參考病例模版

1、多達一應用病例分享XXX患者基本情況 男性，男性，X X歲歲 發(fā)現(xiàn)血壓高發(fā)現(xiàn)血壓高X X年，未服藥年，未服藥 個人史：嗜煙個人史：嗜煙1 1包包/ /日日* *1010年年 家族史：家族史：XXXXXX 體檢：體型偏胖體檢：體型偏胖 血壓血壓145/100mmHg145/100mmHg， 心肺聽診陰性心肺聽診陰性實驗室及輔助檢查 肝腎功能正常肝腎功能正常 血糖血糖 5.8mmol/L5.8mmol/L 血脂血脂 TG3.25mmol/L TC5.1mmol/LTG3.25mmol/L TC5.1mmol/L LDL 2.6mmol/L HDL0.82mmol/L LDL 2.6mmol/L H

2、DL0.82mmol/L 心電圖心電圖 正常范圍正常范圍思考一思考一 患者還需進行何種檢查？患者還需進行何種檢查？ 腹圍、身高、體重（腹圍、身高、體重（BMI28） OGTT 眼底檢查眼底檢查 頸動脈超聲頸動脈超聲 尿蛋白尿蛋白 。思考二思考二 診斷診斷 高血壓病高血壓病2級（高血壓合并級（高血壓合并3個危險因素個危險因素屬于屬于高危）高危） 危險因素：（除高血壓外危險因素：（除高血壓外5個危險因素）個危險因素） 嗜煙嗜煙 肥胖肥胖 低低HDL 少運動少運動 家族史家族史 代謝綜合征代謝綜合征思考三思考三 治療目標治療目標 單純降壓達標？單純降壓達標？ 抗動脈粥樣硬化？抗動脈粥樣硬化？治療思路

3、？治療思路？治療的高血壓患者高血壓患者即使控制血壓至高血壓患者即使控制血壓至“正常水平正常水平”，冠心病風險仍高于常人冠心病風險仍高于常人Andersson OK. Br Med J. 1998;317:167-171.686名高血壓患者和6810名血壓正常人群，平均隨訪22-23年冠心病生存185/114145/89mmHg146/93mmHg1.00.90.80.70 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 （年）無高血壓患者P=0.0001強化降壓是出路嗎強化降壓是出路嗎?-來自來自2010 ACC最新報道的啟示最新報道的啟示(非致死性非致死性MI、非致死性腦卒中、心血

4、管死亡、非致死性腦卒中、心血管死亡)SBP 119.3mmHgSBP 133.5mmHgJAMA 2009;302(10):1047-1048強化降壓可能增加冠心病風險強化降壓可能增加冠心病風險 我們確實尚無證據(jù)表明強化降壓治療具有明確的獲益。與之相反，血壓降得過低可能反而增加冠心病的風險。605040302010030201003210543210352515302010503020100110110to 120120to 130130to 140140to 150150to 160160130to 140120to 130140to 150150to 160160to 170170to 1

5、80180112 121 126130133 136140 144149 16060-7071-8081-9091-10010060Adlustcd HRCV events (%)CV events (%)Cardiac events (%)CV events (%)On-treatment SBP (mmHg)On-treatment SBP (mmHg)On-treatment SBP (mmHg)On-treatment DBP (mmHg)J曲線引出新焦點：高危人群的最佳血壓窗曲線引出新焦點：高危人群的最佳血壓窗出路何在？出路何在？-追本溯源看疾病本質(zhì)追本溯源看疾病本質(zhì)心血管疾病心血管

6、疾病潛在的病理機制是動脈粥樣硬化，潛在的病理機制是動脈粥樣硬化，它可它可以在體內(nèi)長期潛伏，直至突然發(fā)病。以在體內(nèi)長期潛伏，直至突然發(fā)病。出血性腦卒中發(fā)病率呈明顯下降趨勢，而缺血性腦卒中發(fā)出血性腦卒中發(fā)病率呈明顯下降趨勢，而缺血性腦卒中發(fā)病率卻呈明顯上升，預示病率卻呈明顯上升，預示以動脈粥樣硬化為基礎的以動脈粥樣硬化為基礎的缺血性心血管病缺血性心血管?。òü谛牟『腿毖阅X卒中）發(fā)病（包括冠心病和缺血性腦卒中）發(fā)病率正在升高率正在升高強化降壓可能增加冠心病風險強化降壓可能增加冠心病風險 無論一級預防，還是二級預防，高血壓無論一級預防，還是二級預防，高血壓患者治療的主要目的都是為了患者治療的主要目

7、的都是為了延緩或逆轉(zhuǎn)潛延緩或逆轉(zhuǎn)潛在的動脈粥樣硬化過程在的動脈粥樣硬化過程。AHA防治缺血性心臟病高血壓治療指南防治缺血性心臟病高血壓治療指南(2007)高血壓治療的目的高血壓治療的目的思考四思考四 治療措施治療措施 伴隨的伴隨的AS危險因素控制危險因素控制 降壓達標降壓達標抗高血壓治療的基礎抗高血壓治療的基礎抗抗AS的保證的保證降壓藥物的選擇降壓藥物的選擇 有效降壓有效降壓 抗抗AS證據(jù)證據(jù) 依從性佳依從性佳長效長效CCB降降24h血壓優(yōu)于其他藥物血壓優(yōu)于其他藥物長效長效CCB心血管獲益證據(jù)明確心血管獲益證據(jù)明確長效長效CCB降低降低IMT降低卒中風險證據(jù)明確降低卒中風險證據(jù)明確長效長效CC

8、B高鈉攝入對效果無影響高鈉攝入對效果無影響高鈉抑制高鈉抑制RAS活性活性且看中國高血壓患者的特點且看中國高血壓患者的特點降 壓納入4項對比研究一線藥物的亞洲臨床研究研究結果CASE-J氨氯地平比坎地沙坦，更多降低腦卒中事件28%JMIC-B硝苯地平在減少心血管事件上與ACEI作用相當。JBCMI長效CCB比-受體阻滯劑，更有效降低心衰和不穩(wěn)定心絞痛事件NICS-EH尼卡地平vs.三氯噻嗪，無顯著性差異長效長效CCB的療效和安全性的療效和安全性在亞洲人群得到充分驗證在亞洲人群得到充分驗證以上均為開放性試驗以上均為開放性試驗氨氯地平通過多種途徑抗氨氯地平通過多種途徑抗ASAS氨氯地平氨氯地平抗抗A

9、SAS機制機制NORMALISE 研究研究:氨氯地平延緩動脈粥樣硬化斑塊進展氨氯地平延緩動脈粥樣硬化斑塊進展(IVUS) Adapted from Nissen et al, for the CAMELOT investigators. JAMA. 2004;292:2217-2226.安慰劑安慰劑(n=49)依那普利依那普利(n=40)絡活喜絡活喜(n=47)P 均值的患者均值的患者N=13600.40.81.21.62.02.4安慰劑安慰劑(n=95)依那普利依那普利(n=88)絡活喜絡活喜 (n=91)粥樣斑塊體積百分比的改變粥樣斑塊體積百分比的改變 (%)P=0.001P=0.08P=

10、0.310.5%0.8%1.3%2.3%0.2%0.8%思考六思考六 需要調(diào)脂治療嗎？需要調(diào)脂治療嗎？ 選用何種調(diào)脂藥？選用何種調(diào)脂藥？學術趨勢：學術趨勢：多項指南推薦不設起始值多項指南推薦不設起始值 高血壓患者雖無已發(fā)心血管疾高血壓患者雖無已發(fā)心血管疾病，但屬于心血管病高?；颊?，則病，但屬于心血管病高?；颊?，則不論其基線總膽固醇或不論其基線總膽固醇或LDL-C是否是否升高升高，均應進行他汀治療。，均應進行他汀治療。 對于心血管高危人群，一經(jīng)診對于心血管高危人群，一經(jīng)診斷，斷，立即立即啟動他汀治療。啟動他汀治療。加拿大成人血脂異常及心加拿大成人血脂異常及心血管疾病防治指南血管疾病防治指南200

11、9更新更新 ESH-ESC高血壓指南高血壓指南(2007)CTT薈萃分析：薈萃分析：他汀獲益與基線他汀獲益與基線LDL-C水平無關水平無關Lancet 2005; 366: 126778CTT薈萃分析：薈萃分析：14個他汀隨機試驗，納入個他汀隨機試驗，納入90,056名患者，平均隨訪名患者，平均隨訪5年，冠心病的獲年，冠心病的獲益和膽固醇基線水平無關。益和膽固醇基線水平無關。學術趨勢：多項指南同時設定學術趨勢：多項指南同時設定膽固醇降低幅度作為目標值膽固醇降低幅度作為目標值對高危或中度高?；颊?，應使對高?；蛑卸雀呶；颊?，應使LDL-C水平降低水平降低幅度至少達到幅度至少達到30%-40%。 -ATP III2004更新加拿大成人血脂異常及心加拿大成人血脂異常及心血管疾病防治指南血管疾病防治指南2009更新更新 在中、高危心血管患者，在中、高危心血管患者，LDL-C的目標值應的目標值應20%的高血壓患者應進行他汀治療，在新指南的高血壓患者應進行他汀治療，在新指南中得到了進一步肯定。中得到了