第八節(jié)--鎮(zhèn)痛藥

1、第八章第八章 鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥 2第十六章第十六章 鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥 一、阿片生物堿類藥 二、人工合成鎮(zhèn)痛藥3學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo) 1.掌握嗎啡的藥理作用、臨床用途、主要不良反應(yīng)。 2.熟悉哌替啶的作用特點和用途。 3.了解其他人工合成鎮(zhèn)痛藥。 4概概 述述疼痛的概念及意義疼痛的分類 快痛（銳痛、劇痛） 慢痛（鈍痛）鎮(zhèn)痛藥的分類（按其作用特點和機制） 中樞性鎮(zhèn)痛藥 ：嗎啡，哌替啶(度冷丁) 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥：阿司匹林5鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛“三階梯三階梯”原則原則 疼痛程度 主要選用藥物 代表藥 - 輕度 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 阿司匹林 -中度 其他鎮(zhèn)痛藥 強通定 -重度 阿片類鎮(zhèn)痛藥 嗎啡6鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥analgesics特

2、點特點主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的特定部位意識清醒 選擇性地消除或緩解疼痛，改變對疼痛的情緒反應(yīng)，但其他感覺存在。7鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥analgesics 其鎮(zhèn)痛作用與激動阿片受體有關(guān)易產(chǎn)生藥物依賴性是麻醉手術(shù)的常用藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥8一、阿片生物堿類藥一、阿片生物堿類藥 阿片是罌粟科植物罌粟未成熟蒴果漿汁干燥物，含有20多種生物堿，如嗎啡、可待因和罌粟堿 ，嗎啡是其中最主要的生物堿（含量約10-15%） 。 阿片在十六世紀(jì)已被廣泛應(yīng)用于鎮(zhèn)痛、止瀉、止咳、解除焦慮和催眠。由于療效顯著，有“天賜良藥”的美名。910可可 悲悲 的的 癮癮 君君 子子11嗎啡嗎啡中樞神經(jīng)系統(tǒng)（三鎮(zhèn)二興） （1）鎮(zhèn)痛、

3、鎮(zhèn)靜 （2）鎮(zhèn)咳 （3）抑制呼吸 （4）（）CTZ催吐 （5）（）動眼神經(jīng)縮瞳核縮瞳降低呼吸中樞對CO2的敏感性呼吸變慢12鎮(zhèn)痛機制 激動阿片受體（-R），模擬內(nèi)源性阿片肽對痛覺的調(diào)控功能而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。鎮(zhèn)痛特點鎮(zhèn)痛特點作用強大，對各種疼痛均有效，對鈍痛效果更顯著消除焦慮，緊張，恐懼等情緒反應(yīng)，提高對疼痛的耐受力有依賴性和耐受性13spsp產(chǎn)生疼痛疼痛刺激14嗎啡鎮(zhèn)痛機制含腦啡肽的神經(jīng)元與疼痛嗎啡鎮(zhèn)痛機制含腦啡肽的神經(jīng)元與疼痛 疼痛刺激使感覺神經(jīng)末梢興奮并釋放興奮性遞質(zhì)（可能為P物質(zhì)），該遞質(zhì)與接受神經(jīng)元上的受體結(jié)合，含腦啡肽的神經(jīng)元釋放腦啡肽，后者與阿片受體結(jié)合，減少感覺神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)，

4、從而防止痛覺沖動傳入腦內(nèi)。15舒張外周血管體位性低血壓 機理：抑制血管運動中樞、促使組胺釋放、直接擴張血管。舒張腦血管顱內(nèi)壓 機理：抑制呼吸，導(dǎo)致CO2潴留，而使腦血管擴張。顱內(nèi)高壓者禁用16 規(guī)律：以收縮括約肌產(chǎn)生的效應(yīng)為主，即有括約肌的主要收縮括約肌，無括約肌的就收縮平滑肌，但子宮平滑肌例外（舒張作用）。17 收縮胃腸道括約肌 腸蠕動減慢，消化液分泌，便意遲鈍便秘（止瀉） 收縮奧狄氏括約肌 膽汁排出受阻膽內(nèi)壓誘發(fā)膽絞痛18 收縮膀胱括約肌 排尿困難尿潴留 收縮支氣管平滑肌 誘發(fā)支氣管哮喘支哮、肺心病禁用 松弛子宮平滑肌 延長產(chǎn)程臨產(chǎn)痛禁用 19其他 抑制免疫功能，對細(xì)胞性免疫和體液免疫功能

5、有抑制作用。20 （1）鎮(zhèn)痛 適應(yīng)癥癌癥晚期疼痛心肌梗塞引起的劇痛（血壓正常者）外傷劇痛（嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、戰(zhàn)傷、手術(shù)）膽、腎絞痛：需合用解痙藥阿托品注意：臨產(chǎn)痛、哺乳痛禁用顱內(nèi)高壓痛禁用診斷不明的疼痛禁用21 （2）心源性哮喘擴張外周血管回心血量心臟負(fù)荷改善心力衰竭；擴張肺血管降低肺血管壓力減少滲出緩解肺水腫；鎮(zhèn)靜作用減少全身耗氧，減少心肌耗氧減輕心肺負(fù)擔(dān)；降低呼吸中樞對CO2的敏感性緩解呼吸急促。22體循環(huán)途徑：體循環(huán)途徑：動脈血從左動脈血從左心室泵心室泵主動脈主動脈各級動各級動脈分支脈分支全身各部毛細(xì)血全身各部毛細(xì)血管管靜脈血經(jīng)各級靜脈靜脈血經(jīng)各級靜脈上、下腔靜脈和冠狀竇上、下腔靜脈和冠狀

6、竇右心房右心房 肺循環(huán)途徑：靜脈血從右心室肺動脈干及其分支肺泡毛細(xì)血管動脈血經(jīng)肺靜脈左心房23急性左心衰急性左心衰心輸出量急劇心輸出量急劇心室腔內(nèi)殘余血量心室腔內(nèi)殘余血量 肺毛細(xì)血管壓快速肺毛細(xì)血管壓快速血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)急性肺水腫（肺瘀血）急性肺水腫（肺瘀血）肺換氣功能肺換氣功能COCO2 2大量蓄積，大量蓄積，O O2 2嚴(yán)重缺乏嚴(yán)重缺乏呼吸中樞過度興奮呼吸中樞過度興奮喘息（淺快呼吸）喘息（淺快呼吸）心源性哮喘心源性哮喘24 （1）副作用 治療量可出現(xiàn)嘔吐、便秘、排尿困難、體位性低血壓、呼吸抑制。 （2）耐受性、依賴性呼吸抑制是嗎啡急性中毒致死的主

7、要原因25嗎啡引起的嗎啡引起的“戒斷綜合征戒斷綜合征”26 （3）急性中毒表現(xiàn)：昏迷；呼吸深度抑制（24次/分）；針尖樣瞳孔搶救 人工呼吸、給氧、呼吸興奮劑尼可剎米 阿片受體阻斷藥（嗎啡拮抗藥）：納洛酮27支氣管哮喘嚴(yán)重肺部疾?。ǚ卧葱孕呐K病、肺功能不全）顱內(nèi)高壓（如腦外傷）分娩止痛、哺乳期止痛診斷未明的疼痛禁用28 作用特點：鎮(zhèn)痛作用=1/12嗎啡，鎮(zhèn)咳作用=1/4鎮(zhèn)靜作用弱，抑制呼吸作用及依賴性輕中樞性鎮(zhèn)咳、中等程度疼痛止痛 29 1.常用藥物 哌替啶（杜冷?。?、美沙酮、噴他佐辛、芬太尼、曲馬多、布桂嗪（強痛定） 2.與嗎啡比較優(yōu)點：成癮性嗎啡，個別藥物無成癮性。缺點：多數(shù)藥物鎮(zhèn)痛強度和時

8、程嗎啡。30 3.常用藥物特點無鎮(zhèn)咳、止瀉、縮瞳及延長產(chǎn)程作用用途 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，還可用于分娩鎮(zhèn)痛（WHO規(guī)定：哌替啶不用于癌性疼痛）31 心源性哮喘取代嗎啡 麻醉輔助用藥及人工冬眠ADR與禁忌癥：與嗎啡相似，較輕32阿片受體部分激動藥。成癮性極小，已列入非麻醉性鎮(zhèn)痛藥。主要用于各種慢性劇痛。33作用與嗎啡相似，耐受性、依賴性產(chǎn)生較慢，戒斷癥狀輕。用于阿片類成癮的脫毒治療。34鎮(zhèn)痛機制與阿片受體無關(guān)急性銳痛無效無成癮性35 1.嗎啡的藥理作用、作用機制、臨床用途、主要不良反應(yīng)？ 2. 嗎啡能否用于心源性哮喘及支氣管哮喘？請對你的結(jié)論予以解釋。 3.哌替啶的作用特點和臨床用途？ 3637學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)

9、習(xí)目標(biāo) 1.掌握嗎啡的藥理作用、臨床用途、主要不良反應(yīng)。 2.熟悉哌替啶的作用特點和用途。 3.了解其他人工合成鎮(zhèn)痛藥。 38急性左心衰急性左心衰心輸出量急劇心輸出量急劇心室腔內(nèi)殘余血量心室腔內(nèi)殘余血量 肺毛細(xì)血管壓快速肺毛細(xì)血管壓快速血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)急性肺水腫（肺瘀血）急性肺水腫（肺瘀血）肺換氣功能肺換氣功能COCO2 2大量蓄積，大量蓄積，O O2 2嚴(yán)重缺乏嚴(yán)重缺乏呼吸中樞過度興奮呼吸中樞過度興奮喘息（淺快呼吸）喘息（淺快呼吸）心源性哮喘心源性哮喘39 （1）副作用 治療量可出現(xiàn)嘔吐、便秘、排尿困難、體位性低血壓、呼吸抑制。 （2）耐受性、依賴性呼吸抑制是嗎啡急性中毒致死的主要原因