第八節(jié)--鎮(zhèn)痛藥

1、第八章第八章 鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥 2第十六章第十六章 鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥 一、阿片生物堿類藥 二、人工合成鎮(zhèn)痛藥3學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo) 1.掌握嗎啡的藥理作用、臨床用途、主要不良反應(yīng)。 2.熟悉哌替啶的作用特點(diǎn)和用途。 3.了解其他人工合成鎮(zhèn)痛藥。 4概概 述述疼痛的概念及意義疼痛的分類 快痛（銳痛、劇痛） 慢痛（鈍痛）鎮(zhèn)痛藥的分類（按其作用特點(diǎn)和機(jī)制） 中樞性鎮(zhèn)痛藥 ：?jiǎn)岱?，哌替?度冷丁) 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥：阿司匹林5鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛“三階梯三階梯”原則原則 疼痛程度 主要選用藥物 代表藥 - 輕度 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 阿司匹林 -中度 其他鎮(zhèn)痛藥 強(qiáng)通定 -重度 阿片類鎮(zhèn)痛藥 嗎啡6鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥analgesics特

2、點(diǎn)特點(diǎn)主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的特定部位意識(shí)清醒 選擇性地消除或緩解疼痛，改變對(duì)疼痛的情緒反應(yīng)，但其他感覺(jué)存在。7鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥analgesics 其鎮(zhèn)痛作用與激動(dòng)阿片受體有關(guān)易產(chǎn)生藥物依賴性是麻醉手術(shù)的常用藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥8一、阿片生物堿類藥一、阿片生物堿類藥 阿片是罌粟科植物罌粟未成熟蒴果漿汁干燥物，含有20多種生物堿，如嗎啡、可待因和罌粟堿 ，嗎啡是其中最主要的生物堿（含量約10-15%） 。 阿片在十六世紀(jì)已被廣泛應(yīng)用于鎮(zhèn)痛、止瀉、止咳、解除焦慮和催眠。由于療效顯著，有“天賜良藥”的美名。910可可 悲悲 的的 癮癮 君君 子子11嗎啡嗎啡中樞神經(jīng)系統(tǒng)（三鎮(zhèn)二興） （1）鎮(zhèn)痛、

3、鎮(zhèn)靜 （2）鎮(zhèn)咳 （3）抑制呼吸 （4）（）CTZ催吐 （5）（）動(dòng)眼神經(jīng)縮瞳核縮瞳降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性呼吸變慢12鎮(zhèn)痛機(jī)制 激動(dòng)阿片受體（-R），模擬內(nèi)源性阿片肽對(duì)痛覺(jué)的調(diào)控功能而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。鎮(zhèn)痛特點(diǎn)鎮(zhèn)痛特點(diǎn)作用強(qiáng)大，對(duì)各種疼痛均有效，對(duì)鈍痛效果更顯著消除焦慮，緊張，恐懼等情緒反應(yīng)，提高對(duì)疼痛的耐受力有依賴性和耐受性13spsp產(chǎn)生疼痛疼痛刺激14嗎啡鎮(zhèn)痛機(jī)制含腦啡肽的神經(jīng)元與疼痛嗎啡鎮(zhèn)痛機(jī)制含腦啡肽的神經(jīng)元與疼痛 疼痛刺激使感覺(jué)神經(jīng)末梢興奮并釋放興奮性遞質(zhì)（可能為P物質(zhì)），該遞質(zhì)與接受神經(jīng)元上的受體結(jié)合，含腦啡肽的神經(jīng)元釋放腦啡肽，后者與阿片受體結(jié)合，減少感覺(jué)神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)，

4、從而防止痛覺(jué)沖動(dòng)傳入腦內(nèi)。15舒張外周血管體位性低血壓 機(jī)理：抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞、促使組胺釋放、直接擴(kuò)張血管。舒張腦血管顱內(nèi)壓 機(jī)理：抑制呼吸，導(dǎo)致CO2潴留，而使腦血管擴(kuò)張。顱內(nèi)高壓者禁用16 規(guī)律：以收縮括約肌產(chǎn)生的效應(yīng)為主，即有括約肌的主要收縮括約肌，無(wú)括約肌的就收縮平滑肌，但子宮平滑肌例外（舒張作用）。17 收縮胃腸道括約肌 腸蠕動(dòng)減慢，消化液分泌，便意遲鈍便秘（止瀉） 收縮奧狄氏括約肌 膽汁排出受阻膽內(nèi)壓誘發(fā)膽絞痛18 收縮膀胱括約肌 排尿困難尿潴留 收縮支氣管平滑肌 誘發(fā)支氣管哮喘支哮、肺心病禁用 松弛子宮平滑肌 延長(zhǎng)產(chǎn)程臨產(chǎn)痛禁用 19其他 抑制免疫功能，對(duì)細(xì)胞性免疫和體液免疫功能

5、有抑制作用。20 （1）鎮(zhèn)痛 適應(yīng)癥癌癥晚期疼痛心肌梗塞引起的劇痛（血壓正常者）外傷劇痛（嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、戰(zhàn)傷、手術(shù)）膽、腎絞痛：需合用解痙藥阿托品注意：臨產(chǎn)痛、哺乳痛禁用顱內(nèi)高壓痛禁用診斷不明的疼痛禁用21 （2）心源性哮喘擴(kuò)張外周血管回心血量心臟負(fù)荷改善心力衰竭；擴(kuò)張肺血管降低肺血管壓力減少滲出緩解肺水腫；鎮(zhèn)靜作用減少全身耗氧，減少心肌耗氧減輕心肺負(fù)擔(dān)；降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性緩解呼吸急促。22體循環(huán)途徑：體循環(huán)途徑：動(dòng)脈血從左動(dòng)脈血從左心室泵心室泵主動(dòng)脈主動(dòng)脈各級(jí)動(dòng)各級(jí)動(dòng)脈分支脈分支全身各部毛細(xì)血全身各部毛細(xì)血管管靜脈血經(jīng)各級(jí)靜脈靜脈血經(jīng)各級(jí)靜脈上、下腔靜脈和冠狀竇上、下腔靜脈和冠狀

6、竇右心房右心房 肺循環(huán)途徑：靜脈血從右心室肺動(dòng)脈干及其分支肺泡毛細(xì)血管動(dòng)脈血經(jīng)肺靜脈左心房23急性左心衰急性左心衰心輸出量急劇心輸出量急劇心室腔內(nèi)殘余血量心室腔內(nèi)殘余血量 肺毛細(xì)血管壓快速肺毛細(xì)血管壓快速血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)急性肺水腫（肺瘀血）急性肺水腫（肺瘀血）肺換氣功能肺換氣功能COCO2 2大量蓄積，大量蓄積，O O2 2嚴(yán)重缺乏嚴(yán)重缺乏呼吸中樞過(guò)度興奮呼吸中樞過(guò)度興奮喘息（淺快呼吸）喘息（淺快呼吸）心源性哮喘心源性哮喘24 （1）副作用 治療量可出現(xiàn)嘔吐、便秘、排尿困難、體位性低血壓、呼吸抑制。 （2）耐受性、依賴性呼吸抑制是嗎啡急性中毒致死的主

7、要原因25嗎啡引起的嗎啡引起的“戒斷綜合征戒斷綜合征”26 （3）急性中毒表現(xiàn)：昏迷；呼吸深度抑制（24次/分）；針尖樣瞳孔搶救 人工呼吸、給氧、呼吸興奮劑尼可剎米 阿片受體阻斷藥（嗎啡拮抗藥）：納洛酮27支氣管哮喘嚴(yán)重肺部疾病（肺源性心臟病、肺功能不全）顱內(nèi)高壓（如腦外傷）分娩止痛、哺乳期止痛診斷未明的疼痛禁用28 作用特點(diǎn)：鎮(zhèn)痛作用=1/12嗎啡，鎮(zhèn)咳作用=1/4鎮(zhèn)靜作用弱，抑制呼吸作用及依賴性輕中樞性鎮(zhèn)咳、中等程度疼痛止痛 29 1.常用藥物 哌替啶（杜冷?。?、美沙酮、噴他佐辛、芬太尼、曲馬多、布桂嗪（強(qiáng)痛定） 2.與嗎啡比較優(yōu)點(diǎn)：成癮性嗎啡，個(gè)別藥物無(wú)成癮性。缺點(diǎn)：多數(shù)藥物鎮(zhèn)痛強(qiáng)度和時(shí)

8、程嗎啡。30 3.常用藥物特點(diǎn)無(wú)鎮(zhèn)咳、止瀉、縮瞳及延長(zhǎng)產(chǎn)程作用用途 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，還可用于分娩鎮(zhèn)痛（WHO規(guī)定：哌替啶不用于癌性疼痛）31 心源性哮喘取代嗎啡 麻醉輔助用藥及人工冬眠ADR與禁忌癥：與嗎啡相似，較輕32阿片受體部分激動(dòng)藥。成癮性極小，已列入非麻醉性鎮(zhèn)痛藥。主要用于各種慢性劇痛。33作用與嗎啡相似，耐受性、依賴性產(chǎn)生較慢，戒斷癥狀輕。用于阿片類成癮的脫毒治療。34鎮(zhèn)痛機(jī)制與阿片受體無(wú)關(guān)急性銳痛無(wú)效無(wú)成癮性35 1.嗎啡的藥理作用、作用機(jī)制、臨床用途、主要不良反應(yīng)？ 2. 嗎啡能否用于心源性哮喘及支氣管哮喘？請(qǐng)對(duì)你的結(jié)論予以解釋。 3.哌替啶的作用特點(diǎn)和臨床用途？ 3637學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)

9、習(xí)目標(biāo) 1.掌握嗎啡的藥理作用、臨床用途、主要不良反應(yīng)。 2.熟悉哌替啶的作用特點(diǎn)和用途。 3.了解其他人工合成鎮(zhèn)痛藥。 38急性左心衰急性左心衰心輸出量急劇心輸出量急劇心室腔內(nèi)殘余血量心室腔內(nèi)殘余血量 肺毛細(xì)血管壓快速肺毛細(xì)血管壓快速血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)急性肺水腫（肺瘀血）急性肺水腫（肺瘀血）肺換氣功能肺換氣功能COCO2 2大量蓄積，大量蓄積，O O2 2嚴(yán)重缺乏嚴(yán)重缺乏呼吸中樞過(guò)度興奮呼吸中樞過(guò)度興奮喘息（淺快呼吸）喘息（淺快呼吸）心源性哮喘心源性哮喘39 （1）副作用 治療量可出現(xiàn)嘔吐、便秘、排尿困難、體位性低血壓、呼吸抑制。 （2）耐受性、依賴性呼吸抑制是嗎啡急性中毒致死的主要原因