侵權(quán)責任法醫(yī)療損害責任改革的成功與不足

1、?侵權(quán)責任法?醫(yī)療損害責任改革的成功與缺乏楊立新 中國人民大學(xué)法學(xué)院 教授關(guān)鍵詞：醫(yī)療損害責任；改革；成功；缺乏；完善內(nèi)容提要：?侵權(quán)責任法?對醫(yī)療損害責任制度進行了成功的改 革,主要表現(xiàn)在統(tǒng)一適用醫(yī)療損害責任的案由、 對醫(yī)療損害責任進行 科學(xué)分類、確定適合國情的歸責原那么體系、 統(tǒng)一適用人身損害賠償標 準等方面,正確地處理了受害患者、醫(yī)療機構(gòu)和全體患者的利益關(guān)系 平衡,但也存在一些缺乏,應(yīng)當通過司法解釋等方法予以補充完善, 以協(xié)調(diào)好上述三者利益關(guān)系,保護好各方利益.?中華人民共和國侵權(quán)責任法? 第七章關(guān)于“醫(yī)療損害責任的 規(guī)定,共有十一個條文,全面規(guī)定了新的醫(yī)療損害責任的救濟規(guī)那么, 對由“

2、醫(yī)療事故責任與“醫(yī)療過錯責任等三個雙軌制構(gòu)成的二 元化的醫(yī)療損害救濟制度1進行了根本性的改革,建立了一元化的 醫(yī)療損害救濟制度,取得了相當?shù)某晒?但是,認真審視?侵權(quán)責任 法?第七章的全部規(guī)定,可以發(fā)現(xiàn)這些規(guī)那么仍然存在一定的缺乏,在 司法實踐中適用這些法律規(guī)定,對于保護受害患者的合法權(quán)益可能出 現(xiàn)不利的后果,應(yīng)當正視和解決這些問題,更好地協(xié)調(diào)受害患者、醫(yī) 療機構(gòu)和全體患者的利益關(guān)系.一、?侵權(quán)責任法?進行醫(yī)療損害責任改革的成功之處?侵權(quán)責任法?改革醫(yī)療損害責任制度取得的成功之處,主要表 現(xiàn)在以下幾個方面：一創(chuàng)造性地采用了統(tǒng)一的醫(yī)療損害責任概念?侵權(quán)責任法?面對司法實踐中醫(yī)療事故責任和醫(yī)療過錯

3、責任雙 軌制的現(xiàn)實問題,2斷然采用統(tǒng)一的“醫(yī)療損害責任概念.3 在我看來,?侵權(quán)責任法?使用這個概念有以下三點重要的含義：第 一,這個概念比擬中性,比擬容易被社會各方所接受 ；第二,這個概 念與?侵權(quán)責任法?規(guī)定的其他特殊侵權(quán)責任的概念例如物件損害責 任、飼養(yǎng)動物損害責任等比擬協(xié)調(diào)；第三,最為重要的是,使用這個 概念,就切割了醫(yī)療損害責任與醫(yī)療事故責任的關(guān)系,切割了?侵權(quán) 責任法?與?醫(yī)療事故處理條例?之間的聯(lián)系,使存在較多爭議的?醫(yī) 療事故處理條例?不再與?侵權(quán)責任法?尤其是醫(yī)療損害責任發(fā)生關(guān) 系,不再將其作為侵權(quán)法的特別法對待.因此,統(tǒng)一使用醫(yī)療損害責 任概念,就不僅僅是一個侵權(quán)法的概念的

4、統(tǒng)一問題, 更重要的是結(jié)束 了醫(yī)療損害責任雙軌制所表現(xiàn)的法制不統(tǒng)一現(xiàn)狀,統(tǒng)一法律適用規(guī) 那么,實行統(tǒng)一的、一元化結(jié)構(gòu)的醫(yī)療損害救濟制度,用統(tǒng)一的法律尺 度保護受害患者的民事權(quán)益.二科學(xué)地確定了醫(yī)療損害責任的根本類型醫(yī)療損害責任是一個含義非常廣泛的概念,幾乎概括了在醫(yī)療過 程中所發(fā)生的所有損害的救濟問題,遠比醫(yī)療事故責任和醫(yī)療過錯責 任的概念為寬.在理論上,我曾經(jīng)提出將醫(yī)療損害責任的類型分為醫(yī) 療倫理損害責任、醫(yī)療技術(shù)損害責任和醫(yī)療產(chǎn)品損害責任.4?侵權(quán)責任法?第55條至第59條分別規(guī)定了這三種醫(yī)療損害責任的類型, 構(gòu)成了醫(yī)療損害責任完整的類型體系：1 .醫(yī)療倫理損害責任?侵權(quán)責任法?第55條規(guī)

5、定的是違反告知義務(wù)的損害責任,是 醫(yī)療倫理損害責任的根本類型.同時,?侵權(quán)責任法?第 62條規(guī)定 的違反保密義務(wù)的損害責任也是醫(yī)療倫理損害責任的類型.醫(yī)療倫理損害責任,是指醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員從事各種醫(yī)療行為時, 未對病患 充分告知或者說明其病情,未對病患提供及時有用的醫(yī)療建議, 未保 守與病情有關(guān)的各種秘密,或未取得病患同意即采取某種醫(yī)療舉措或 停止繼續(xù)治療等,而違反醫(yī)療職業(yè)良知或職業(yè)倫理的過失行為,醫(yī)療機構(gòu)所應(yīng)當承當?shù)那謾?quán)賠償責任.醫(yī)療倫理損害責任的核心,是具有 醫(yī)療倫理過失.5第55條第2款規(guī)定違反告知義務(wù)造成患者損害 的,就構(gòu)成違反告知義務(wù)的醫(yī)療倫理損害責任.其中對于損害的界定, 應(yīng)當包

6、括造成患者人身實質(zhì)性損害和造成患者精神性權(quán)利即自我決 定權(quán)的損害.對于前者,應(yīng)當適用?侵權(quán)責任法?第16條確定賠償責任；對于后者,應(yīng)當適用第22條確定賠償責任.2 .醫(yī)療技術(shù)損害責任?侵權(quán)責任法?第57條規(guī)定的是醫(yī)療技術(shù)損害責任.該條規(guī)定： “醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù), 造成患者損害的,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承當賠償責任.這一規(guī)定確認,醫(yī) 療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員從事病情檢驗、診斷、治療方法的選擇,治療舉措 的執(zhí)行,病情開展過程的追蹤,以及術(shù)后照護等診療行為中,存在不 符合當時的醫(yī)療水平的過失行為,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承當賠償責任.因此, 醫(yī)療技術(shù)損害責任是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員具有醫(yī)療技術(shù)

7、過失的醫(yī)療 損害責任類型.3 .醫(yī)療產(chǎn)品損害責任?侵權(quán)責任法?第59條規(guī)定的是醫(yī)療產(chǎn)品損害責任.該條明確 規(guī)定,醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療過程中使用有缺陷的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器 械以及不合格的血液等醫(yī)療產(chǎn)品,因此造成患者人身損害,醫(yī)療機構(gòu) 或者醫(yī)療產(chǎn)品生產(chǎn)者應(yīng)當承當不真正連帶責任.6應(yīng)當明確,醫(yī)療產(chǎn)品損害責任也是產(chǎn)品責任,是特殊的產(chǎn)品責任,其中最為特殊之處, 就是醫(yī)療機構(gòu)參加了這種侵權(quán)損害賠償責任法律關(guān)系,成為一方責任 人,與缺陷醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者承當不真正連帶責任.?侵權(quán)責任法?規(guī)定了上述三種不同的醫(yī)療損害責任,使醫(yī)療損 害責任構(gòu)成了一個完整的類型體系,概括了全部的醫(yī)療損害責任的類 型,既借鑒了法國關(guān)于

8、醫(yī)療科學(xué)過失和醫(yī)療倫理過失的科學(xué)分類方 法,7又表達了我國醫(yī)療產(chǎn)品損害責任的特殊規(guī)那么,是一個完美的醫(yī)療損害責任的類型體系.三科學(xué)地確定了醫(yī)療損害責任的歸責原那么體系長期以來,我國的醫(yī)療損害責任實行過錯推定原那么, 最高人民法 院對此也予以確認.8在?侵權(quán)責任法?的立法過程中,我們考察 了德國、法國、日本、意大利等國家和地區(qū)的醫(yī)療損害責任制度,得 出的結(jié)論是,他們的醫(yī)療損害責任制度都實行過錯責任原那么,而不是實行過錯推定原那么,更不是實行無過錯責任原那么.9接見他們的做 法,我們在立法建議中提出,對于一般的醫(yī)療損害責任應(yīng)當實行過錯 責任原那么,以此平衡受害患者、醫(yī)療機構(gòu)與全體患者之間的利益關(guān)系

9、； 對于醫(yī)療產(chǎn)品損害責任那么實行無過錯責任原那么.?侵權(quán)責任法?在第54條明確規(guī)定：“患者在診療活動中受到 損害,醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的,由醫(yī)療機構(gòu)承當賠償責任. 根據(jù)這一規(guī)定,醫(yī)療技術(shù)損害責任適用過錯責任原那么. 證實醫(yī)療機構(gòu) 及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療損害責任構(gòu)成要件包括過錯要件,由原告即受害患者一方承當舉證責任,只有在第 58條規(guī)定的情形下,可以推定醫(yī)療 機構(gòu)或者醫(yī)務(wù)人員有過錯.同樣,在醫(yī)療倫理損害責任,證實醫(yī)療倫 理過失應(yīng)實行過錯責任,采取原告證實的方式認定醫(yī)療倫理過失.根據(jù)第59條規(guī)定,醫(yī)療產(chǎn)品損害責任實行無過錯責任原那么,因 藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷,或者輸入不合格的血液造成患者

10、 損害的,患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)請求賠償,也可以向醫(yī) 療機構(gòu)請求賠償.患者向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償?shù)?醫(yī)療機構(gòu)賠償后,有權(quán)向負有責任的生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)追償. 其中醫(yī)療機構(gòu)在此承 擔的屬于中間責任,是無過錯責任原那么；如果醫(yī)療機構(gòu)承當最終責任, 那么須參照第42條規(guī)定,只有對于醫(yī)療產(chǎn)品的缺陷產(chǎn)生具有過錯的, 才予以承當,否那么最終責任應(yīng)當由缺陷醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者承當.因此,可以確定,?侵權(quán)責任法?根據(jù)產(chǎn)品責任的各種類型,采 取不同的歸責原那么,形成了醫(yī)療損害責任的雙重歸責原那么體系, 科學(xué) 地處理了不同的利益關(guān)系,找到了協(xié)調(diào)各方利益關(guān)系的最正確平衡點.四采取科學(xué)的標準規(guī)定醫(yī)療過失的認定標

11、準?侵權(quán)責任法?第54條規(guī)定醫(yī)療倫理損害責任和醫(yī)療技術(shù)損害 責任都實行過錯責任原那么,確定醫(yī)療過失就是認定醫(yī)療倫理損害責任 和醫(yī)療技術(shù)損害責任的關(guān)鍵要件.?侵權(quán)責任法?第57條、第62條以及第57條都對此都作出了正確的規(guī)定.首先,認定醫(yī)療技術(shù)過失的標準,?侵權(quán)責任法?第 57條明確 規(guī)定為“當時的醫(yī)療水平,而不是醫(yī)學(xué)水平,由于醫(yī)學(xué)水平是醫(yī)學(xué) 科學(xué)開展的最高水平,醫(yī)療水平那么是損害發(fā)生當時臨床所能夠到達的 醫(yī)療技術(shù)水平.確定醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當盡到與醫(yī) 療時的醫(yī)療水平相應(yīng)的技術(shù)注意義務(wù),即“合理的專家標準或者“合理醫(yī)師標準.10但凡醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)護人員從事病情的檢 驗診斷、治療方法

12、的選擇,治療舉措的執(zhí)行以及病情開展過程的追蹤 或術(shù)后照護等醫(yī)療行為中,不符合當時的臨床醫(yī)療專業(yè)知識或技術(shù)水 準的懈怠或疏忽,11就是醫(yī)療技術(shù)過失.這種醫(yī)療技術(shù)過失的認定標準,借鑒的是日本的“當時的醫(yī)療水準規(guī)那么,12是完全正確的.對于違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療標準的規(guī)定, 隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料,偽造、篡改或者銷毀病歷 資料的行為,推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯.其次,確定醫(yī)療倫理過失,其根本標準是根據(jù)醫(yī)療良知和職業(yè)倫 理確定的醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù), 即倫理注意義務(wù).醫(yī)療機 構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員違反這些注意義務(wù),法官即可確定具有醫(yī)療倫理過失.?侵權(quán)責任法?第55條第2款規(guī)定：“

13、醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù), 造成患者損害的,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承當賠償責任.另根據(jù)第 61條、 第62條、第63條和第66條等規(guī)定,醫(yī)務(wù)人員未盡告知義務(wù),違反 隊危急患者的救助義務(wù),不依法提供醫(yī)療文書和其他醫(yī)療資料的,違 反保守患者的醫(yī)療秘密義務(wù),以及對患者采取不必要檢查等行為, 都 構(gòu)成醫(yī)療倫理過失.再次,即使對于醫(yī)療產(chǎn)品損害責任實行無過錯責任原那么,但在對 醫(yī)療機構(gòu)承當醫(yī)療產(chǎn)品損害的最終責任的時候,也必須醫(yī)療機構(gòu)存在 對醫(yī)療產(chǎn)品缺陷的發(fā)生具有過錯.盡管?侵權(quán)責任法?第 7章對此沒 有規(guī)定,但對此應(yīng)當適用第42條關(guān)于“因銷售者的過錯使產(chǎn)品存在 缺陷,造成他人損害的,銷售者應(yīng)當承當侵權(quán)責任的規(guī)定,其過

14、錯 的認定,應(yīng)當是對醫(yī)療產(chǎn)品存在缺陷的過失.五正確確定醫(yī)療損害責任的責任形態(tài)是替代責任和不真正連 帶責任1 .醫(yī)療損害責任的根本責任形態(tài)規(guī)定為替代責任根據(jù)?侵權(quán)責任法?第54條規(guī)定,醫(yī)療損害責任的根本責任形 態(tài)是替代責任,即“患者在診療活動中受到損害,醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù) 人員有過錯的,由醫(yī)療機構(gòu)承當賠償責任.適用替代責任的根底, 就在于醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員之間的關(guān)系屬于勞動關(guān)系,一方屬于用人單位,一方屬于工作人員,當工作人員因執(zhí)行工作任務(wù)即執(zhí)行職務(wù) 造成他人損害的,因工作人員執(zhí)行職務(wù)的行為屬于用人單位的行為的 延伸,因此,其后果應(yīng)當歸屬于用人單位承當.既然如此,醫(yī)務(wù)人員 在診療活動中造成他人損害,

15、醫(yī)療機構(gòu)承當賠償責任理所當然.應(yīng)當特別研究醫(yī)療損害責任的替代責任與?侵權(quán)責任法?第 34 條第1款規(guī)定的用人單位責任的關(guān)系.依我所見,?侵權(quán)責任法?第54條是第34條第1款的特別規(guī)定.第34條第1款規(guī)定的用人單位 責任適用過錯推定原那么,13而第54條規(guī)定的醫(yī)療損害責任的替代 責任為過錯責任.根據(jù)特別法優(yōu)于一般法的法律適用原那么,在醫(yī)療損 害責任領(lǐng)域應(yīng)當適用第54條而不適用第34條第1款.2 .醫(yī)療產(chǎn)品損害責任的責任形態(tài)規(guī)定為不真正連帶責任對于醫(yī)療產(chǎn)品損害責任的責任形態(tài),?侵權(quán)責任法?第59條規(guī)定為“患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)請求賠償,也可以向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償.患者向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償?shù)?

16、醫(yī)療機構(gòu)賠償后,有權(quán) 向負有責任的生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)追償. 有人解釋這是適用連帶責任的責任形態(tài),14其實是不真正連帶責任.連帶責任與不真 正連帶責任的最明顯區(qū)別,就在于連帶責任的最終責任必須由各個不 同的連帶責任人分擔,15而不真正連帶責任的最終責任只能歸屬 于應(yīng)當承當責任的那一個責任人,而不能像?侵權(quán)責任法?第14條第1款規(guī)定的那樣由連帶責任人分擔.因此,第 59條規(guī)定的上述責 任形態(tài),其最終責任的規(guī)那么是第 41條規(guī)定,是缺陷產(chǎn)品的生產(chǎn)者自 己承當最終責任,因此屬于不真正連帶責任,而不是連帶責任.六正確規(guī)定醫(yī)療損害責任適用統(tǒng)一的人身損害賠償標準在?侵權(quán)責任法?改革醫(yī)療損害責任之前,我國

17、醫(yī)療損害責任的 損害賠償實行雙軌制,即醫(yī)療事故責任適用?醫(yī)療事故處理條例?規(guī) 定的賠償標準,醫(yī)療過錯責任適用?民法通那么?第 119條規(guī)定的賠償 標準.兩者相差懸殊：依照2005年北京市人均可支配收入為17653 元的標準計算,造成死亡的,根據(jù)條例規(guī)定的標準計算死亡賠償金為 105918元,根據(jù)?民法通那么?規(guī)定的標準計算死亡賠償金為 353060 元,相差247142元.對于同樣的損害給付的賠償金差異這樣懸殊, 顯然是不正確的.?侵權(quán)責任法?統(tǒng)一規(guī)定適用第 16條規(guī)定的人身 損害賠償標準,從根本上改變了賠償標準雙軌制的混亂問題,實現(xiàn)了受害患者的人格平等,有利于保護受害患者的合法權(quán)益.對此,?

18、侵權(quán)責任法?做出了重大奉獻.二、?侵權(quán)責任法?進行醫(yī)療損害責任改革的缺乏?侵權(quán)責任法?醫(yī)療損害責任制度進行的改革是成功的,對保護 受害患者的合法權(quán)益方面發(fā)揮極為重要的作用.但是,對?侵權(quán)責任 法?第七章進行全面審視,也還存在一些缺乏值得檢討.有的學(xué)者指 出,?侵權(quán)責任法?關(guān)于醫(yī)療損害責任的規(guī)定存在的缺乏,主要是出 現(xiàn)了一些錯誤的醫(yī)學(xué)術(shù)語、有的規(guī)定沒有新意和有的規(guī)定沒有必要. 16這樣的缺乏并不是存在的實質(zhì)性的缺乏.依我所見,?侵權(quán)責任法?關(guān)于醫(yī)療損害責任規(guī)定的主要缺乏是：一醫(yī)療損害責任舉證責任沒有實行舉證責任緩和有損受害患 者一方的利益在醫(yī)療損害領(lǐng)域存在一種特殊的情形,即受害患者與醫(yī)療機構(gòu)之

19、間在醫(yī)療資訊的掌握上存在嚴重的不對稱現(xiàn)象,醫(yī)療資訊幾乎全部掌 握在醫(yī)療機構(gòu)一方,而受害患者對此處于極為弱勢的地位.對此,各 國在處理醫(yī)療損害責任的規(guī)那么中, 在堅持過錯責任原那么的根底上,或 者實行外表證據(jù)規(guī)那么,17或者實行過錯大致推定規(guī)那么,18或者 實行事實本身證實規(guī)那么,19對受害患者實行舉證責任緩和.例如 在受害患者一方無法提供充分的證據(jù)證實醫(yī)療機構(gòu)過失,或者在法律規(guī)定的特定情形,原告證實到達表現(xiàn)證據(jù)規(guī)那么所要求的標準, 或者證 明了醫(yī)療機構(gòu)存在法律規(guī)定可以推定醫(yī)療過失的情形的時候,可以轉(zhuǎn)由醫(yī)療機構(gòu)一方承當舉證責任,實行有條件的醫(yī)療過失推定.同樣, 在因果關(guān)系的證實上,也對受害患者一

20、方實行舉證責任緩和.20可以確定的是,在各國處理醫(yī)療損害責任的舉證責任問題上, 都是在堅持過錯責任原那么的根底上,實行舉證責任緩和,以應(yīng)對醫(yī)療資訊嚴 重不對稱的情形造成的受害患者保護不利的情形,實行訴訟武器平 等.21但是,在?侵權(quán)責任法?規(guī)定的醫(yī)療損害責任中,完全沒有規(guī)定 舉證責任緩和規(guī)那么,也就是說,現(xiàn)在規(guī)定的醫(yī)療損害責任,是將違法 行為、損害事實、因果關(guān)系和過錯四個要件的舉證責任都一股腦地交 給了受害患者一方,而僅僅在第 58條規(guī)定了三種法定的過錯推定的 情形.這對受害患者一方是不公平的.事實上,在侵權(quán)責任法草案中, 曾經(jīng)規(guī)定了因果關(guān)系的舉證責任緩和的規(guī)那么,即第二次審議稿第59條：“患

21、者的損害有可能是由醫(yī)務(wù)人員的真練行為造成的,除醫(yī)務(wù)人員提供相反證據(jù)外,推定該診療行為與患者人身損害之間存在因果關(guān) 系. 22但是,這樣清楚規(guī)定因果關(guān)系舉證責任緩和的法律條文, 在全國人大常委會審議時被刪除,形成了因果關(guān)系的舉證責任完全歸 于受害患者一方的局面.?侵權(quán)責任法?沒有規(guī)定過錯要件和因果關(guān) 系要件的舉證責任緩和規(guī)那么,完全實行受害患者負擔舉證責任,一旦 受害患者因醫(yī)療資訊的缺失而無法完全證實過錯要件或因果關(guān)系要 件,就不能得到損害賠償救濟,必然會造成受害患者一方的損害,其 后果是十分清楚的.二規(guī)定醫(yī)療產(chǎn)品損害責任將醫(yī)療機構(gòu)以銷售者對待會損害醫(yī) 療機構(gòu)合法權(quán)益?侵權(quán)責任法?規(guī)定醫(yī)療產(chǎn)品損

22、害責任,對醫(yī)療機構(gòu)承當不真正連帶責任的中間責任存在不合理之處. 在醫(yī)療產(chǎn)品損害責任中,應(yīng)當 區(qū)別缺陷醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者、銷售者以及醫(yī)療機構(gòu)的不同,分別適用 法律,確定不同的責任.我曾經(jīng)提出,確定醫(yī)療產(chǎn)品損害責任中的缺 陷醫(yī)療產(chǎn)品生產(chǎn)者和銷售者的責任時,應(yīng)當適用產(chǎn)品責任的一般規(guī)那么 確定醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療產(chǎn)品損害責任,應(yīng)當區(qū)別不同情況進行.23?侵權(quán)責任法?沒有接受這樣的意見,而是直接規(guī)定“患者可以向生 產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)請求賠償,也可以向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償.患者 向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償?shù)?醫(yī)療機構(gòu)賠償后,有權(quán)向負有責任的生產(chǎn)者 或者血液提供機構(gòu)追償. 這樣規(guī)定的理由,是為了防止患者在生 產(chǎn)者與醫(yī)療機構(gòu)之

23、間往返奔波,不利于患者權(quán)利保護,而醫(yī)療機構(gòu)與 生產(chǎn)者之間存在一定的供求關(guān)系,因此由醫(yī)療機構(gòu)向生產(chǎn)者進行追償 的水平較患者為強.24我認為這樣的理由是不成立的.應(yīng)當看到 的是,?侵權(quán)責任法?是保護受害人的法律,但是,也并非但凡對保 護受害人有利的做法,無論是否有道理都一律如此.?侵權(quán)責任法? 第6條第1款明確規(guī)定,過錯責任原那么是確定侵權(quán)責任的一般性原那么, 就是規(guī)定有過錯的就要賠償,沒有過錯的即使造成損害也不承當賠償 責任.讓無過錯的醫(yī)療機構(gòu)必須先承當中間責任, 如果缺陷醫(yī)療產(chǎn)品 的生產(chǎn)者喪失賠償水平,那么醫(yī)療機構(gòu)必然無法追償而承當無過錯的賠 償責任,而其承當?shù)倪@種賠償責任必然最終轉(zhuǎn)嫁給全體患

24、者,使全體患者受到損害.三只規(guī)定“當時的醫(yī)療水平作為醫(yī)療過失標準但沒有表達 認定過失的差異如前文所言,?侵權(quán)責任法?第 57條規(guī)定確定醫(yī)療技術(shù)過失的 標準是當時的醫(yī)療水平,是正確的,但卻沒有規(guī)定醫(yī)生、醫(yī)院以及地 區(qū)的差異,而是適用統(tǒng)一標準.這樣的做法并不正確.事實上,?侵權(quán)責任法草案?曾經(jīng)規(guī)定了 “國家標準 +差異標準：例如第三次審 議稿第57條第2款規(guī)定：“判斷醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)時,應(yīng)當適當考 慮地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素.這樣的規(guī)定是完全 正確的,但是在審議時刪掉了差異對待的內(nèi)容, 理由是對于醫(yī)務(wù)人員 診療義務(wù)的判斷,只能考慮時代整體醫(yī)學(xué)水平的因素, 而不能考慮醫(yī) 務(wù)人員個人的因

25、素,否那么便成為學(xué)藝不精的醫(yī)師推脫責任的理由. 25這樣的看法是不對的.中國幅員遼闊,差異巨大,北京市的三甲 醫(yī)院與西部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、301醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人 員差距巨大,適用統(tǒng)一的醫(yī)療過失標準是難以實現(xiàn)的, 也是不公平的. 這樣的做法違反實事求是的思想路線.四?侵權(quán)責任法?沒有規(guī)定醫(yī)療損害責任鑒定制度在司法實踐中,我國現(xiàn)行的醫(yī)療損害責任鑒定制度備受爭議. 按 照?醫(yī)療事故處理條例?規(guī)定的醫(yī)學(xué)會進行的醫(yī)療事故責任鑒定,具 有濃厚的官方色彩,其所作出的鑒定結(jié)論是在醫(yī)學(xué)會的主導(dǎo)下進行 的,并不是在法庭上對法官作出,不具有司法的壓力,并且被群眾斥 之為“老子鑒定兒子、“醫(yī)醫(yī)相護,缺少公

26、信力.而司法鑒定機構(gòu)作出的醫(yī)療過錯責任鑒定,醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員都不相信,由于作 鑒定的人是法醫(yī).在立法過程中,各方都呼吁立法機關(guān)在?侵權(quán)責任 法?中規(guī)定根本的醫(yī)療損害責任鑒定制度,但都被“實體法不規(guī)定程 序法的內(nèi)容而予以拒絕,沒有對醫(yī)療損害責任鑒定作出任何規(guī)定. 因此,就留下了醫(yī)療損害責任鑒定制度的這個空白.?侵權(quán)責任法? 生效之后,究竟是醫(yī)學(xué)會進行鑒定,還是司法鑒定機構(gòu)進行鑒定,或 者另行設(shè)立新的鑒定制度,不得而知,繼續(xù)保持了醫(yī)療損害責任鑒定 的混亂制度.這是不應(yīng)該出現(xiàn)的問題.五適用人身損害賠償標準但沒有突出醫(yī)療損害賠償責任的特 點對于醫(yī)療損害賠償責任,?侵權(quán)責任法?第七章沒有規(guī)定確定具 體

27、賠償責任的標準,但由于已經(jīng)切割了?侵權(quán)責任法?與?醫(yī)療事故 處理條例?之間的聯(lián)系,并且根據(jù)?侵權(quán)責任法?的邏輯關(guān)系,應(yīng)當 適用第16條規(guī)定的人身損害賠償標準.這樣的規(guī)定,改變了賠償標 準的雙軌制,是正確的.問題是,醫(yī)療損害賠償責任有自己的特點, 這就是醫(yī)療損害通常不是由于醫(yī)療過失一個原因造成的, 在共同原因 造成醫(yī)療損害的情況下,僅僅規(guī)定適用統(tǒng)一的人身損害賠償標準, 就 沒有突出醫(yī)療損害賠償責任的特點,容易造成不屬于醫(yī)療機構(gòu)過失造 成的損害局部也讓醫(yī)療機構(gòu)承當賠償責任, 因而使其負擔過重,損害 全體患者的利益.三、對醫(yī)療損害責任的法律規(guī)定應(yīng)當進行司法解釋補充立法缺乏分析?侵權(quán)責任法?規(guī)定醫(yī)療損

28、害責任存在的缺乏,可以看出, 在改革后的醫(yī)療損害責任中,在受害患者、醫(yī)療機構(gòu)與全體患者的利 益關(guān)系的平衡上,仍有不夠協(xié)調(diào)之處.在醫(yī)療損害責任改革之前的雙軌制、二元化的醫(yī)療損害救濟制度 中,最大的問題就是對受害患者、醫(yī)療機構(gòu)與全體患者的利益關(guān)系出 現(xiàn)了較大的偏差.主要表現(xiàn)是：第一,在醫(yī)療損害賠償責任標準上, 實現(xiàn)嚴格的限制賠償,明顯對受害患者的保護不利 ；第二,在歸責原 那么上,統(tǒng)一實行過錯推定原那么,對醫(yī)療機構(gòu)不利；第三,在舉證責任 上,實行過錯推定和因果關(guān)系推定,實行完全的舉證責任倒置,違反 訴訟武器平等原那么,明顯對醫(yī)療機構(gòu)不利.綜合起來,原來的醫(yī)療事 故責任對醫(yī)療機構(gòu)不利是較為明顯的盡管

29、在賠償標準上對醫(yī)療機構(gòu) 特別有利,特別是雙方在訴訟地位上的嚴重不平等,致使醫(yī)療機構(gòu) 采取防御性醫(yī)療行為,因而使全體患者的利益受到損害.?侵權(quán)責任法?進行醫(yī)療損害責任改革,根本上實現(xiàn)了受害患者、 醫(yī)療機構(gòu)和全體患者利益關(guān)系的平衡.但是,根據(jù)上述分析,確實存 在不夠協(xié)調(diào)之處：第一,在舉證責任制度上,徹底扭轉(zhuǎn)了醫(yī)療機構(gòu)的 不利的訴訟地位,但是出現(xiàn)了 “矯枉過正的后果, 在一定程度上損 害了受害患者的利益,使受害患者的訴訟地位降低,反過來也違反訴 訟武器平等原那么；第二,在醫(yī)療產(chǎn)品損害責任中,將醫(yī)療機構(gòu)比照銷 售者的地位確定其承當不真正連帶責任, 不分青紅皂白,都由醫(yī)療機 構(gòu)首先承當無過錯責任,再由醫(yī)

30、療機構(gòu)向缺陷醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者進行追償.這個規(guī)定外表看起來對受害患者有利, 但對醫(yī)療機構(gòu)以及全體 患者都將產(chǎn)生不利影響.基于這樣的分析,改革后的醫(yī)療損害責任制 度在上述三者利益平衡關(guān)系的天平上,還存在比擬明顯的不平等的問 題,突出的問題是訴訟地位對患者不利.這是必須引起注意的.解決存在的上述問題,主要方法應(yīng)當是進行司法解釋,對不夠平 衡的利益關(guān)系在技術(shù)上進行修補,使之能夠到達平衡.對于醫(yī)療損害 責任鑒定制度應(yīng)當作出新的規(guī)定.一在醫(yī)療技術(shù)過失和因果關(guān)系的證實上實行舉證責任緩和所謂的舉證責任緩和,就是在法律規(guī)定的情況下,在原告存在技 術(shù)或者其他方面的障礙無法到達法律要求的證實標準時,適當降低原告的舉

31、證證實標準,在原告證實到達該標準時,視為其已經(jīng)完成舉證 責任,實行舉證責任轉(zhuǎn)換,由被告承當舉證責任.例如,?侵權(quán)責任法?第66條規(guī)定的環(huán)境污染責任因果關(guān)系推定,其實就是舉證責任 緩和.在原、被告醫(yī)療資訊嚴重不對稱的醫(yī)療損害責任中,原告負擔 全部舉證責任尤其是過錯和因果關(guān)系要件的舉證責任在絕大多數(shù) 情況下是難以完成的.如果原告基于資訊的原因而舉證不能到達應(yīng)當 到達的證實標準,就判決原告負擔舉證缺乏的不利訴訟后果, 顯然是 不公平的.因此,司法解釋應(yīng)當對此采取補救舉措,在?關(guān)于民事訴 訟證據(jù)的假設(shè)干規(guī)定?第4條第8項規(guī)定的根底上進行修改,強調(diào)在過 錯要件以及因果關(guān)系要件證實上,原告的舉證責任實行緩

32、和,適當降 低其證實標準.司法解釋應(yīng)當規(guī)定,原告在證實醫(yī)療過失或者因果關(guān)系具有可能性,因受客觀局限無法完成高度蓋然性的證實標準的,視為其已經(jīng)完成舉證責任,實行舉證責任轉(zhuǎn)換,由醫(yī)療機構(gòu)舉證證實自 己不存在醫(yī)療過失、自己的醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間沒有因果關(guān)系, 能夠證實的,不構(gòu)成醫(yī)療損害責任,不能夠證實的,確認成立過錯要 件和因果關(guān)系要件,構(gòu)成醫(yī)療損害責任.具體而言,對于醫(yī)療技術(shù)過失要件,應(yīng)當由受害患者一方承當舉 證責任.受害患者一方無法舉證證實的, 可以有條件的實行舉證責任 緩和,能夠證實表現(xiàn)證據(jù)的,推定醫(yī)療機構(gòu)有醫(yī)療過失.如果受害患 者能夠證實醫(yī)療機構(gòu)存在法定情形, 亦推定醫(yī)療過失.對于因果關(guān)系

33、 要件,舉證責任應(yīng)當由受害患者一方負擔,在一般情況下,不能證實 的,不構(gòu)成醫(yī)療損害責任.如果存在客觀情況,受害患者一方無法承 擔舉證責任,且醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為很可能會造成該患者 人身損害的,在到達表現(xiàn)證據(jù)規(guī)那么要求時,可以推定該診療行為與患 者人身損害之間存在因果關(guān)系.26醫(yī)療機構(gòu)主張無因果關(guān)系的, 實行舉證責任倒置,由醫(yī)療機構(gòu)承當舉證責任.27二醫(yī)療技術(shù)損害責任的證實標準應(yīng)當適當考慮差異由于?侵權(quán)責任法?在規(guī)定醫(yī)療技術(shù)過失適用“當時的醫(yī)療水 平時,沒有采取適當?shù)牟町愓?因此可能存在對偏遠地區(qū)的醫(yī)療 機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員不利的后果.對此,應(yīng)當堅持國家標準加上差異原那么. 司法解釋應(yīng)當規(guī)定

34、,確定醫(yī)療技術(shù)過失,適當考慮地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)資 質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素,綜合判斷醫(yī)務(wù)人員是否存在過失.三在醫(yī)療產(chǎn)品責任中實事求是地確定醫(yī)療機構(gòu)的賠償責任我堅持認為,確定醫(yī)療產(chǎn)品損害責任應(yīng)當區(qū)別缺陷醫(yī)療產(chǎn)品的生 產(chǎn)者、銷售者以及醫(yī)療機構(gòu)的不同,分別適用法律.司法解釋應(yīng)當規(guī) 定：第一,在一般情況下,醫(yī)療機構(gòu)對使用缺陷醫(yī)療產(chǎn)品造成患者損 害有過失,或者醫(yī)療機構(gòu)強制指定患者使用缺陷醫(yī)療產(chǎn)品,造成患者 損害的,適用產(chǎn)品責任的一般規(guī)那么,根據(jù)不真正連帶責任規(guī)那么,受害 患者一方既可以向醫(yī)療機構(gòu)要求賠償,也可以向缺陷產(chǎn)品的生產(chǎn)者或 者銷售者要求賠償,醫(yī)療機構(gòu)承當賠償責任后,生產(chǎn)者、銷售者應(yīng)當 承當責任的,醫(yī)療

35、機構(gòu)有權(quán)向生產(chǎn)者或者銷售者追償.第二,醫(yī)療機 構(gòu)對于缺陷醫(yī)療產(chǎn)品造成損害沒有過失的,不應(yīng)當承當責任,受害患者一方只能向缺陷醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者、銷售者根據(jù)產(chǎn)品責任的一般規(guī) 那么請求賠償.第三,醫(yī)療機構(gòu)使用缺陷醫(yī)療產(chǎn)品致患者損害,無法確 定缺陷醫(yī)療產(chǎn)品的制造者或者供貨者的,應(yīng)當比照第 42條第2款規(guī) 定的產(chǎn)品銷售者承當產(chǎn)品責任的規(guī)那么,承當賠償責任.第四,醫(yī)療機 構(gòu)本身就是缺陷醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者,即醫(yī)療機構(gòu)使用自己生產(chǎn)的缺陷 醫(yī)療產(chǎn)品致患者損害的,那么應(yīng)當比照第 41條規(guī)定的缺陷產(chǎn)品生產(chǎn)者 承當責任的規(guī)那么,實行不真正連帶責任.第五,?侵權(quán)責任法?第 59條沒有規(guī)定醫(yī)療產(chǎn)品銷售者的責任,應(yīng)當適用?侵權(quán)

36、責任法?第 42條和第43條規(guī)定確定缺陷醫(yī)療產(chǎn)品銷售者的責任.四根據(jù)醫(yī)療損害的特點確定對醫(yī)療損害賠償責任的適當限制 規(guī)那么醫(yī)療損害責任統(tǒng)一適用人身損害賠償規(guī)那么,應(yīng)當根據(jù)醫(yī)療損害賠 償責任的特點,為了保證全體患者的利益不受損害,對醫(yī)療機構(gòu)的損 害賠償責任進行適當限制.28司法解釋應(yīng)當規(guī)定：第一,確定醫(yī) 療機構(gòu)的賠償責任必須適用原因力規(guī)那么醫(yī)療損害參與度,根據(jù)醫(yī)療 行為對造成損害的原因力,確定具體的賠償數(shù)額,將受害患者自身的 疾病原因造成的損害結(jié)果予以扣除. 第二,應(yīng)當對醫(yī)療損害責任的精 神損害撫慰金進行適當限制,醫(yī)療機構(gòu)具有重大過失的,規(guī)定撫慰金 限額一般不超過適當?shù)南拗茢?shù)額,醫(yī)療機構(gòu)具有一般

37、過失的可以不承 擔撫慰金賠償責任.第三,實行損益相抵,規(guī)定受害患者基于受到醫(yī) 療損害而取得的其他補償金,應(yīng)當從賠償金中予以扣除.29第四, 對于造成殘疾的受害患者,以及應(yīng)當給予其他未來的賠償,可以更多 地適用第25條規(guī)定適用定期金賠償,而不采取一次性賠償,不僅可 以減輕醫(yī)療機構(gòu)當時的賠償負擔, 且在承當責任的原因消滅后,能夠 及時消滅醫(yī)療機構(gòu)的賠償責任.五制定科學(xué)的醫(yī)療損害責任鑒定制度如前所述,目前的醫(yī)療事故責任鑒定與醫(yī)療過錯責任鑒定都存在 較大的缺陷,不是合理的醫(yī)療損害責任鑒定制度. 醫(yī)療損害責任鑒定 的性質(zhì)應(yīng)當是司法鑒定,具體組織責任鑒定的不應(yīng)當是醫(yī)學(xué)研究機 構(gòu),而是法院和法官的責任.對此

38、,最高人民法院、司法部、衛(wèi)生部 應(yīng)當制定科學(xué)的、符合司法規(guī)律的醫(yī)療損害責任鑒定制度. 對醫(yī)療損害責任醫(yī)學(xué)司法鑒定結(jié)論應(yīng)當像對待其他司法鑒定一樣,法官有權(quán)組織并進行司法審查,有權(quán)決定是不是進行重新鑒定,有權(quán)決定對鑒定 結(jié)論是否采信,并且鑒定專家有義務(wù)出庭接受當事人的質(zhì)詢. 如果有 充分的根據(jù),法官有權(quán)依據(jù)調(diào)查的事實,或者根據(jù)更有權(quán)威的鑒定結(jié) 論而否認先前的鑒定結(jié)論.只有這樣,才能夠保證醫(yī)療損害責任認定 的準確性和合法性,能夠充分保護患者的合法權(quán)益不受侵害.30注釋：1參見楊立新：?中國醫(yī)療損害責任制度改革?,?法學(xué)研究? 2021年第4期.2關(guān)于三個雙軌制構(gòu)成的二元化的醫(yī)療損害救濟制度的分析,請參見楊立新：?中國醫(yī)療損害責任制度改革?,?法學(xué)研究? 2021 年第4期.3關(guān)于醫(yī)療損害責任概念的研究,請參見楊立新：?醫(yī)療損害責任概念研究?,?政治與法律?2021年第3期.4楊立新：?醫(yī)療損害責任研究?,法律出版社 2021年版,第120頁以下.5陳忠五：?法國法上醫(yī)療過錯的舉證責任?,載?醫(yī)療過失 舉證責任之比擬?,元照出版公司 2021年版,第139144頁.6該條文沒有規(guī)定缺