日本老齡殘疾人康復(fù)服務(wù)體系建設(shè)

1、日本老齡殘疾人康復(fù)服務(wù)體系 建設(shè)LT日本老齡殘疾人康復(fù)服務(wù)體系建設(shè)屠其雷 劉錫華 張華義 張雷摘要：日本的康復(fù)事業(yè)于1945年開(kāi)始發(fā)展，迄今已有70年歷史。介護(hù)保險(xiǎn)制 度、完善的康復(fù)服務(wù)體系、相關(guān)法律為老年人享受康復(fù)服務(wù)、安度晚年提供了 重要的多重保障，完成了老齡殘疾人康復(fù)服務(wù)專業(yè)化的轉(zhuǎn)變。中國(guó)老齡殘疾人 康復(fù)事業(yè)在殘聯(lián)、民政、衛(wèi)生等部門(mén)共同努力下，經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，已經(jīng)初 具規(guī)模，在維持老齡殘疾人機(jī)體功能和生活保障方面起著重要的支撐作用。隨 著人口老齡化的進(jìn)展和“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”政策的推進(jìn)，老年人康復(fù)服務(wù)愈加受到重 視，并成為老齡事業(yè)發(fā)展的重要組成部分。通過(guò)對(duì)日本老齡殘疾人康復(fù)體系的 分析，就如何

2、進(jìn)一步發(fā)展中國(guó)老齡殘疾人康復(fù)事業(yè)，尤其是發(fā)展基于社區(qū)的老 齡殘疾人康復(fù)方面提出相關(guān)建議，為促進(jìn)老齡事業(yè)健康發(fā)展提供良好借鑒。作者單位：北京社會(huì)管理職業(yè)學(xué)院(民政部培訓(xùn)中心) 北京101601作者簡(jiǎn)介：屠其雷，醫(yī)學(xué)碩士，講師，教務(wù)處副處長(zhǎng)；研究方向：老年康復(fù)； 高等教育管理聯(lián)系方式：北京東燕郊開(kāi)發(fā)區(qū)燕靈路2號(hào)民政部管理干部學(xué)院教務(wù)處，郵編 101601；電話郵箱：527296374 基金項(xiàng)目：民政部委托項(xiàng)目：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老康復(fù)服務(wù)供給研究 (2016MZRL010733)；全國(guó)老齡辦委托項(xiàng)目：以“五大理念”引領(lǐng)老齡康復(fù)事 業(yè)發(fā)展研究(QLB20

3、16A028)；北京社會(huì)管理職業(yè)學(xué)院委托項(xiàng)目：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合背景 下老年社區(qū)康復(fù)研究。截至2015年底，中國(guó)60歲以上老齡人口已達(dá)到2.22億。在人口老齡化逐 漸加重的中國(guó)，老年群體已經(jīng)成為最重要的康復(fù)對(duì)象之一，老齡殘疾人的醫(yī)療 康復(fù)工作也是殘疾人康復(fù)事業(yè)的重要組成部分。日本康復(fù)服務(wù)體系經(jīng)過(guò)幾十年 的建設(shè)，專業(yè)化程度較高，在應(yīng)對(duì)老齡殘疾人康復(fù)方面經(jīng)驗(yàn)比較豐富，值得中 國(guó)借鑒。1日本老齡殘疾人康復(fù)體系建設(shè)日本現(xiàn)代意義上的康復(fù)事業(yè)起步于1945年，經(jīng)過(guò)70多年發(fā)展，無(wú)論在政策 保障、康復(fù)醫(yī)學(xué)手段、康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)、介護(hù)與康復(fù)的結(jié)合上都形成了比較 完備的全民普惠體系。日本是世界上最早進(jìn)入老齡化社會(huì)的國(guó)家，

4、老齡殘疾多 發(fā)多見(jiàn)，日本現(xiàn)代醫(yī)學(xué)預(yù)防、臨床、康復(fù)、保健四大支柱基本建立。從急性期 康復(fù)介入、恢復(fù)期康復(fù)、社區(qū)康復(fù)、居家訪問(wèn)康復(fù)、設(shè)施康復(fù)等各方面都形成 了完整保障體系。日本的康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)醫(yī)療技術(shù)、康復(fù)人才體系也發(fā)展 到一個(gè)仝面完善、配置國(guó)際領(lǐng)先的階段。1.1 日本康復(fù)服務(wù)供給體系的發(fā)展沿革復(fù)機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)基本成型。20世紀(jì)中期，康復(fù)醫(yī)學(xué)的概念在美國(guó)和歐洲國(guó)家提出，作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、假肢矯形技術(shù)與康復(fù)工程快速發(fā)展。1945 年后，為更好服務(wù)于傷殘軍人，日本從美國(guó)引入了新興的物理醫(yī)學(xué)技術(shù)，在一 些醫(yī)院設(shè)置了理學(xué)診療科，以西方物理醫(yī)學(xué)為核心的理學(xué)診療療法在日本延續(xù) 至今。在此之后各個(gè)都府道縣大

5、都建立了各自的綜合康復(fù)中心、?？瓶祻?fù)醫(yī)院。上世紀(jì)60年代日本接觸到規(guī)范化的老齡殘疾人康復(fù)理念，并在一部分醫(yī)療機(jī)構(gòu) 中逐步開(kāi)展了老年腦卒中患者康復(fù)治療實(shí)踐。1986年開(kāi)始鼓勵(lì)設(shè)立養(yǎng)老設(shè)施分 流“照護(hù)式住院”，提供康復(fù)護(hù)理型養(yǎng)老服務(wù)，逐漸普及到全日本，很多臨床 后康復(fù)服務(wù)開(kāi)始延伸到這樣的機(jī)構(gòu)中.日本針對(duì)全齡人群的康復(fù)機(jī)構(gòu)機(jī)要有四 種：一是專門(mén)的康復(fù)機(jī)構(gòu)。以國(guó)立康復(fù)中心為代表，工作人員屬國(guó)家公務(wù)員?？祻?fù)中心一般分成醫(yī)院、康復(fù)訓(xùn)練所、學(xué)院以及研究所4個(gè)部分，各有分工又 相互配合。二是在綜合醫(yī)院內(nèi)設(shè)立的康復(fù)科。三是專為殘障智障人士開(kāi)設(shè)的福利設(shè)施康復(fù)療養(yǎng)所。是回歸就業(yè)的職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練機(jī)構(gòu)。根據(jù)厚生勞動(dòng)省20

6、12年數(shù)據(jù)，日本可以提供上門(mén)康復(fù)預(yù)防和介護(hù)的護(hù)理機(jī)構(gòu)有30269所，可提供老 人日托（往返）康復(fù)預(yù)防和康復(fù)護(hù)理的設(shè)施有32432所口 服務(wù)網(wǎng)絡(luò)全面覆蓋了 日本所有的都府道縣。至此，日本全國(guó)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)基本成型。1.1.2正復(fù)服務(wù)政策逐步完善。進(jìn)入20世紀(jì)90年代，日本人口結(jié)構(gòu)發(fā)生變化, 人口紅利消失，日本進(jìn)入老齡社會(huì)。日本制定和推動(dòng)了推進(jìn)老年人保健福利 十年戰(zhàn)略（黃金計(jì)劃），修訂了老年人福利法和老年人保健法。強(qiáng)調(diào)國(guó)民和國(guó)家的共同責(zé)任，減輕國(guó)家的負(fù)擔(dān)。1992年，政府推出老人訪問(wèn)（入戶）介護(hù)制度，實(shí)施居家護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練（不太通）。2000年日本實(shí)施介護(hù)保險(xiǎn)法，該法是強(qiáng)制保險(xiǎn)制度，40歲以上

7、日本國(guó)民都須繳納保險(xiǎn)金加入。加 入后在健康預(yù)防、恢復(fù)期康復(fù)、院后介護(hù)三個(gè)環(huán)節(jié)都可以按照規(guī)定使用介護(hù)保 險(xiǎn)。自2000年日本實(shí)施介護(hù)保險(xiǎn)法實(shí)施以來(lái)，日本基本建立了完善的“醫(yī) 療保險(xiǎn)+介護(hù)保險(xiǎn)"結(jié)合型老齡殘疾人康復(fù)服務(wù)供給體系。在臨床康復(fù)階段，患 者可使用職工健康保險(xiǎn)、國(guó)民健康保險(xiǎn)、公務(wù)員共濟(jì)組合保險(xiǎn)和高齡老年人醫(yī) 療保險(xiǎn)支付臨床醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，個(gè)人支付比例大致相同（30%左右），其余由醫(yī)療保險(xiǎn)支付；在恢復(fù)期康復(fù)階段，經(jīng)認(rèn)定評(píng)級(jí)后可以使用介護(hù)保險(xiǎn)；在院后 康復(fù)階段，院后需要繼續(xù)康復(fù)的老年人無(wú)論是居家、社區(qū)還是進(jìn)入養(yǎng)老設(shè)施， 都可以申請(qǐng)使用介護(hù)保險(xiǎn)支付，經(jīng)認(rèn)定評(píng)級(jí)后接受專業(yè)康復(fù)服務(wù)或生活介護(hù)

8、。 隨后又新增了社區(qū)援助、社區(qū)綜合護(hù)理體系等內(nèi)容，鼓勵(lì)需要接受介護(hù)的老人 在社區(qū)就近接受康復(fù)服務(wù)和介護(hù)。對(duì)于日本老年殘疾人來(lái)說(shuō)，接受康復(fù)服務(wù)和 介護(hù)比過(guò)去更容易，由于服務(wù)提供者的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，老人也多了自主選擇性。1.1.3 康復(fù)輔助技術(shù)比較先進(jìn)。自20世紀(jì)60年代日本的現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)技術(shù)形 成以來(lái)，逐漸追趕上了西方現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的腳步。日本康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)、日本理學(xué) 療法士協(xié)會(huì)、日本作業(yè)療法士協(xié)會(huì)、日本言語(yǔ)療法士協(xié)會(huì)、日本認(rèn)知癥護(hù)理學(xué) 會(huì)和一批大學(xué)、研究院近些年一直在從事尖端康復(fù)醫(yī)學(xué)技術(shù)的科學(xué)研究和試驗(yàn)。 研究成果已經(jīng)趕上歐美發(fā)達(dá)國(guó)家。在日本國(guó)際上比較知名的大型康復(fù)輔具生產(chǎn) 廠家有近30家。每年一屆的“東

9、京國(guó)際福祉機(jī)器展（HCR） ”匯集近千種康復(fù) 輔具器具、康復(fù)出版物和軟件產(chǎn)品。已經(jīng)成為世界頂級(jí)三大康復(fù)輔具器具展會(huì) 之一，同時(shí)也給中國(guó)康復(fù)輔助器具的發(fā)展帶來(lái)良好示范作用。1.1.4 康復(fù)專業(yè)人才隊(duì)伍已成體系。高素質(zhì)康復(fù)醫(yī)療專技人才是支撐日本康復(fù) 居于世界一流水平的基礎(chǔ)。日本康復(fù)醫(yī)師分為兩類：專門(mén)康復(fù)醫(yī)師和認(rèn)定康復(fù) 醫(yī)師。專門(mén)康復(fù)醫(yī)師醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)后須有五年進(jìn)修時(shí)限，其中三年須學(xué)習(xí)臨床 康復(fù)醫(yī)療內(nèi)容。認(rèn)定康復(fù)醫(yī)師的要求比專門(mén)康復(fù)醫(yī)的要求略低?？祻?fù)治療師是 日本保證康復(fù)治療質(zhì)量的支撐保障。日本的康復(fù)治療師主要有理學(xué)療法士 （ PT）、 作業(yè)療法士（ OT）、言語(yǔ)療法士（ ST）、假肢矯形裝具士（ P

10、&O ）、心理療法土等多種。日本從60年代就制定了理學(xué)療法士和作業(yè)療法士法，規(guī)定理學(xué)療法 士及作業(yè)療法士的學(xué)業(yè)水準(zhǔn)應(yīng)為高中畢業(yè)后修讀專業(yè)3年，并需要通過(guò)國(guó)家考試才能獲得從業(yè)執(zhí)照。目前日本理學(xué)療法士協(xié)會(huì)和作業(yè)療法士協(xié)會(huì)注冊(cè)的治療 師都超過(guò)了 5萬(wàn)人。日本的理學(xué)療法土和作業(yè)療法士都是國(guó)際認(rèn)可的。完善嚴(yán) 格的康復(fù)治療師學(xué)歷教育、職業(yè)資格培訓(xùn)、考試和準(zhǔn)入制度使得康復(fù)治療師享 有較高的社會(huì)地位和經(jīng)濟(jì)待遇，大多享受公務(wù)員待遇。日本康復(fù)專門(mén)技術(shù)人才 高低搭配、訓(xùn)練和準(zhǔn)入嚴(yán)格，為日本康復(fù)服務(wù)體系居于世界一流水平構(gòu)建了堅(jiān) 實(shí)基礎(chǔ)。1.2 日本康復(fù)服務(wù)供給體系的實(shí)施效果1.2.3 承擔(dān)了老年人健康重要的保

11、障功能。從日本人口死亡率來(lái)看，戰(zhàn)后到 50 年代中期急劇下降，此后緩慢下降。死亡率帶來(lái)的就是人均壽命的延長(zhǎng)。這是 日本經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人民生活水平提高、醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和社會(huì)保障制度特別是醫(yī) 療保險(xiǎn)制度和介護(hù)保險(xiǎn)制度不斷完善的結(jié)果。預(yù)計(jì)到2060年日本男性和日本女性的壽命將達(dá)到84.19周歲和90.93周歲2。還會(huì)保持世界人居壽命第一的地位， 也意味著老齡化會(huì)進(jìn)一步加劇。1.2.4 體現(xiàn)了社會(huì)保障的強(qiáng)制性、公平性、互濟(jì)性和社會(huì)性。相關(guān)法律制度起 到了社會(huì)“穩(wěn)定器”作用，緩和了社會(huì)矛盾，為社會(huì)提供了一個(gè)穩(wěn)定的發(fā)展環(huán) 境。老年人可以花費(fèi)較少的支出享受良好的康復(fù)與介護(hù)服務(wù)。保險(xiǎn)支付項(xiàng)目細(xì) 致全面，包括住院期

12、間的養(yǎng)病補(bǔ)貼、子女養(yǎng)育補(bǔ)貼、看護(hù)療養(yǎng)費(fèi)、飲食療養(yǎng)費(fèi)、 介護(hù)的適老化改造費(fèi)、康復(fù)指導(dǎo)費(fèi)等等，。醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)發(fā)達(dá)，不分醫(yī)院大小、 地點(diǎn)，老年人無(wú)論在哪里都能接受優(yōu)質(zhì)的康復(fù)與介護(hù)服務(wù)，減輕家庭負(fù)擔(dān)。1.2.5 接受康復(fù)和介護(hù)服務(wù)的收益人群不斷擴(kuò)大。服務(wù)內(nèi)容增多。申請(qǐng)需要康 復(fù)、介護(hù)或需要支援的事件件數(shù)，從剛實(shí)施的2000年的269萬(wàn)，增加到2012年的523萬(wàn)件。增長(zhǎng)了 94% 0接受服務(wù)的國(guó)民人數(shù)有很大的增長(zhǎng)，居家訪問(wèn)介 護(hù)服務(wù)12年增長(zhǎng)了 238%。居家介護(hù)的加強(qiáng)，減輕了家庭護(hù)理的負(fù)擔(dān)。厚生省平成15年厚生勞動(dòng)白書(shū)調(diào)查表明，日本民眾對(duì)介護(hù)保險(xiǎn)制度的作用評(píng)價(jià)持 積極態(tài)度。1.2.6 為日本的經(jīng)濟(jì)提

13、供了新的商機(jī)，形成了康復(fù)與老年介護(hù)產(chǎn)業(yè)。2000年日本用于介護(hù)保險(xiǎn)的總費(fèi)用為 3.6萬(wàn)億元。2013年日本用于介護(hù)保險(xiǎn)的總費(fèi)用為9.4萬(wàn)億日元，13年時(shí)間內(nèi)增加了 2.6倍，介護(hù)保險(xiǎn)制度與醫(yī)療保險(xiǎn)制度一起， 支撐起了巨大的康復(fù)與介護(hù)服務(wù)市場(chǎng)，促進(jìn)了就業(yè)。1.3日本老齡殘疾人康復(fù)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)思考科學(xué)合理的康復(fù)服務(wù)相對(duì)于老年人的生命健康、良好愈后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等綜合指標(biāo)來(lái)說(shuō)，能夠產(chǎn)生更高的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。這對(duì)于康復(fù)醫(yī)療和老年人長(zhǎng)期照 護(hù)基礎(chǔ)薄弱的中國(guó)具有重要的啟示意義。1.3.1 日本老齡殘疾人康復(fù)預(yù)防及效果。日本老年康復(fù)體系比較完善，特別注 重康復(fù)預(yù)防和康復(fù)管理，也產(chǎn)生了良好的效果。雖然目前尚未獲得

14、康復(fù)服務(wù)與 經(jīng)濟(jì)學(xué)之間的具體關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)，但是可以從人口平均壽命和高齡老人的健康程度 側(cè)面反映出來(lái)。日本非常重視康復(fù)預(yù)防，1990年頒布臥床老人數(shù)量減少到零 計(jì)劃，通過(guò)康復(fù)積極介入，減輕老年人功能障礙或殘疾并參與生活和回歸社 會(huì)，從而有效降低因臥床而造成更多并發(fā)癥的發(fā)生，減輕醫(yī)療資源的不恰當(dāng)?shù)?過(guò)度消耗。1.3.2 老年康復(fù)服務(wù)總體醫(yī)療成本的控制。良好的的康復(fù)服務(wù)供給與康復(fù)管理 必須充分考慮到患者健康恢復(fù)、經(jīng)濟(jì)效益和價(jià)值取向等方面，依據(jù)實(shí)際情況做 出合理的決定。只有對(duì)各學(xué)科的作用和職責(zé)有充分的理解，才可以確保為患者 提供協(xié)調(diào)的治療，而不是為了有限的資源相互競(jìng)爭(zhēng)，重復(fù)提供治療。研究發(fā)現(xiàn)， 若給予腦卒中對(duì)照組和康復(fù)組患者均接受神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)藥物治療，其中康復(fù) 組增加適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療，康復(fù)組因?yàn)橹委煶跗谝驗(yàn)樘峁┛祻?fù)治療而提高了醫(yī)療 的絕對(duì)成本，但是以住院總費(fèi)用計(jì)算的成本-效果分析及增量分析來(lái)看，與對(duì) 照組相比，每1分康復(fù)評(píng)估良性轉(zhuǎn)歸得分所需的醫(yī)療總成本是下降的，尤其隨 著時(shí)間的延長(zhǎng)，康復(fù)治療的效果和綜合效益所產(chǎn)生的優(yōu)勢(shì)更加明顯3。1.3.3 老年人社區(qū)康復(fù)的綜合效益與應(yīng)用價(jià)值。日本很早便有維持期的康復(fù)治 療手段。特別是自20