漏項。眉欄項目，填寫正確、齊 全、無涂改。字跡不清晰扣 1 分；書寫不整潔一處扣 1 分。2 術(shù)中植入物條形碼黏貼整齊。漏粘或錯粘一處扣 2 分。3.器械護士、巡回護士在清點記錄單上簽全名。手術(shù)開始前、結(jié)束前，器械護士和 巡回護士共冋清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數(shù)量，核對無誤，并逐項準確填 寫，手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。一

20、處不符合要求扣 2 分。1.醫(yī)囑處理后，用藍黑或碳素筆在護士簽字欄內(nèi)及時簽全名、字跡清晰易于辨認，簽名不得涂改，不得有漏項。一項不符合要求扣 1 分；醫(yī)囑漏簽名扣 2 分2.執(zhí)行臨時醫(yī)囑后及時填寫執(zhí)行時間、并簽全名，執(zhí)行時間與簽名不得涂改，執(zhí)行 時間與事實相符。相同時間執(zhí)行的化驗或檢查可上下簽名，中間點點，其他臨時醫(yī) 囑每組均要有執(zhí)行時間及簽名。一項不付合要求扣 1-2 分（執(zhí)仃時間、執(zhí)仃者簽字 與護理項目執(zhí)行單核對）3.空白處無刮痕。不得模仿或代替他人簽字。 取消的醫(yī)囑后面不得有執(zhí)行護士簽字。一項不符合要求扣 1-2 分；模仿或代替他人簽字此 項不得分。4.醫(yī)囑執(zhí)行時間與護理記錄時間相符。一

21、項不符合要求扣 2 分1.病歷車按要求進行存放、管理。運行病歷按要求順序排列正確、整齊、完整。一項不符合要求扣 1 分2.醫(yī)囑按要求進行核對，核對后簽名。一項不符合要求扣 1 分3.轉(zhuǎn)科、手術(shù)交接等記錄單做到填寫項目齊全，簽字清晰易辯。一項不符合要求扣 1 分4.護理項目執(zhí)行單、各種評估單應(yīng)做到填寫項目齊全，簽字按要求并清晰易辨。護 理項目執(zhí)行單保留至患者出院一周。一項不符合要求扣1-3 分5.護理日夜交接班報告按要求用藍黑、碳素墨水筆填寫，字跡清晰，不得空項、涂 改。保留至患者出院一年。一項不符合要求扣 1 分第五部分危重癥患者護理考核標準（100 分）檢杳標準檢查方法及扣分標準1了解患者的

22、病情（姓名、病情、觀察要點、治療、檢查與化驗、營養(yǎng)狀 況及飲食、自理能力、心理），及時、客觀填寫護理記錄單。實地抽杳一名一級護理患者，考核責(zé)任護士。1、 不了解病情扣 10 分，了解不全面每個要點扣 3 分。2、觀察要點回答不全面扣 3 分。3、以原始護理病歷記錄為準，主要護理問題或主要護理措施與患者實際情況或與護理病歷記錄不符一處扣3 分；護理措施回答不全面扣 2 分。2 能說出該患者主要護理問題和護理措施。1.用藥及時準確，安排合理（時間、順序、速度、方法）。能說出搶救藥物的作用和副作用。實地抽查，考核責(zé)任護士。1、 包括各種給藥，要求及時、準確、安排合理，一處不符合要求扣 2 分。2、

23、一般護理措施不落實扣 3 分；輸液巡視不符合要求扣 0.5 分；輸液速度不正確扣 1 分；液體外滲未及時發(fā)現(xiàn)扣 3 分； 液體外滲后未及時處理扣 5 分。3、 病情變化時，未給予或未及時給予相應(yīng)的護理措施扣5分。4、抽查正在使用的儀器，考核一位護士，不能正確使用者扣 7 分。5、 搶救藥物作用和副作用回答錯誤者扣1 分，回答不全扣0.5 分。2護理措施落實：（1）各種導(dǎo)管位置固定牢固、通暢、符合規(guī)范要求；（2）液體滴速符合要求；（3）靜脈置管固定符合要求；（4）外科患者敷料清潔干燥，不脫落等；（5）出入量按要求記錄，每次有記錄內(nèi)容和量，24 小時出入量與體溫單一致，護士掌握正常尿量、少尿、無尿

24、概念，掌握記錄24小時出入量的正確方法。3、病情變化時，能及時給予相應(yīng)的護理措施。4、能熟練掌握各種搶救、監(jiān)護儀器的使用。5、能處理專科急救情況，掌握監(jiān)護基本理論。1.床單位：床單位清潔、平整，無頭發(fā)、碎屑。實地抽查，查看措施洛實情況，每處不符合要求扣1 分；應(yīng)由護士做的由家屬完成的每發(fā)現(xiàn)一例扣5 分。2 臥位、著裝：（1 ）臥位舒適符合病情要求，保持良好的功能位。（2 ）協(xié)助不能自行移動的患者床上移動、更換臥位和使用便器；指導(dǎo)有效咳嗽， 對不能有效咳嗽的患者及時拍背、吸痰。（3）按要求穿著病號服、穿著舒服、得體。3、患者衛(wèi)生達到“六潔四無”：（1）面部清潔，頭發(fā)整潔無異味；（2） 口腔無異味

25、，口腔黏膜、牙齒整潔，無殘渣，口唇黏膜濕潤；昏迷、禁食患 者按要求實施口腔護理。（3）會陰部清潔，無異味，留置尿管患者按要求 實施會陰護理，會陰護理時注意保護患者的隱私；（4）耳后、勁部、指、趾縫、手心、足部皮膚清潔，指（趾）甲剪短。1 根據(jù)患者實際情況實施有效評估。實地抽查，查看措施落實情況1.未實施有效評估，扣 2 分；2 對跌倒、墜床、壓瘡等高?；颊呙兹∮行У念A(yù)防措施，對出現(xiàn)壓瘡、墜 床的患者米取有效的治療護理措施。2高危患者無預(yù)防措施扣 1 分，出現(xiàn)并發(fā)癥未米取有效的 治療護理措施扣 2 分。3發(fā)生護理并發(fā)癥未及時上報扣2 分；隱瞞不報此項不得分。3 發(fā)生護理并發(fā)癥，按要求及時上報。1

26、.做好患者的入院宣教（介紹住院制度、病房設(shè)施使用、住院環(huán)境、主管 醫(yī)護人員）。查看相關(guān)記錄，與患者交談，查看健康教育洛實情況1.入院宣教未做扣 3 分；已做但主要冋題患者不了解一處 扣 1 分。2.患者或豕屬不知道責(zé)任護士扣3 分。3詢問患者或家屬，對主要疾病知識、用藥、飲食、注意事項等一處未講解扣 2 分；講解達不到預(yù)期效果一處扣1分。2 .患者或豕屬知道責(zé)任護士。3 按健康教育計劃及病程及時向患者介紹疾病及康復(fù)、飲食、活動等知識，特殊治療及檢查、手術(shù)前、中、后均有介紹相關(guān)配合知識，講解注意事項， 并指導(dǎo)患者掌握用藥知識。1 用藍黑、碳素墨水筆書寫，用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，表述準確，語 句

27、通順，標點正確。不得涂改，修改處需簽全名，并保持原記錄清楚可辨， 并注明修改時間，修改人簽名。護士每次記錄后需簽全名，記錄格式符合 要求。實地查看護理記錄書寫1 筆用錯不得分；不用醫(yī)學(xué)術(shù)語扣 1 分，字跡不清扣 1 分； 書寫不潔 1 處扣 1 分；涂改 1 處扣 1 分；不簽全名、簽名 不清楚 1 處扣 1 分；未按要求格式書與者，每處扣1 分。2.護理記錄的內(nèi)容不準確，未體現(xiàn)病情動態(tài)變化1 處扣 2分。3 內(nèi)容不準確或與病情不符合，一處扣2 分。2 眉欄填寫完整、清晰、規(guī)范。3 護理記錄根據(jù)?？频奶攸c書寫，運用醫(yī)學(xué)術(shù)語，記錄后需簽全名。及時 記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。4內(nèi)容準確，病情應(yīng)客

28、觀記錄患者24 小時內(nèi)病情觀察情況、護理措施和效果。手術(shù)病人應(yīng)記錄傷口情況、引流情況等。詳細記錄患者出入量。（必要時有分量記錄）第六部分 消毒隔離考核標準（100 分）檢杳標準檢查方法及扣分標準1.各病區(qū)成立醫(yī)院感染管理小組，有制度，定期學(xué)習(xí)制度和院 感知識，有記錄。工作人員掌握相關(guān)院內(nèi)感染、消毒隔離及防 護知識。查看資料及記錄，提問護士，一項不符合要求扣1 分。2.實施標準預(yù)防，根據(jù)疾病傳播途徑米取相應(yīng)隔離措施。一項不符合要求扣 1 分。3.醫(yī)療垃圾分類放置。具有傳染性垃圾用雙層黃色垃圾袋嚴密 封閉，袋外有警示標志及產(chǎn)生科室標志，進行無害化處理，嚴 格執(zhí)行轉(zhuǎn)運交接登記手續(xù)。一項不符合要求扣

29、1 分。4.無菌操作前洗手、戴口罩、按無菌操作規(guī)程進行操作。實地杳看。一人次不符合要求扣 2 分5.侵入性診療用物一人一用一滅菌。接觸病人粘膜物品應(yīng)一人 一用一消毒，干燥保存。實地杳看。一人次不符合要求扣 4 分6.各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按照清潔傷口、感染傷口、隔 離傷口依次進行。處置患者后應(yīng)進行手消毒，病房門口應(yīng)有快 速手消毒劑，注明開瓶日期。實地杳看。一項不符合要求扣 2 分7.合理布局，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標識清楚。治療室、 換藥室清潔整齊。實際查看，發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣2 分8.無菌物品按滅菌日期依次擺放，標識清晰，包裝符合要求， 取用符合原則；無過期物品。頭際查看，發(fā)現(xiàn)一處不

30、付合要求扣2 分；存在無菌物品過期扣 6 分9.無菌敷料、無菌物品、抽出的藥液、開啟后的無菌液體及消 毒液應(yīng)注明日期和時間；保存方法、時間符合無菌原則要求。一項不符合要求扣 2 分10.治療車上的物品擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)； 進入病房的治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消劑，每診療一個病 人、接觸污染物品后嚴格按照手衛(wèi)生規(guī)范處置。實際查看，發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣2 分11.紫外線燈管無灰塵， 記錄燈管使用時間， 每周用無水酒精擦 拭燈管并記錄。實際查看，及檢查記錄本 一處不符合要求扣 1 分12.病房地面濕式清掃，被血液、體液、嘔吐物、排泄物、分泌 物污染的地面要及時用適合的消毒液進行有效

31、消毒。實際查看，發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣2 分13.病至、治療至、疋廊、衛(wèi)生間的拖把要分別使用，有專用標 志，用后懸掛晾干。一項不符合要求扣 2 分。14.病床濕式清掃，一床一套，床頭桌、床檔等物體表面每天擦 拭，一桌一抹布，用后消毒，懸掛晾十，有污染物的物體表面 隨時用消毒液擦拭。一項不符合要求扣 2 分。15.患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后要及時對床單兀進行終末處理。一項不符合要求扣 2 分。16.患者衣褲、床單、被罩、枕套，每周至少更換 1-2 次，被褥、 枕芯、床墊要定期消毒清洗，污染后要及時更換消毒。禁止在 病房、走廊清點被服。一項不符合要求扣 2 分。17.病房環(huán)境整潔，無污染，空氣清新、無異

32、味，患者安置符合 原則；傳染病人有隔離標志，操作、物品放置、使用符合要求。 病室要定時開窗通風(fēng)。一項不符合要求扣 2 分。18嚴格探視陪住制度，加強病房陪人管理。一項不符合要求扣 2 分。19.止血帶、吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、 管路等要一人一用一消毒，消毒后干燥保存。濕化液為無菌蒸 餾水，每日更換。實際查看，發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣1 分。20.彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應(yīng)立即消毒處理。一處不符合要求扣 1 分。21. 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，掌握正確的洗手方法。22. 存在過期物品，本項單項否決。病區(qū)檢查時發(fā)現(xiàn)一人次不按要求進行手衛(wèi)生處置扣5 分。本項低于 15 分視為本病區(qū)

33、此項不合格。每病區(qū)抽查2 名護士行六步洗手法操作每處不合格扣2 分第七部分優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)考核標準（100 分）檢杳標準檢查方法及扣分標準1.科室有各級各類關(guān)于護理人員和護理骨干（重點是新護士和?？茘徫蛔o士）培 訓(xùn)的工作方案或計劃；1、 查閱在職培訓(xùn)工作計劃、實施記錄；2、護理管理人員、新護士、?？茘徫蛔o士的培訓(xùn)制度少一項扣0.5 分2.有具體的培訓(xùn)安排、培訓(xùn)內(nèi)容及相關(guān)規(guī)定；3.有培訓(xùn)的實施及考核記錄。1.科室護理工作規(guī)章制度；1、隨機抽查科室的規(guī)章制度和規(guī)范、標 準，少一項各扣 0.5 分；2、是否體現(xiàn)責(zé)任制整體護理和指南 要求，少一項扣 0.5 分2.常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范、操作規(guī)程和標準；

34、3.各類疾病護理常規(guī)。1.根據(jù)工作能力、技術(shù)水平、工作年限、職稱和學(xué)歷等要素，對護士分層管理；1、 杳看有關(guān)文件，少一項扣0.5 分2、抽杳 3 名護士分層管理情況，著重體 現(xiàn)工作能力和技術(shù)水平，一項不合要求扣1 分；2.護士分層管理，每一個護士均對工作負責(zé)，依法執(zhí)業(yè)；3.對每一層級均有明確的劃分標準、能力要求和工作職責(zé)；4.對護士的培養(yǎng)培訓(xùn)也按照層級要求進行。1.制定各級各類護士的崗位職責(zé)、工作標準和工作流程；杳閱崗位管理制度、崗位職責(zé)與能級相對 應(yīng)各類護士考核標準，少一項扣 0.5 分2.制定各級各類護士的護理質(zhì)量考核標準；1.根據(jù)責(zé)任制整體護理要求，制（修）訂護士績效考核制度；1、查閱績

35、效考核制度或方案、責(zé)任制整 體護理要求，少一項扣 0.5 分；2、詢問 3 位不冋級別護士對績效考核的 滿意程度2.績效考核側(cè)重護士的實際工作能力，包括：護理工作數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度、 患者滿意程度等；3.將績效考核結(jié)果與護士的收入分配、職稱晉升、學(xué)習(xí)進修、獎勵評優(yōu)等結(jié)合；4.充分體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。1.醫(yī)院或科室有病房管理制度和探視管理制度；1、實地查看病房環(huán)境，一項不合要求扣0.5 分；2、存在以陪代護現(xiàn)象，一次扣2 分；2.病房環(huán)境安全、整潔；3.不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者。1.根據(jù)綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行），結(jié)合科室?？茖嶋H，細化分級 護理標準和服務(wù)內(nèi)涵；1、實地查

36、看病房的有關(guān)情況，少一項扣0.5 分；2、未結(jié)合?？茖嶋H扣 3 分；2.細化后的內(nèi)容能夠充分體現(xiàn)本科室疾病特色；3.將細化后的內(nèi)容在病房的醒目位置公示。1.病房實行責(zé)任制分工方式，根據(jù)患者病情、護理難度和技術(shù)要求，對護士合理 分工；1、 抽查病房的排班，一項不合要求扣1分；2、 未體現(xiàn)責(zé)任制整體護理模式的，扣2分；3、每個病房詢問護士長、不同年限護士共 3 人對責(zé)任制分工方式的掌握情況，一人未掌握扣 1 分。2.責(zé)任護士職責(zé)清晰（1 分），分工實現(xiàn)扁平化，使有資質(zhì)的護士獨立分管患者；3.每名責(zé)任護士平均負責(zé)一定數(shù)量的患者患者；4.護理量大或一級護理患者較多的病房，護士人數(shù)適當增加；5.護士排班

37、體現(xiàn)根據(jù)患者需要和尊重護士意愿，減少交接班次數(shù)；保證夜班、節(jié) 假日的護理人力。1.責(zé)任護士的工作內(nèi)容應(yīng)當包括：病情觀察（0.5 分）、基礎(chǔ)護理（0.5 分）、治療（0.5 分）、康復(fù)（0.5 分）和健康指導(dǎo)（0.5 分）等；請每個病房 2 個責(zé)任護士陳述每日工作內(nèi)容和流程，每人少一項扣0.5 分2.根據(jù)患者的個體情況，提供有針對性、個性化的護理服務(wù)；3.責(zé)任護士每天評估患者，掌握所負責(zé)患者的診療護理信息，有效開展健康教育、 康復(fù)指導(dǎo)和心理護理：（1） 一般資料：床號、姓名、性別、年齡、主管醫(yī)師（1 分）；（2）主要診斷、第一診斷及合并癥（ 1 分）；（3）主要病情：住院原因、目前身體狀況、臨床

38、表現(xiàn)、飲食、睡眠、大小便、活 動情況、心理狀況等（2 分）；（4）治療措施：主要用藥和目的、手術(shù)名稱和日期（2 分）；（5）主要輔助檢查的陽性結(jié)果（2 分）；（6）主要護理問題及護理措施（3 分）；（7）病情變化的觀察重點（2 分）。對照病歷檢查 2 名責(zé)任護士，對所負責(zé)2名患者情況的掌握程度，一項不合要求扣0.5 分；抽查 2 名患者，少一項扣 0.5 分抽查護士長，少一項扣0.5 分4.患者的護理級別和病情、自理能力相符，基礎(chǔ)護理服務(wù)項目落實到位；5.護士長每天評估科室重點患者（1 分），有調(diào)整護士的原則（1 分），有指導(dǎo)護 士的規(guī)定（1分）。1.患者知曉自己的責(zé)任護士，對責(zé)任護士服務(wù)滿意

39、；1、 隨機詢問 3 名患者，一人不滿意扣1分；2、查閱滿意度調(diào)查資料和改進措施的記錄與落實，一項不合要求扣0.5 分；3、 查閱投訴的調(diào)查處理記錄，一項不合 要求扣 0.5。2.定期進行患者滿意度調(diào)查；調(diào)查內(nèi)容客觀，調(diào)查資料可信度高；3.根據(jù)患者反饋意見，米取可持續(xù)改進的措施；4.對患者的投訴進行調(diào)查處理。1.科室有護理文件書與規(guī)范、質(zhì)量控制和考核標準；1、 查閱護理文件書寫和管理的相關(guān)規(guī)定，少一項扣 0.5 分；2、 抽查 2 份護理記錄，一處不合要求扣 1 分。2.兀善各專科護理記錄，突出?？铺攸c；3.護理文件書寫客觀、真實、準確、及時、完整，字跡清晰，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語；4.米用表格式護理文

40、書，體現(xiàn)?？铺攸c；6、護理文書定期進行質(zhì)量檢查、分析評價、指導(dǎo)改進的記錄。第八部分注射室考核標準（100 分）考核標準檢查方法及扣分標準1、規(guī)章制度、職責(zé)、流程、應(yīng)急預(yù)案等健全，組織演練，有記錄。查看材料，及提問一名護士科室相關(guān)應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容。一項不符合要求扣1 分3、有職業(yè)暴露危險防護措施。實地查看。無措施扣 2 分，有措施未落實扣 2 分1、布局合理，環(huán)境整潔、安靜、舒適。實地查看。一項不符合要求扣1 分2、各區(qū)域物品分類放置，保持女全、有序。實地查看。一項不符合規(guī)范要求扣 1 分3、拖把標識明顯，分開清洗、懸掛，有消毒措施。實地查看。一項不符合要求扣1 分1、各級各類人員嚴格掌握注射室規(guī)章

41、制度、崗位職責(zé)，并切實履行。護理人員實行資格、技術(shù)能力準入及授權(quán)管理規(guī)范。抽查一名護士規(guī)早制度、岡位職責(zé)的掌握，及 落實情況，一項未掌握扣 1 分；未履行職責(zé)扣 2 分；無?？谱o士資格、技術(shù)能力準入及授權(quán) 官理的相關(guān)制度與程序， 扣 4 分；未進行專業(yè) 理論和技能培訓(xùn)、考核就獨立上崗，扣4 分.2、堅守崗位，儀表規(guī)范，不談?wù)撆c工作無關(guān)的事；進行護理操作時嚴禁接打手機。實地查看。一項不符合要求扣1 分3、護士熟練掌握藥物過敏性休克的搶救程序。提問護士過敏性休克的搶救程序不符合要求扣 4 分4、嚴格執(zhí)行無菌操作和各項操作規(guī)程，確保無差錯事故。實地查看。一項不符合要求扣1 分1、一次性無菌物品集中定

42、點放置、無過期；無菌物品與非無菌物品分開并專柜放置，柜 內(nèi)清潔，標識明顯，物品陳設(shè)規(guī)范，無潮濕、過期，按效期時間順序使用。實地查看。一項不符合要求扣1 分3、各種急救儀器保持應(yīng)急狀態(tài)， 定期保養(yǎng)，檢修有記錄；所有急救藥品、物品做到定量、 定位放置、定人管理、定期清點、檢查維修，完好率100%,標簽清楚，標識醒目，無過期、變質(zhì)，按批次使用，用后及時補充，班班交接，有記錄。實地查看，及檢查記錄本。 一項不符合要求扣 2分1、護士長有年計劃、月安排、周重點、年終總結(jié)；護士長手冊記錄及時、準確，目標明查看護士長資料。一項不符合要求扣1 分確，內(nèi)容真實，落實到位，及時總結(jié)。2、熱情接待病人，落實首問負責(zé)

43、制；嚴格執(zhí)行“三查十對”和注射原則。實地查看，及詢冋 1 名病人。 一項不符合要求扣1 分3、輸液（注射）流程合理；合理安排人力資源，縮短患者等候時間。實地查看。一項不符合要求扣1 分4、輸液需核對門診病歷；瓶貼標示完整、清晰；收藥筐號與患者輸液號一致。實地查看。一項不符合要求扣1 分5、操作中注意保護病人隱私；按病情、年齡、藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液滴數(shù)，隨時巡視輸液患 者，觀察患者病情變化及藥物反應(yīng)，有無外滲等；及時更換液體；如有異常及時通知醫(yī) 生并配合處理。實地查看。一項不符合要求扣1 分6、對做藥物過敏試驗者， 須密切觀察其反應(yīng)，及時查看皮試結(jié)果并記錄于藥袋及病歷本； 皮試陽性者有醒目標志，并告

44、知病人清楚。實地查看。一項不符合要求扣1 分6、對輸液（注射）患者提供健康教育，為患者提供人性化服務(wù)，隨時與患者及家屬溝通， 收集合理化建議，及時整改。頭地查看，及詢冋患者對相關(guān)知識的知曉。 一項不符合要求扣 1 分7、各種登記本記錄完善，三基學(xué)習(xí)理論及操作考試記錄規(guī)范。檢查資料，及提問一名護士相關(guān)內(nèi)容。 一項不符合扣 1 分&發(fā)生護理不良事件及時上報，做好分析、討論、改進；質(zhì)控小組，每周有質(zhì)量自查； 每月進行質(zhì)量分析，有追蹤、持續(xù)改進措施。提問 1 名護士護理不良事件報告制度的內(nèi) 容，及查看護理不良事件討論登記表，有討 論、原因分析、整改措施及上報處理情況； 檢查科室質(zhì)控記錄。一項不

45、符合扣1 分1、嚴格落實手衛(wèi)生規(guī)范；實行一人一管一帶。實地查看，及提問 1 名護士手衛(wèi)生相關(guān)知識。 一項不符合扣 1 分2、無菌物品在有效期內(nèi)使用，標明開啟時間。實地查看。一項不符合扣 1 分3、紫外線消毒及時登記，時間充足，有記錄，燈管保持清潔，開關(guān)處有警示標語。實地查看，及查看登記本。 一項不符合扣 1 分4、定期更換消毒液及無菌器皿，消毒液的濃度配置準確。實地查看，及查看登記本。一項不符合扣 1 分5、醫(yī)用垃圾與生活垃圾分開放置，集中處理后由專人運送至醫(yī)用垃圾存放處，登記規(guī)范齊全。實地查看，及檢查登記本。一項不符合扣 1 分各項檢測符合標準，資料保存完整。檢查資料。一項不符合扣 1 分第

46、九部分供應(yīng)室考核標準（100 分）檢查標準扣分標準1、規(guī)章制度、職責(zé)、流程、應(yīng)急預(yù)案健全，組織演練，有記錄。查看材料，及提問一名護士科室相關(guān)應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容。 一項不符合要求扣 1 分2、有職業(yè)暴露危險防護措施。實地查看。無措施扣 2 分，有措施未落實扣 2 分1、環(huán)境整潔，室內(nèi)布局合理，嚴格區(qū)分工作區(qū)域和輔助區(qū)域；各區(qū)域標志明顯， 設(shè)實際屏障，物品由污到潔；空氣流有潔到污，不交叉、不逆流。實地查看。一項不符合要求扣 1 分2、各工作區(qū)物品分類放置，保持整潔、安全、有序。實地查看。一項不符合規(guī)范要求扣1 分4、拖把標識明顯，分開清洗、懸掛，有消毒措施。實地查看。一項不符合規(guī)范要求扣1 分1、各級各

47、類人員嚴格掌握供應(yīng)室規(guī)章制度、崗位職責(zé)，并切實履行。護理人員實 行資格、技術(shù)能力準入及授權(quán)管理規(guī)范。抽查一名護士規(guī)早制度、岡位職責(zé)的掌握，及洛實情況。 一項未掌握扣 1 分；未履行職責(zé)扣 2 分；無?？谱o士資格、 技術(shù)能力準入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序，扣 4 分；未進行專業(yè)理論和技能培訓(xùn)、考核就獨立上岡，扣4 分.2、工作人員入室更衣、換鞋；定期進行健康體檢，患有傳染病期間不得從事供應(yīng) 室工作。實地察看，及檢查資料。一項不符合要求扣1 分3、各區(qū)域人員相對固定，根據(jù)崗位穿戴防護用品，不得跨越工作區(qū)。實地察看。一項不符合要求扣1 分4、定期對各類人員進行培訓(xùn)、考核，并符合要求。查看資料，提冋

48、1 名護士對內(nèi)容的知曉 一項不符合要求扣 1 分1、無菌物品放置于離地面 20cm,離天化板50 cm，離墻5 cm 的無菌物品 儲存架上，標記明顯，無過期、破損、霉變。實地察看。一項不符合要求扣 1 分2、無菌物品與非無菌物品分開放置，標識醒目；火菌物品按火菌日期依次排列放 置，無菌包干燥，無破損、過期，包外有物品名稱，火菌日期、有效期或失效期、實地察看。一項不符合要求扣 1 分鍋號、批次，包裝者及核對者姓名，化學(xué)指示膠帶封口。3、一次性無菌物品集中定點放置；拆除外包裝后方進入無菌物品存放區(qū)，定點、 分類、按效期存放，發(fā)放時監(jiān)測外觀及滅菌有效期。實地察看。一項不符合要求扣 1 分4、污染物品

49、封閉回收，不落地，特殊污染物品回收時，米用雙層封閉包裝，注 明感染性疾病名稱；回收的污染物品在CSSE 去污區(qū)進行清點、核對。實地察看。一項不符合要求扣 1 分5、貴重儀器（高壓蒸汽滅菌器、超聲清洗機）有操作程序，人員使用有記錄；各 類儀器及時維修，保持完好狀態(tài)，有維修記錄。實地察看，及檢查資料記錄。 一項不符合要求扣 1 分6、物品（包括手術(shù)物品）、器械、敷料定期查對（公物每月總清點一次），帳物相符，有記錄和簽名。實地察看，及檢查資料記錄一項不符合要求扣 1 分7、各種消毒液、潤滑劑定點放置，標識清晰，配置濃度符合要求，標明效期， 無過期現(xiàn)象，各類物品浸泡時間符合要求，消毒液現(xiàn)配現(xiàn)用，有監(jiān)測

50、記錄。實地察看，及檢查資料記錄。 一項不符合要求扣 1 分8 診療包供應(yīng)及時，滿足臨床需要。實地察看，及臨床科室反饋。一項不符合要求扣1 分1、護士長有年計劃、月安排、周重點、年終總結(jié)；護士長手冊記錄及時、準確， 目標明確，內(nèi)容真實，落實到位，及時總結(jié)。查看資料。一項不符合要求扣 1 分2、崗位技術(shù)操作規(guī)程規(guī)范，污染物品洗滌符合消毒技術(shù)規(guī)范要求，有器械清洗流 程并嚴格執(zhí)行，執(zhí)行查對制度。實地查看，及提問 1 名護士查對制度內(nèi)容。 一項不符合要求扣 1分3、穿刺針配套，針尖銳利無鉤，針梗通暢無彎曲；玻璃制品清晰、透明，無裂痕； 金屬制品無銹、無漏、關(guān)節(jié)靈活；橡膠制品無粘連、變形、管腔通暢。實地查

51、看。一項不符合要求扣 1 分4、器械包內(nèi)物品齊全，配置、擺放合理，標記清楚。實地查看。一項不符合要求扣1 分5、物品包裝松緊適宜、大小及重量符合規(guī)范要求，棉質(zhì)包皮應(yīng)一用一清洗。實地查看。一項不符合要求扣1 分6、按消毒技術(shù)規(guī)范要求放置指示卡及指示膠帶。實地查看。一項不符合要求扣1 分7、物品滅菌時裝載量、擺放方法符合標準。實地查看。一項不符合要求扣1 分8 滅菌物品取出時操作方法符合規(guī)范，標志清楚，滅菌合格率100%實地查看。一項不符合要求扣1 分9、專人、專車封閉收送物品，標識明顯，潔污分開，供、接及時，與科室交接 有記錄。實地查看，及檢查記錄資料。一項不符合要求扣1 分10、每月下臨床征求意見，對提出的意見應(yīng)有改進措施，有記錄。檢查記錄資料，及詢問臨床科室。 一項不符合要求扣 1 分11、發(fā)生護理不良事件及時上報，做好分析、討論、改進；質(zhì)控小組，每周有質(zhì)量 自查；每月進行質(zhì)量分析，有追蹤、持續(xù)改進措施。提問 1 名護士護理不良事件報告制度的內(nèi)容，及查看護理不良事件討論登記表，有討論、原因分析、整改措施及上 報處理