血液凈化中心各項規(guī)章制度

1、血液凈化中心各項規(guī)章制度血液透析室感染控制制度1、從事血液透析工作人員應嚴格貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)院感染管 理規(guī)范（試行）、消毒管理辦法和消毒技術規(guī)范等有關規(guī) 范。2、清潔區(qū)應當保持空氣清新，每日進行有效的空氣消毒，空氣 培養(yǎng)細菌應V 500cfu/m3 。3、為防止交叉感染，每次透析結(jié)束應更換床單，對透析單元內(nèi) 所有的物品表面（如透析機外部、小桌板等）及地面進行擦洗消毒。4、物品表面細菌數(shù)V 10cfu/cm2。明顯被污染的表面應使用含有 至少500mg/L 的含氯消毒劑（如5%的家庭漂白劑按 1:100 稀釋）消毒。5、乙型和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機進行隔離透析，并配備專 門的透析操作用品車。護

2、理人員相對固定。6、新入血液透析患者要進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅 毒及艾滋病感染的相關檢查。對于 HBsAg HBsAb及HBcAb均陰性的 患者建議給予乙肝疫苗的接種。對于 HBV 抗原陽性患者應進一步行HBV-DNA及肝功能指標的檢測；對于HCV抗體陽性的患者，應進一步 行HCV-RNA及肝功能指標的檢測。每6個月復查乙肝和丙肝病毒標 志，每年復查梅毒和 HIV 感染指標。7、透析管路預沖后必須 4 小時內(nèi)使用，否則要重新預沖。8、重復使用的消毒物品應標明消毒有效期限，超出期限的應當 根據(jù)物品特性重新消毒或作為廢品處理。9、嚴格執(zhí)行一次性使用物品（包括穿刺針、透析管路、透析器 等）

3、的規(guī)章制度。10、透析廢水應排入醫(yī)療污水系統(tǒng)。11、廢棄的一次性物品具體處理方法參見中華人民共和國衛(wèi)生部 2002 年 11月頒布的新版消毒技術規(guī)范。血液透析室管理制度1、嚴格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度及透析室的各項規(guī)章制度。2、凡進入透析室的工作人員必須按規(guī)章著工作衣、帽、鞋。3、進入透析室應保持 xx ，室內(nèi)定期進行消毒， 做空氣培養(yǎng)并記錄。4、室內(nèi)各種儀器、器械、被服等物品放在規(guī)定的位置上，嚴格遵守物品、設備的使用保管及檢查核對制度， 發(fā)現(xiàn)問題及時匯報，并記錄破損、維修、遺失情況。5、愛護公物， 室內(nèi)器械、 物品均有專人負責， 不得擅自外借挪用，如有特殊情況及時請示。6、注意節(jié)約水、電、氣。7、提

4、高警惕重視安全保衛(wèi)工作，注意防火、防盜、防破壞、防事 故，隨時注意消除隱患。8、嚴格執(zhí)行保密制度，在涉外活動中要做到內(nèi)外有別。9、禁止吸煙和隨地吐痰，治療區(qū)域內(nèi)禁止撥打手機。血液透析室工作制度1、以患者為中心，熱忱為患者服務，不斷提高服務質(zhì)量。2、工作人員嚴格執(zhí)行各項工作制度和操作規(guī)程，各級各類工作人員需按規(guī)定履行各自的工作職責，不得擅離職守。3、醫(yī)師要嚴格掌握血液透析治療的適應癥、禁忌證，積極收治病人，組織血液透析治療的實施和對危重病人的搶救。4、醫(yī)師在透析前后要認真檢查病人并做好醫(yī)療文件的書寫。5、嚴格查對制度，護士執(zhí)行醫(yī)囑要三查七對，護士完成當日工作后須認真復查， 并做好次日的工作準備，

5、 發(fā)現(xiàn)問題要及時報告。6、保持透析室內(nèi)醫(yī)療物品清潔整齊，定點分類放置，用后及時補充。7、定期檢查急救器材、藥品，保證搶救工作正常進行。8、不得擅自將非本科室人員帶入治療區(qū)域，參觀人員如進入血透室需經(jīng)院領導批準或科主任及護士長同意，更衣?lián)Q鞋后方可進入。9、加強進修生的管理和培養(yǎng)，指定專人教學，不盲目放手。10、加強學術交流，開展科研工作，不斷提高專業(yè)水平，對新技術的開展應做到有指證、有把握、有準備。血液透析室護理工作制度1、血液透析室的工作人員進入工作區(qū)域需穿工作服，換工作鞋，規(guī)范洗手，戴口罩、帽子，防止交叉感染的發(fā)生。2、對首次透析的患者，要說明透析的目的及透析過程中可能出現(xiàn)的癥狀，消除患者的

6、緊張情緒，以取得患者配合。3、透析過程中，應仔細觀察患者的病情變化并詳細記錄。注意有無透析并發(fā)癥出現(xiàn)，如有變化應立即報告醫(yī)師，及時處理。4、嚴格遵守各項操作規(guī)程和無菌原則，確?；颊叩耐肝鲑|(zhì)量及安全。5、了解患者的心理狀態(tài)，給予針對性的心理支持，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高生活質(zhì)量，并將健康教育貫穿于治療全過程。6、急救物品、物品XX，透析機專人保養(yǎng)、正確操作，發(fā)現(xiàn)機器異常及時匯報，透析結(jié)束后，應清洗消毒機器，確保其處于備用狀態(tài)。7、定期對透析用水、透析器出入口液、透析室空氣、醫(yī)務人員的手進行細菌學監(jiān)測。8、備齊搶救藥品、器材，定位、定量放置，專人保管。血液透析室消毒隔離制度1、劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)

7、、污染區(qū)，工作人員與病人的進出分為 兩個通道。工作人員進入透析室要更換工作衣、帽、鞋，操作 時必須戴口罩，規(guī)范洗手，給患者行血管穿刺時戴手套。2、透析室內(nèi)無菌物品與污染物品應分別放置。3、乙肝、丙肝病毒等感染陽性者與陰性者分室分機透析，所用透析機應嚴格消毒，定期進行感染指標的測定。4、透析機每完成一人次透析后應進行消毒，棄去的透析器、管路要按照規(guī)定，放入雙層黃色垃圾袋內(nèi)做毀形后集中處理。針頭等銳器放入銳氣盒內(nèi)統(tǒng)一處理。5、機器使用后表面用500mg/L含氯消毒劑擦拭，如有血液污染用1500mg/L含氯消毒劑一次性xx擦拭后丟棄，清水擦洗。6、血透病人的床單、被套、枕套應做到一人一用。7、棉球、

8、紗布、棉簽等醫(yī)用消費品，用后按感染性廢物處理。次性消耗品用后先毀形再浸泡消毒。8、嚴格限制非醫(yī)療人員及患者家屬進入血液透析室清潔區(qū)。9、血透室工作人員應定期檢查肝炎免疫及肝功能， 加強個人防護，必要時注射乙肝疫苗。10、保持室內(nèi)清潔， 每日空氣消毒 1小時。血液凈化室、 治療室應定期做空氣培養(yǎng)，透析用水、透析液按規(guī)定進行檢測。1、2、3、4、5、血液透析室傳染病隔離制度設置在清潔、XX的區(qū)域，配備空氣消毒設施。布局合理，內(nèi)設普通患者透析間（區(qū)）、隔離患者透析間（區(qū)）和治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室，各區(qū)劃分明確，嚴格管理?；颊咴谕肝銮靶枳鲆腋?、丙肝及艾滋病毒感染等相關病原學檢查，并定

9、期復查。傳染病患者應當在隔離透析間內(nèi)進行，固定床位，專機透析，并采取相應的消毒隔離措施。急診患者應專機透析。醫(yī)務人員進行診療操作時應嚴格遵循無菌技術操作和手衛(wèi)生管理，加強自身防護，穿防護衣、戴手套，從事已知或可疑毒性或污染物濺灑的操作步驟時，應戴面罩及口罩。為不同患者進行操作時，必須更換手套。建立健全消毒隔離和質(zhì)量控制制度。對血液透析機定期消毒，嚴格監(jiān)測；加強透析液制備過程和進出透析機的透析液、透析用水等質(zhì)量檢測；定期對反滲機和供水管路進行消毒和沖洗，詳細記錄備查。嚴格執(zhí)行一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度。一次性空心纖維透析器不得重復使用。6、加強醫(yī)院感染病例的監(jiān)測，應觀察并記錄患者每次透析室

10、的臨床情況，對透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應的患者，及時進行血培養(yǎng)，查找感染源， 采取控制措施， 做好相應的管理及監(jiān)測并及時報告。7、工作人員定期接受體檢，加強職業(yè)衛(wèi)生防護，必要時注射乙肝疫苗。8、嚴格探視和陪護管理，進入血液透析室的人員必須更衣、換鞋等，注意手衛(wèi)生。9、每次透析結(jié)束后應更換床單、被單，對透析治療區(qū)內(nèi)所有的物品表面及地面進行清潔或消毒。10、隔離病區(qū)的患者有專用的治療車、血壓計、治療盤、聽診器等物品。11、醫(yī)療廢物管理應嚴格按照醫(yī)療廢物管理條例及有關規(guī)定進行分類、處理。12、透析廢水應排入醫(yī)院污水系統(tǒng)。1、2、3、4、血透室院感指標信息收集制度血透室成立消毒隔離組， 設組長一名， 組員3-

11、4名，組長負責監(jiān)督各項工作的落實情況。每周一次游離氯和軟水硬度的監(jiān)測；每月進行透析用水的細菌培養(yǎng)；每月進行透析液的細菌培養(yǎng)；每三個月對透析用水和透析液進行內(nèi)毒素檢驗一次；化學污染物至少每年監(jiān)測一次。專人負責各項指標結(jié)果的留檔工作，以備查閱。血透室屬于m類環(huán)境的要求，每月進行物品表面消毒效果、空氣消毒效果、醫(yī)務人員手消毒監(jiān)測，專人負責各項指標結(jié)果的留檔工作，以備查閱。每月進行血液透析機、血液濾過機、透析液桶、透析液配液機的大消毒工作，責任護士負責自己所管機器的消毒。護士長負責透析液桶、透析液配液機消毒工作的排班，各個成員小組認1、2、3、4、真執(zhí)行消毒隔離制度，確保執(zhí)行落實到位，避免發(fā)生醫(yī)療安全

12、事件。血透室患者實名制管理與登記制度血透室對所診治的患者實施實名制管理與登記。首次住院患者治療時由接診醫(yī)師負責患者基本情況的登記，包括住院號、姓名、性別、年齡、XX、住址、工作單位、身份證號、聯(lián)系電話、原發(fā)病診斷及特殊化驗結(jié)果的登記， 認真核對有效證件的照片，對沒有攜帶身份證的患者提醒下次透析治療時一定帶來補記。門診患者要認真核對有效證件的照片及號碼，醫(yī)?；颊咭藢︶t(yī)保病種及醫(yī)保卡，核對各種信息并做好記錄。禁止患者使用他人醫(yī)?？ㄟM行治療開藥，做好監(jiān)督工作。妥善保管患者的登記資料，由專人管理。1、2、3、血透室藥品管理制度備用藥品管理有護士長總負責，建立備用藥品登記本，包括品名、規(guī)格、數(shù)量、效期

13、等由治療護士負責。治療班護士每日清點備用藥品數(shù)量，每月第一周周三清查藥品的有效日期，及時登記并簽全名。護士長不定期抽查并每月全面檢查 1次。檢查內(nèi)容：包括藥品數(shù)量、有無變質(zhì)、變色等質(zhì)量問題及有效期，任何藥品貯存盒上都標有有效期，便于檢查者核對。對有效期 <6個月且科內(nèi)使用較少的藥品， 及時提醒更換。所有藥品貯存盒 / 瓶外標識清楚，便于清點，標識內(nèi)容：藥品名、劑量、單位、基數(shù)量及有效期。4、毒麻、一類精神藥品的管理嚴格交接班制度，建立合理貯存基 數(shù)，雙人XX，專柜、定位、定數(shù)管理，實行班班交接，確保帳 物相符，鑰匙隨身攜帶。建立病區(qū)毒麻藥品使用登記本，完善使用記錄。5、毒麻、一類精神藥品

14、實行日清日畢制。急救藥物及搶救設備的管理制度1、急救藥物按常規(guī)放置在急救車內(nèi)，毒麻及特殊藥品由專人專柜保存，定時登記檢查。2、急救藥物使用后立即清查，及時補充，保證藥品 XX。3、透析室內(nèi)各種水、電及照明等設施XX，保證吸氧及負壓吸引等管道的通暢。4、呼吸機、吸痰器及心電監(jiān)護等搶救設施配備 xx ，定期檢查、維 護、清潔，保證其良好的工作狀態(tài)。血透室儀器設備管理制度1、血透室設備維護由專職或兼職工程技術人員負責。2、所有儀器設備均應有相應的使用維護記錄。3、水處理機和血液透析機要有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證、生產(chǎn)XX等。4、血液透析機應該處于良好運行的工作狀態(tài)，每一臺血液透析機應當建立

15、獨立的運行檔案記錄，每半年應該對血液透析機進行技術參數(shù)的校對。5、每次透析前應該核準血液透析機的工作參數(shù)，每次透析結(jié)束后按照生產(chǎn)廠家的要求進行消毒，化學消毒或熱消毒。6、工作人員對機器的外部表面進行消毒時，所使用的消毒劑種類及濃度按廠家的機器說明書進行， 了解有關的消毒劑產(chǎn)品用途、操作制度、應用領域及使用XX方面等內(nèi)容。7、每個月應該對設備消毒劑進行檢測，包括消毒劑的濃度和設備消毒劑的濃度等。血液透析設備保養(yǎng)、維修清洗制度1、血透設備保養(yǎng)、維修由工程師專人負責。2、3、建立完整的血透設備檔案，有機器使用和維修記錄登記本。定期保養(yǎng)血透設備。 每200小時清洗過濾網(wǎng)， 每2000小時校正機器的零部

16、件，以保證機器的正常使用。4、每透析一個病人，機器進行脫鈣、消毒程序。5、反滲機每月進行福爾馬林消毒或用鹽酸清洗反滲膜。6、每月檢測機器的溫度、電導度，以保證病人透析安全。7、透析用水預處理設備（包括砂濾、碳濾、軟水器），每天晚上 進行自動沖洗再生，每天早上檢查機器運轉(zhuǎn)狀況及機內(nèi)時鐘運轉(zhuǎn)情況。8、定期檢查反滲水的殘余氯含量。血液透析一次性物品管理制度1、透析室根據(jù)每月、每季度、每年的周轉(zhuǎn)量及存放條件，向設 備科提供采購計劃，設備科對所需購進器具的原料、技術文件、質(zhì)量 檢查、產(chǎn)品信譽與用后服務等考察招標采購。2、每月月底專人負責報設備科采購計劃。3、一次性滅菌器具是經(jīng)企業(yè)消毒合格后進入醫(yī)院的，因

17、而不宜 隨意放置，透析室建立庫房獨立存放，防止XX直射和浸濕。室內(nèi)保持 潔凈，空氣含菌量W 500cfu/m3，溫度保持在(20xx2) C，濕度保持在(60XX10) %，通風應良好，一次性物品在離地面間架上放置。按照不 同種類、不同型號分別放置，并認真登記物品名稱、型號及數(shù)量，注 意有效期，合理安排供應，避免超量貯存超重擠壓，造成過期、浪 費及變形。4、使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。5、使用時若發(fā)生熱原反應、感染或其他異常情況時，必須及時 留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染管理科和設備科。6，一次性使用無菌醫(yī)療用品后，須進行銷毀。并按衛(wèi)生局統(tǒng) 規(guī)定進行無害化處

18、理，禁止重復使用和回流市場。透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度1、專人管理，每周一次游離氯和軟水硬度的檢測并記錄，檢測 位置在活性炭罐之后。2、每月進行透析液及透析用水的細菌培養(yǎng)，細菌數(shù)不超過 200cfu/m1 ，登記并保留檢驗結(jié)果。3、每三個月對透析用水和透析液進行內(nèi)毒素檢驗一次，內(nèi)毒素 不能超過2EU/ml，登記并保留檢驗結(jié)果。4、化學污染物至少每年檢測一次，保留結(jié)果。5、專人負責各項指標結(jié)果的留檔工作，以備查閱。血液透析登記和醫(yī)療文書管理制度1、新病人首次血液透析前作HCV HB族驗室檢查制度。新病人首次透析前，常規(guī)檢查肝、腎功能、血常規(guī)、測定肝炎標 志物包括甲肝標志物（抗 HAV-IgM）

19、、乙肝標志物（HBsAg HBs-Ab HBc-Ab HBeAg HBe- Ab）、丙肝抗體（抗HCV和戊肝抗體（抗HEV。2、HCV、 HBV 陽性血液透析病人登記制度血液透析病人根據(jù)情況，每隔 3-6 個月復查肝、腎功能。每隔 6個 月進行肝炎標志物的復查，并將檢查結(jié)果記錄在冊。3、血液透析操作記錄和病程記錄認真填寫好每一項記錄， 填寫者須簽名。 病人在透析過程中出現(xiàn) 病情變化及特殊的治療， 應及時認真做好記錄。 住院病人應同時做好 病程記錄工作。4、透析文件的內(nèi)容透析文件包括病人首次透析病歷， 透析治療記錄單、 病情變化記醫(yī)師詳細詢問病史和進錄、透析充分性評估記錄、化驗檢查報告、長期和臨

20、時用藥情況。首次透析記錄是透析病人進入透析室后，行體格檢查和診斷之后，所做的記錄。透析治療記錄單用于記錄患者每一次透析的醫(yī)囑和接受透析全 過程的醫(yī)療、護理、機器運轉(zhuǎn)、各種監(jiān)測記錄。要求醫(yī)師和護士認真 填寫好每一項記錄。在病人透析過程中， 要注意觀察病人的病情變化和治療效果， 及 時做好病情記錄。5、透析文件管理血透室應該保存和管理好透析病人的資料和文件。 建立病人資料 登記，以便能更好她評估透析質(zhì)量，及時調(diào)整質(zhì)量控制措施，不斷完 善管理機制。護理人員學習培訓制度l 、從事血液透析工作的護士必須具有執(zhí)業(yè)護士資質(zhì)。2、首次從事血液透析工作的護士須在帶教老師指導下進行不少 于三個月的崗位培訓。3、血

21、透室每月進行 2次業(yè)務學習，定期將透析相關信息、 新經(jīng)驗、 新知識傳授給每位工作人員并定期考核。血液凈化中心護理人員體檢制度l 、工作人員到血透室工作前應檢查肝炎免疫及肝功能，有活動 性肝炎者不得到血透室工作。2、血液凈化中心工作人員需每年檢查肝炎免疫及肝功能一次。3、工作中發(fā)生皮膚損傷、患者血液污染等可能感染肝炎病毒的 情況時，應及時檢查肝炎免疫及肝功能，并隨訪。血液凈化中心 24小時聽班制度l 、透析中心所有護理人員均參加 24小時聽班。2、每日安排兩名聽班人員，一名為第一聽班，一名為第二聽班。第一聽班處理不了的問題， 必須呼叫第二聽班， 第二聽班必須隨叫隨 到。3、聽班人員應隨身攜帶通訊

22、工具，保證信息暢通，隨叫隨到。4、聽班人員如遇特殊情況不能按時聽班，需向護士長請假，做 好登記，調(diào)整聽班時間。5、聽班人員如擅自外出，聯(lián)系不到，延誤治療者，按脫崗處理， 情節(jié)XX，送交醫(yī)院按相關規(guī)定處理。血液透析記錄和資料保管制度l 、患者首次來治療時，應登記一般資料。包括姓名、性別、住 址、透析號等。2、常規(guī)血透患者由醫(yī)生下透析醫(yī)囑，并填寫在血透記錄單的相 應眉欄項目。3、透患者憑血透記錄單入室，待治療開始后，由護士詳實整潔 填寫各項觀察指標和參數(shù)。4、治療結(jié)束后，血透記錄單由工作人員放入病歷夾內(nèi)保存。急、危、重癥搶救及上報制度1、急癥搶救工作在院長領導下，設立由業(yè)務副院長、醫(yī)務處主 任、門診部主任、急診科主任和護士長、臨床科主任組成的急救委員 會，作為急診搶救指揮系統(tǒng)?？剖矣煽浦魅位虿^(qū)主任、主治醫(yī)師和 護士長，組成搶救小組，以加強急癥搶救工作的組織領導。2、應指派有一定臨床經(jīng)驗和技術水平的醫(yī)師和