二級綜合醫(yī)院評審核心條款條版

1、級綜合醫(yī)院評審核心條款第一章至第六章各章節(jié)的條款分布名稱節(jié)條款核心條款第三章 患者安全1025266第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)531531標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅 P 或全無第一章至第六章評審結(jié)果項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)核心條款C 級B 級A 級C 級B 級A 級甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%第一章 醫(yī)院功能任務(wù)（核心條款 3 條）第1條1.1.2 主要承擔(dān)常見病、 多發(fā)病、 部分疑難病的診療工作， 兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)

2、功能， 可提供 24 小時急危重癥診療服務(wù)。C】1. 有承擔(dān)本轄區(qū)常見病、 多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、 技1.1.2.1術(shù)梯隊(duì)與處置能力。主要承擔(dān)常見病、多2. 急診部門獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。發(fā)病、部分疑難病的診療工作。可提供3. 預(yù)防、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)置。24 小時急診診療服務(wù)。（）4. 根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的 2%。5. 醫(yī)學(xué)影像可提供 24小時急診診療服務(wù)?！綛】符合“ C”，并1. 重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的 3%。2. 且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者 30%。3. 醫(yī)學(xué)影像（含 CT、超聲）可提供

3、 24小時急診診療服務(wù)?！続】符合“ B”，并1. 重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的 5%。2. 且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者 40%。第2條【C】1. 根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案， 明確應(yīng)對不同突發(fā) 公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。1.4.3.2編制各類應(yīng)急預(yù)案（）2. 制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案， 明確在應(yīng)急狀 態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程 序。3. 有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案， 配備充分的應(yīng)急處理資源， 包 括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。【B】符合“ C”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊， 方便員工隨時查閱， 各部門各級各類人員知曉本部門和本

4、崗位相關(guān)職責(zé)與流程?！続】符合“ B”，并定期并及時修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。第3條1.6.4.1政府指令的受援的 二級醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá) 標(biāo)工作”任務(wù)作為 院長目標(biāo)責(zé)任制與 醫(yī)院年度工作計(jì) 劃，有實(shí)施方案， 專人負(fù)責(zé)。（）【C】1、受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī) 院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施具體的方案。2、有專人負(fù)責(zé)，對口支援工作，保證達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行。3、相關(guān)人員熟悉實(shí)施方案的相關(guān)內(nèi)容?！綛】符合“ C”，并用當(dāng)年案例證實(shí)在以下二方面能有提升：（1）承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治 任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。（2）開展

5、24小時連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療 急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升?！続】符合“ B”，并1. 有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實(shí)受援方案取得預(yù)定目標(biāo)。2. 數(shù)據(jù)指標(biāo)顯示在嚴(yán)重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅 STEMI）、急性腦卒中等 急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進(jìn)步， 其能力在本區(qū)域具有 明顯優(yōu)勢。第二章 醫(yī)院服務(wù)（核心條款 3 條）第1條2.3.4.2對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中 毒、急診分娩、急性 心肌梗死、急性腦卒 中、急性顱腦損傷、 高危妊娠孕產(chǎn)婦等重 點(diǎn)病種的急診服務(wù)流 程與服務(wù)時限有明文 規(guī)定，能落

6、實(shí)到位。 （）【C】1. 醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒 中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診 服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查 科室、藥劑科以及掛號與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確?；颊吣?夠獲得連貫、及時、有效的救治。3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求?！綛】符合“ C”，并1.用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時限來管理與協(xié)調(diào)各個相關(guān)科室的服務(wù)。2. 有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位。3. 職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。【A】符

7、合“ B”，并危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢明顯。第2條2.6.1.1患者及其近親屬、授 權(quán)委托人對病情、診 斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療 風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇 的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān) 制度保證醫(yī)務(wù)人員履 行告知義務(wù)。（）【C】1. 有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。2. 醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療 措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時，能提供不同的診療方案。3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。【B】符合“ C”，并1. 患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在 病歷中體現(xiàn)。2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“ B”

8、，并持續(xù)改進(jìn)有成效。第3條2.7.1.1貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管 理辦法（試行），實(shí) 行“首訴負(fù)責(zé)制” ，設(shè) 立或指定專門部門統(tǒng)【C】1. 設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、 意見箱、投訴電話等。2.設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。3. 定期對員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律一接受、處理患者和醫(yī) 務(wù)人員投訴，及時處理 并答復(fù)投訴人。（）3.1.2.1在診療活動中，嚴(yán)格 執(zhí)行“查對制度”， 至少同時使用姓名、法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎罰措施。4. 有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。5. 有明確的投訴處理時限并得到嚴(yán)格執(zhí)行?！綛】符合“ C”，并1. 實(shí)行“首

9、訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完 善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。2. 有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3. 職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“ B”，并1. 每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會，各科科主任均應(yīng)參 加通報(bào)會。2. 職能部門對提出持續(xù)改進(jìn)措施有成效評價(jià)的記錄。第三章 患者安全（核心條款 6 條）第1條【C】1. 有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、 發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對 程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對 患者身份，確保對正

10、 確的患者實(shí)施正確的 操作。（）2. 至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、 年齡、病歷號、 床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)） 。3. 相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。【B】符合“ C”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”?！続】符合“ B”，并1. 各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。第2條【C】1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。3.3.3.12.實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄：有手術(shù)安全核查與手（1）第一步：麻醉實(shí)施前

11、：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、程。（）手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù) 物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào) 告。（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、 性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用 物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本

12、，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患 者去向等內(nèi)容。3.手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。4.手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整?！綛】符合“ C”，并1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和 牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。2. 手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估執(zhí)行率 95%?！続】符合“ B”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。第3條3.4.2.1【C】醫(yī)護(hù)人員在臨床診療1.對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)?；顒又袘?yīng)嚴(yán)格遵循手2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣衛(wèi)生相關(guān)要求。 （）3.6.2.1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制

13、度與流程（）教、圖示。3. 手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率 100%?！綛】符合“ C”，并1. 職能部門有對規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、 檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2. 洗手正確率 90%?！続】符合“ B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率 95%。第4條【C】1. 醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識 別和確認(rèn)“危急值”。2. 接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、 準(zhǔn)確記錄患者識別信息、 危急 值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值 班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。3. 醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄?！綛】符合“ C”，并信息系統(tǒng)能自動識別、

14、提示危急值， 相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨 床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示?！続】符合“ B”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時、有效第5條3.9.1.1有主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）【C】1. 有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人 員報(bào)告。2. 有對員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3. 每百張開放床位年報(bào)告 10件?！綛】符合“ C”，并1. 有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防 范措施。2. 有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。3. 每百張開放床位年報(bào)告 15件。4. 醫(yī)護(hù)人員對不良

15、事件報(bào)告制度的知曉率 95%。【A】符合“ B”，并1. 建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2. 每百張開放床位年報(bào)告 20件。3. 改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率第6條3.9.2.1有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù) 人員參加“醫(yī)療安全 （不良）事件報(bào)告系 統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活 動。（）【C】1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動報(bào)告的激勵機(jī)制。對不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰 制度。2. 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定的規(guī)定?！綛】符合“ C”，并激勵措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)。【A】符合“ B”，并醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）

16、事件報(bào)告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對接。第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)（核心條款 13 條）第1條4.3.5.1對實(shí)施手術(shù)、 麻醉、介 入、腔鏡診療等有創(chuàng)技 術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人【C】1. 有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人 員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。員的授權(quán)制度。（）【B】符合“ C”，并1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。2. 相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。3. 抽查中無一例違反相關(guān)規(guī)定的行為。【A】符合“ B”，并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。第2條4.6.2.2根據(jù)臨

17、床診斷、病情 評估的結(jié)果與術(shù)前討 論，制訂手術(shù)治療計(jì) 劃或方案。（）【C】1. 為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。2.手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、 可能出現(xiàn)的問題與對策等。3. 根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備?！綛】符合“ C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“ B”，并手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。第3條4.6.8.3 有“非計(jì)劃再次手術(shù)” 的監(jiān)測、原因分析、 反饋、整改和控制體 系。（）【C】1.有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2.將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價(jià)的重要指標(biāo)。

18、3.把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價(jià)、再授權(quán)的重 要依據(jù)。4. 對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)?！綛】符合“ C”，并職能部門對“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改?！続】符合“ B”，并有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。第4條4.8.2.1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制 度、崗位職責(zé)和技術(shù) 規(guī)范、操作規(guī)程。重 癥監(jiān)護(hù)患者入住、出【C】1. 有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、 崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、 操作規(guī)程2.有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。3. 對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評估。科符合指征，實(shí)行“危 重程度評分”。 （）4.有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗

19、材管理和使用的規(guī)范與流程。5.有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。6.工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求?！綛】符合“ C”，并1. 重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征 80%。2. 符合“危重程度評分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá) 20%。3. 科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價(jià)?！続】符合“ B”，并1. 重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征 90%。2. 符合“危重程度評分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá) 30%。3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。第5條4.8.4.1【C】1. 醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機(jī)相關(guān)2. 有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。性肺炎、導(dǎo)管所致血行

20、性感染、留置導(dǎo)尿3. 有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。管所致泌尿系感染有4.有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì) 量控制指標(biāo)，并能切 實(shí)執(zhí)行。（）感染等相關(guān)制度及措施。5. 落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。【B】符合“ C”，并科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價(jià)及整改措 施。【A】符合“ B”，并1. 有職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評價(jià)、反饋及整改措施。2.通過運(yùn)用監(jiān)控指標(biāo)比較與分析的結(jié)果，體現(xiàn)院感控制的改進(jìn)成效。第6條4.14.5.1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（）【C】1.院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用

21、管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容 納入工作安排。（2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌 藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任制。（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。2. 臨床科室負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評價(jià)。（2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人?！綛】符合“ C”，并1. 建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。2. 與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀?！続】符合“ B”，并1. 按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報(bào)送

22、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì) 菌耐藥監(jiān)測的信息。2. 上報(bào)信息準(zhǔn)確與可追蹤溯源。第7條【C】1.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。4.14.5.72. 藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥3.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。物調(diào)劑資格管理。（）【B】符合“ C”，并1.醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作有記錄。2. 醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到 每名醫(yī)師。3. 藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥 師?！続】符合“ B”，并隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致9

23、5%。第8條【C】1. 有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。2. 病理醫(yī)師進(jìn)行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。3.閱讀申請單上所有填寫的內(nèi)容，對于不清楚的內(nèi)容及時聯(lián)系送檢醫(yī)4.16.4.1師。病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)4. 閱片時必須全面，不要遺漏病變。的規(guī)范，有復(fù)查制度、 科內(nèi)會診制度。 （）5. 有上級醫(yī)師會診制度，并有相應(yīng)記錄。6.因特殊原因遲發(fā)報(bào)告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。7.疑難病例，應(yīng)由上級醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。8. 病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對出具的病理診斷報(bào)告解釋說明。9. 有科內(nèi)疑難病例會診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽字。10. 常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率 95%?！綛】符合“ C”，并1. 有完整資料

24、證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2. 常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率 97%。3. 主管職能部門對相關(guān)制度落實(shí)有監(jiān)管，重點(diǎn)是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍 與石蠟診斷質(zhì)量?！続】符合“ B”，并1. 常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率 99%。2.根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量。第9條4.18.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測 規(guī)范與信息反饋的制 度。（）【C】1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（1）有計(jì)算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理。（2）有血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完 整（電子文檔有安全備份）。2. 使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo) 識明顯。

25、（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，記錄保存完整。3. 輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。4. 血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。5. 一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄。【B】符合“ C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對存在問題及時整改。【A】符合“ B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評 價(jià)，有改進(jìn)成效。第 10 條4.18.5.2對血庫領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對。（）【C】1. 按照規(guī)定的流程檢查從血庫領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。（1）按規(guī)定檢查從

26、血庫領(lǐng)取的血液必須核對已和受血者作過交叉配 血試驗(yàn)的血袋，并確認(rèn)受血者是否正確。（2）血液發(fā)出前，必須書面確認(rèn)用于輸血的血液，及供血者和受血者的血型無誤。（3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì) 菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。2. 由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對。【B】符合“ C”，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及 時整改。【A】符合“ B”，并 職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評 價(jià)，有改進(jìn)成效。第 11 條4.18.5.5有輸血不良反應(yīng)及其 處理預(yù)案，記錄及時、 規(guī)范。（）【C】

27、1.有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā) 生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸

28、血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可 能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo) 準(zhǔn)。（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床 病歷中。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時， 輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存 7天，以便出現(xiàn)輸血 反應(yīng)時重新進(jìn)行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。2. 輸血科（血庫）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3. 由輸血科（血庫）主任

29、對相關(guān)人員進(jìn)行確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo) 準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。4. 相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求?！綛】符合“ C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時整改。有 職能部門對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄?！続】符合“ B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評 價(jià)，有改進(jìn)成效。第 12 條4.19.3.2有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人 群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān) 測。對下呼吸道、手 術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)【C】1. 有針對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、 重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測計(jì)劃， 并落實(shí)。2. 有對感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，并制定針 對性控制措施。尿路、

30、血管導(dǎo)管相關(guān) 血流、皮膚軟組等主 要部位感染有具體預(yù) 防控制措施并實(shí)施。 （）3. 手術(shù)部位感染（ %）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù) 來源追蹤。4. 重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（ CRBS）I 千日感染率；呼吸機(jī)相 關(guān)肺炎（ VAP）千日感染率；尿路感染（ UTI）千日感染率（工作量， 感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。5.有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、 皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)?！綛】符合“ C”，并1. 科室落實(shí)自查情況及存在問題總結(jié)、 分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。2.職能部門對科室監(jiān)測情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對存在的問題及時

31、反 饋，并提出整改建議。【A】符合“ B”，并1. 對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測及分 析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成 效。第 13 條4.23.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾【C】1. 對出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。病分類 ICD-10 與手2.疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對出院3.有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃。病案進(jìn)行分類編碼。B】符合“ C”，并）1. 落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。2. 病案科（室）定期與不定期

32、對疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評價(jià)、 指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量 【A】符合“ B”，并1. 編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。2. 臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（核心條款 1 條）【C】5.3.3.1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（）1.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院 各部門分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施。2. 醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn) 任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。3. 醫(yī)院有各級關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干（重點(diǎn)是新護(hù)士和?？茘?位護(hù)士）培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃。4.有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)

33、理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機(jī)制。5. 對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率 80%，護(hù)士 知曉率 100%。【B】符合“ C”，并1. 改革護(hù)理分工方式，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式。2. 落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)。3. 責(zé)任護(hù)士每天評估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開展健 康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。4. 每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過 8個。5.考評激勵機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評 優(yōu)等相結(jié)合。6. 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率 50%?！続】符合“ B”，并1.實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評 價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。2. 患

34、者與醫(yī)護(hù)人員滿意度明顯提高。第六章 醫(yī)院管理（核心條款 7 條）第1條6.1.3.1由具備法定資質(zhì)的經(jīng) 本院注冊的衛(wèi)生專業(yè) 技術(shù)人員為患者提供 診療服務(wù)。（）【C】1. 有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。2.各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi) 生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋凑毡救藞?zhí)業(yè)范 圍開展診療活動。3. 具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)師（含護(hù) 理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。4. 無衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療 活動?！綛】符合“ C”，并1.職能部門對全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。2. 衛(wèi)生技術(shù)

35、人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。3. 研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料完整?！続】符合“ B”，并用信息化系統(tǒng)對衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資料進(jìn)行動態(tài)管理。第2條6.2.1.2【C】公立醫(yī)院應(yīng)對重大決1.集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金策、重要干部任免、 重大項(xiàng)目投資、大額 資金使用等事項(xiàng)（三 重一大）須經(jīng)集體討 論，集體決策并按管 理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與 公示，由職工監(jiān)督。 （）使用等事項(xiàng)，接受職工監(jiān)督。2.重大事項(xiàng)實(shí)施前能獲得職代會通過，并在決議中有記載。3. “三重一大”事項(xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批，按信息公開規(guī)定予以公 示?！綛】符合“ C”，并1. 多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職

36、工知曉率 80%。2. 相關(guān)重大事項(xiàng)應(yīng)事前充分論證。【A】符合“ B”，并“三重一大”相關(guān)事項(xiàng)應(yīng)充分征求并尊重職工代表會的意見。第3條C】6.4.2.1衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用。（）1. 職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員建立個人技術(shù)考 評檔案，并存有個人的資質(zhì)文件 （經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊證、 文憑、學(xué)位、 教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件）。2. 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員有明確的崗位職責(zé)，并具備必須 的技術(shù)能力。3. 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù) （醫(yī)、護(hù)、技）人員熟悉本人的崗位職責(zé)和履職要求B】符合“ C”，并1.按照聘用周期對衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)（包括業(yè)務(wù)水平、工作成績 和職業(yè)道德等）進(jìn)行審核評估。2.有高危操作項(xiàng)目（含手術(shù)與介入等）授權(quán)制度與程序。3. 科室有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評價(jià)?！続】符合“ B”，并1.職能部門監(jiān)管衛(wèi)