宮頸癌盆腔淋巴結(jié)切除臨床處理的循證評估-2019年精選文檔

1、宮頸癌盆腔淋巴結(jié)切除臨床處理的循證評估子宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤之一,對婦女的健康造成重大的傷害.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤的一個重要預(yù)后影響因素.Torabi M等1認(rèn)為對采取外科治療的I b 和n a期子宮頸癌, 如果有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,年生存率從 85%- 90%F降到50%- 55%恰 當(dāng)?shù)膹V泛全宮切除和淋巴切除,及術(shù)后綜合治療,使子宮頸癌患者獲得較好的臨床治療效果.目前臨床上采用FIGO和NCC限出 的婦科惡性腫瘤處理指南,對宮頸癌患者的子宮和盆腔淋巴進(jìn)行 臨床治療舉措決策.臨床上,要考慮幾個問題：淋巴結(jié)要不要切, 盆腔淋巴結(jié)切除干凈沒有,病理能完全檢查切下的淋巴結(jié)標(biāo)本, 淋巴結(jié)中的腫瘤細(xì)胞有

2、無生物學(xué)活性？本文分析臨床淋巴處理 方法,對宮頸癌循證盆腔淋巴切除的臨床利弊進(jìn)行評估.1資料與方法1.1 一般資料2021年1月2021年1月,3年間105例在本院經(jīng)病理檢 查確診為宮頸癌并行m型子宮切除同時淋巴切除的初治病例, FIGO分期：IA2 為 18 例,IB1 為 48 例,IB2 為 27 例,II A 為10例,IIB為2例.術(shù)前宮頸活檢結(jié)果：宮頸癌患者鱗癌91例,腺癌8例,其他類型宮頸淋巴瘤,絨毛樣癌等6例；年齡：3469歲,均有性生活史,生育 96例,未生育9例.1.2 研究方法回憶該105例宮頸癌m型子宮切除同時淋巴切除患者的淋巴病理檢查結(jié)果.1.3 觀察指標(biāo)盆腔各組淋巴

3、結(jié)骼總組、骼內(nèi)組、骼外組、閉孔組、腹股 溝深組的病理檢查,包括淋巴結(jié)切除數(shù)量、淋巴結(jié)陽性數(shù)量及 免疫組化檢測使用情況進(jìn)行記錄并進(jìn)行分析.2結(jié)果2.1 一般情況105例宮頸癌患者經(jīng)病理結(jié)果確認(rèn),與術(shù)前宮頸活檢結(jié)果一 致：鱗癌91例,腺癌8例,其他類型宮頸淋巴瘤,絨毛樣癌 等6例,具體見表1.2.2 術(shù)后病理免疫組化檢測情況105例宮頸癌患者鱗癌組織免疫組化檢測5例,腺癌組織免疫組化7例,其他類型宮頸淋巴瘤,絨毛樣癌等組織免疫組 化6例；沒有淋巴腫瘤細(xì)胞的組織免疫組化檢測.2.3 實際切除淋巴結(jié)分析105例宮頸癌患者淋巴切除情況：切除淋巴結(jié)總數(shù)10個以下含10個21例,1025個75例,25個以上

4、含25個9 例.其中,病理淋巴結(jié)陰性 47例、淋巴結(jié)陽性個數(shù)小于等于 2 個的30例,淋巴結(jié)陽性個數(shù)大于 2個的28例.3討論3.1 判斷淋巴結(jié)中腫瘤細(xì)胞的活性和致病性從原發(fā)病灶脫落的腫瘤細(xì)胞, 流入淋巴結(jié),會發(fā)生一些生物 學(xué)的轉(zhuǎn)變,這過程是機體與腫瘤細(xì)胞之間的抗衡.機體免疫強大,腫瘤細(xì)胞死亡,分解消失；機體免疫缺陷,腫瘤細(xì)胞生長,浸潤 轉(zhuǎn)移.這兩個結(jié)局,對臨床淋巴切除有一定意義.臨床上,了解 淋巴結(jié)內(nèi)腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)活性,可從兩方面考慮：1用HE染色能觀察到的腫瘤轉(zhuǎn)移活性, 如細(xì)胞增生或間質(zhì)反響,及用分 子生物學(xué)和免疫組化方法判斷腫瘤細(xì)胞是否在變性、凋亡；2用解剖位置判斷,腫瘤細(xì)胞是否存在于

5、生發(fā)中央或邊緣竇中,細(xì)胞團(tuán)直徑是否小于0.2 mm,是否孤立的腫瘤細(xì)胞ITC.本組 淋巴陽性病例病理一般沒提示腫瘤細(xì)胞或細(xì)胞團(tuán)的直徑,無法用孤立的腫瘤細(xì)胞ITC判斷病理組織片上觀察到的腫瘤細(xì)胞能 否下轉(zhuǎn)移的診斷.Fattaneh A等2在乳腺癌的TN帳期中認(rèn)為：區(qū)域淋巴結(jié) 僅有孤立的腫瘤細(xì)胞ITC轉(zhuǎn)移的腫瘤分類為 PN0,不認(rèn)為有 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；孤立的腫瘤細(xì)胞ITC是指單個腫瘤細(xì)胞或最大 直徑0.1 mm.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)該陽性.3.2 .2淋巴結(jié)組織切片未檢測到惡性細(xì)胞的幾種情況1惡性細(xì)胞未到達(dá)淋巴結(jié),或已流過沒有留在這個淋巴結(jié),但惡性細(xì)胞存在淋巴系統(tǒng)中.2病理取樣遺漏,腫瘤已種植在淋巴 結(jié)上,病

6、理切片沒有取中惡性細(xì)胞的平面,出現(xiàn)假陰性.3惡性細(xì)胞被淋巴結(jié)免疫細(xì)胞殺傷,溶解消散.這些情況造成了在臨床的病理報告的復(fù)雜性,也有一定的漏 診和誤診,必要時應(yīng)可采用組織加熱、脂肪組織快速液化、酒精 脫脂、在不同水平切片、免疫組織化學(xué)檢測等以增加淋巴結(jié)的檢 出率.3.3 微小淋巴結(jié)中腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移和切除難 度及范圍文獻(xiàn)4顯示,小于2 mMl勺淋巴結(jié)也會有腫瘤轉(zhuǎn)移,但術(shù)中 較難確定小于2 mm的淋巴結(jié)是否完全切除.腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)要 求切除腫瘤組織剩余到1 cm,遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于可能已存在腫瘤轉(zhuǎn)移的 淋巴結(jié).因此,很徹底的淋巴切除臨床上較難,從肉眼可見腫瘤 組織,到0.1 mn上的腫瘤細(xì)胞團(tuán)ITC這個范圍是手

7、術(shù)者的 盲區(qū).突破這個難點,對手術(shù)治療宮頸癌療效有很大幫助.而少 數(shù)散發(fā)腫瘤細(xì)胞團(tuán)0.1 mm下ITC,缺乏以到達(dá)轉(zhuǎn)移附著的 程度,手術(shù)去除這些淋巴結(jié),沒有實際臨床意義.因此,手術(shù)的 困難在去除存留在淋巴結(jié)中 0.1 mm以上的腫瘤細(xì)胞團(tuán),這方面 工作有積極的臨床意義.另外,文獻(xiàn)5-6證實宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是逐級進(jìn)行, 最常見是沿宮頸旁組織中的小淋巴管轉(zhuǎn)移到閉孔區(qū)和潞內(nèi)、外血管區(qū)淋巴結(jié),尤其是閉孔區(qū)淋巴結(jié),這為選擇性淋巴結(jié)清掃術(shù)提 供了依據(jù).即在選擇性進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)時應(yīng)首先選擇閉孔 淋巴結(jié)切除,并且在其他淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移時腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可 能性極小,可考慮不必常規(guī)切除.3.4 影像學(xué)C

8、T PET-CT診斷指導(dǎo)下的淋巴結(jié)切除淋巴結(jié)切除術(shù)會對盆腔淋巴系統(tǒng)結(jié)構(gòu)造成破壞,從影像學(xué)的角度不能確診子宮頸癌是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,只能通過淋巴結(jié)腫大的程度等征象來推斷有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.高克非等7的研究指出,螺旋CT檢查術(shù)前CT檢查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感度為 66.7%,特異 度為100%漏診率為33.3%,誤診率為0,對子宮頸癌盆腔淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷的特異度較高, 具有一定的參考價值.Fernando IN 等8認(rèn)為婦科惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的 CT判斷標(biāo)準(zhǔn)是：1淋 巴結(jié)增大,孤立淋巴結(jié)橫徑潞腰區(qū)15 mm腹主動脈區(qū)?20 mm 或多個淋巴結(jié)橫徑10 mm 2融合淋巴結(jié)塊.3可疑腫 塊伴腸道、血管移位.4

9、具有清楚脂肪界面的病例,不能分 辨腹膜后結(jié)構(gòu).CT掃描成像對小于10 mm但有腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴 結(jié)會被漏診.PET是一種功能成像,它的空間分辨率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于 CT, 這就使得目前臨床上使用的 PET-CT的出現(xiàn)成為可能.PET-CT結(jié) 合了 CT和PET兩者的優(yōu)點,既可以到達(dá)解剖成像,又可以到達(dá) 功能成像,對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度均較高.MaSY等9報道：利用雙期18F-FDG-PETf測104例子宮頸癌腹主動脈旁淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,結(jié)果發(fā)現(xiàn) 38例確定有腹主動脈旁轉(zhuǎn)移,其中 30 例是注射后40 min探測到的,7例是在注射后3 h探測到的, 有2例是假陽性,以后證實為良性腫瘤,注射后 40 m

10、in的敏感 性、特異性和準(zhǔn)確性分別為 81.16%、97.00%和91.13%,而雙期 的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性達(dá) 100%因此,CT檢查未發(fā)現(xiàn)存在 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例,可以結(jié)合 PET-CT檢查,了解有無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,指導(dǎo)臨床上制定適宜的治療方案.這樣符合淋巴切除的科學(xué)循證性,對宮頸癌臨床手術(shù)治療大有幫助.4結(jié)論1檢測淋巴結(jié)中腫瘤細(xì)胞生物學(xué)活性,判斷淋巴結(jié)中的 腫瘤細(xì)胞免疫反響還是浸潤轉(zhuǎn)移, 是淋巴切除關(guān)鍵問題之一.2 盆腔淋巴結(jié)約40個左右,達(dá)不到切除 95% 38個,或者病理 切片檢查覆蓋未達(dá)95%36個時,“淋巴結(jié)病理陰性結(jié)論難 有統(tǒng)計學(xué)的意義,“淋巴轉(zhuǎn)移陰性結(jié)果只有參考作用.3術(shù)中難以判定12 mm勺淋巴結(jié)是否完全切除,可