慢性胰腺炎診治指南_討論稿_

1、中國(guó)實(shí)用外科雜志2009年1月第29卷第1期指南與共識(shí)文章編號(hào):1005-2208(200901-0001-04慢性胰腺炎診治指南（討論稿）中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組中圖分類號(hào):R6文獻(xiàn)標(biāo)志碼:C為規(guī)范慢性胰腺炎的診斷和外科治療，便于交流和總結(jié)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組制定了慢性胰腺炎診治指南（討論稿），并在2006年和2008年召開的兩次全國(guó)胰腺外科研討會(huì)上廣泛征求意見。根據(jù)反饋意見，進(jìn)行了修訂和完善，現(xiàn)予發(fā)布。歡迎全國(guó)外科同道提出意見和建議，并希望在臨床實(shí)踐中不斷加以完善，以進(jìn)一步提高我國(guó)慢性胰腺炎的診治水平。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組2008年12月1定義慢性胰腺炎為

2、胰腺炎癥性疾病，以胰腺實(shí)質(zhì)發(fā)生慢性持續(xù)性炎性損害、纖維化及可能導(dǎo)致的胰管擴(kuò)張、胰管結(jié)石或鈣化等不可逆性的形態(tài)改變?yōu)槠涮卣?，可引起頑固性疼痛和永久性內(nèi)、外分泌功能丟失。迄今，其發(fā)病機(jī)制、病理生理和臨床過程仍不十分清楚，各種治療也僅限于針對(duì)慢性胰腺炎的并發(fā)癥。2慢性胰腺炎的致病危險(xiǎn)因素與慢性胰腺炎發(fā)病有關(guān)的危險(xiǎn)因素較多，酗酒是主要的因素之一，在我國(guó)膽石性因素占了相當(dāng)?shù)谋壤?。其他有高脂血癥、家族性、胰腺先天性異常、胰腺外傷或手術(shù)、自身免疫性疾病、基因突變或缺失等。有20%30%的病人相關(guān)致病因素不明確。3診斷腹痛是重要的臨床癥狀，但表現(xiàn)差異較大。典型表現(xiàn)為發(fā)作性上腹部疼痛，放射到背部，但壓痛較輕，腹

3、痛可因進(jìn)食、飲酒而誘發(fā)。一部分病人無典型的疼痛癥狀。后期隨著胰腺內(nèi)、外分泌功能下降，疼痛程度可能會(huì)減輕，甚至消失。脹。后期可出現(xiàn)腹瀉、脂肪瀉、營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦等，部分病人可能出現(xiàn)脂溶性維生素吸收不良的癥狀，如牙齦出血、皮膚粗糙等。部分病人可見胰腺區(qū)域的鈣化灶、結(jié)石影；十二指腸低張?jiān)煊翱梢娛改c環(huán)擴(kuò)大等。超聲與內(nèi)鏡超聲（EUS ）顯示胰腺體積增大或縮小、輪廓模糊不規(guī)則、實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、不均質(zhì)、可有鈣化灶，胰管擴(kuò)張或粗細(xì)不勻、內(nèi)可有結(jié)石，部分可探及假性囊腫或膽總管擴(kuò)張。內(nèi)鏡超聲除顯示影像學(xué)特征外，同時(shí)可以進(jìn)行胰腺活檢和收集胰液做功能性檢查。ERCP除晚期可以發(fā)現(xiàn)的胰管扭曲、狹窄、結(jié)石和MRCP 可以

4、診斷明顯的胰管擴(kuò)張、假性囊腫等改變，但小胰管的改變和結(jié)石則較難反映。··1中國(guó)實(shí)用外科雜志2009年1月第29卷第1期的胰腺導(dǎo)管內(nèi)壁充血水腫、擴(kuò)張或瘢痕性狹窄，50%病人可見蛋白拴，10%病人可見結(jié)石，可以鑒別早期胰腺癌。但目前胰管內(nèi)鏡不能調(diào)節(jié)方向，尚不能完整觀察管腔。3.3胰腺功能檢查胰腺內(nèi)分泌功能檢查包括糖耐量異常、血中胰島血清淀粉酶常升幅較小，如果明顯升高，應(yīng)該警惕合并胰腺癌的可能。3.5胰腺活檢組織活檢是慢性胰腺炎診斷環(huán)節(jié)中的最有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，正常胰腺的并發(fā)癥發(fā)生率較慢性胰腺炎更安全的方法。缺點(diǎn)是獲取的組織量小導(dǎo)致有時(shí)定性困難。3.6慢性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷條

5、件包括：（1）典型上腹部疼痛或用其他疾病不能解釋的上腹疼痛、伴有血清胰酶或糞便彈力蛋白酶水平升高的病人，有消化不良的癥狀并可能伴有體重減輕、服用消化酶可以改善或伴有消化不良的糖尿病病人；（2）組織病理學(xué)檢查顯示慢性胰腺炎特征性改變；（3）兩種以上影像學(xué)檢查顯示慢性胰腺炎特征性形態(tài)改變；（4）胰腺外分泌試驗(yàn)陽性。第一項(xiàng)為基本診斷條件，第二項(xiàng)陽性可以確診，第一項(xiàng)+第三項(xiàng)兩種影像學(xué)檢查陽性可以基本確診，第一項(xiàng)+第四項(xiàng)為疑似病人，需要繼續(xù)臨床觀察和再評(píng)估。3.7慢性胰腺炎的診斷策略與推薦流程見圖1。4慢性胰腺炎分類（建議）見表1。5慢性胰腺炎分期（建議）為了便于臨床治療，根據(jù)臨床表現(xiàn)、形態(tài)學(xué)改變和胰腺

6、內(nèi)外分泌功能受損程度分為4期。(1）臨床前期：無臨床癥狀，但已有影像學(xué)或組織學(xué)的改變。（2）進(jìn)展期：以腹痛或反復(fù)急性發(fā)作為主要臨床表現(xiàn)，胰腺導(dǎo)管出現(xiàn)異常，但大致形態(tài)改變輕微，無內(nèi)外分泌功能降低或輕度降低，病程表1慢性胰腺炎分類類型致病因素慢性鈣化性胰腺炎酒精性、遺傳性、高脂血癥性、高鈣血癥性、特發(fā)性、藥物性等慢性阻塞性胰腺炎狹窄性十二指腸乳突炎、胰腺分裂異常、損傷慢性炎癥性胰腺炎血管性、糖尿病等自身免疫性胰腺炎硬化性膽管炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、干燥綜合征等特征性疼痛消化不良癥狀（服用消化酶可以改善臨床癥狀）急性反復(fù)發(fā)作伴血清胰酶或糞便彈力蛋白酶水平異常伴有消化不良的糖尿病人篩選試驗(yàn)：腹部X 線

7、平片、腹部B 超腹部CT 、MRCP （+ERCP）活檢（EUS+活檢）？功能試驗(yàn)臨床再評(píng)估（36個(gè)月）其他問題胰腺功能低下慢性胰腺炎圖1慢性胰腺炎診斷流程說明：自身免疫性胰腺炎的病理改變除胰腺纖維化和淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)外，常見胰腺實(shí)質(zhì)纖維性增生和導(dǎo)管上皮增生，而罕見胰管結(jié)石和胰管擴(kuò)張及鈣化，故很難劃入馬賽-羅馬分類中的任何一類，故單列為一類。慢性炎癥性胰腺炎為一種罕見和定義不明確的類型，特征是胰腺實(shí)質(zhì)減少和單核細(xì)胞浸潤(rùn)。在馬賽-羅馬分類中雖定為一類，但賦予內(nèi)涵和可能的致病因素均較為模糊。實(shí)際上，這一類型從CT 等影像學(xué)上很難與胰腺癌分開，臨床見到通常與糖尿病和血管因素有關(guān)，但CA19-9通

8、常不高+-··2中國(guó)實(shí)用外科雜志2009年1月第29卷第1期持續(xù)數(shù)年。（3）并發(fā)癥期：上述癥狀加重，胰腺形態(tài)改變明顯，胰腺導(dǎo)管明顯異常，胰腺實(shí)質(zhì)出現(xiàn)明顯的纖維化或炎性增生性改變，并可能出現(xiàn)潴留性囊腫或假性囊腫、膽道梗阻、十二指腸梗阻、胰源性門靜脈高壓、胰性腹水等并發(fā)癥，胰腺內(nèi)、外分泌功能出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室異常如促胰液素陽性和糖耐量降低，但無臨床癥狀。（4）終末期：疼痛頻率及嚴(yán)重程度明顯降低，或疼痛癥狀消失，胰腺內(nèi)、外分泌功能出現(xiàn)明顯異常，臨床出現(xiàn)腹瀉、脂肪瀉、體重減輕和糖尿病。6治療6.1治療原則（1）控制癥狀、改善生活質(zhì)量。（2）去除病因和糾正存在的胰管梗阻因素、保護(hù)胰腺功能。（

9、3）預(yù)防和治療并發(fā)癥，尋求胰腺內(nèi)、外分泌功能替代治療。6.2非手術(shù)對(duì)癥治療（1）胰腺外分泌功能不全導(dǎo)致的腹瀉和脂肪瀉：采用外源性胰酶制劑替代治療，輔以飲食治療。（2）發(fā)生糖尿病病人的治療：按糖尿病的處理原則治療。（3）疼痛治療：治療前須先對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，如存在胰管梗阻因素和并發(fā)癥等，非手術(shù)治療則效果差，應(yīng)轉(zhuǎn)入外科治療。治療藥物的選擇應(yīng)首選非鎮(zhèn)痛藥物，包括胰酶制劑、生長(zhǎng)抑素及其衍生物和CCK 拮抗劑。如果效果不好，可考慮使用鎮(zhèn)痛藥物，宜以醋氨酚和非甾類抗炎藥物開始，如果必要，可用曲馬多或丙氧酚類的鎮(zhèn)痛藥物。只有在使用上述藥物疼痛不能緩解或加重、或有并發(fā)癥、或出現(xiàn)胃癱方可使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物。以上方

10、法不能獲得疼痛緩解者，可以使用CT 或EUS 介導(dǎo)的腹腔神經(jīng)從阻滯治療。6.3內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療主要用于慢性胰腺炎導(dǎo)致的Oddi 括約肌狹窄（狹窄性十二指腸乳頭炎）、膽總管下段狹窄和胰管開口狹窄和胰管結(jié)石。（1）膽總管狹窄:膽總管狹窄的發(fā)生率約為10%30%，主要表現(xiàn)為黃疸、淤膽性膽紅素血癥和膽管炎，影像學(xué)可以發(fā)現(xiàn)不同程度的膽總管擴(kuò)張?？梢允紫瓤紤]使用內(nèi)鏡支撐治療，但長(zhǎng)期的療效還不確定，但對(duì)年老和體弱的病人較為適用。（2）胰管高壓擴(kuò)張:疼痛為主要癥狀的特發(fā)性、胰腺分裂性及其他原因的慢性胰腺炎是經(jīng)內(nèi)鏡胰管支撐治療的適應(yīng)癥。近期疼痛緩解較好，長(zhǎng)期的療效還不確定。（3）Oddi 括約肌功能不良和胰管結(jié)

11、石:Oddi 括約肌成型術(shù)治療Oddi 括約肌功能不良，短期止痛效果較好。對(duì)有主胰管結(jié)石的病人，內(nèi)鏡網(wǎng)籃取石可以嘗試。6.4外科治療晚期實(shí)施的各種術(shù)式的外科治療難以改手術(shù)指征（1）內(nèi)科處理不能緩解的疼痛；（2）胰管結(jié)石、胰管狹窄伴胰管梗阻；（3）發(fā)生膽道梗阻、十二指腸梗阻、門靜脈高壓和胰性腹水或囊腫等并發(fā)癥。胰管縱行切開減壓胰腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)（longitudinal各類胰頭切除術(shù)炎性改變集中于胰頭（胰頭炎性包塊）、胰頭多發(fā)性分支胰管結(jié)石和不能校正的Oddi 括約肌狹窄等是此術(shù)式主要的適應(yīng)證。胰頭炎性包塊是慢性胰腺炎的炎性改變集中于胰頭的結(jié)果，常常導(dǎo)致胰管梗阻、膽道梗阻和十二指腸壓迫。因擴(kuò)大的胰頭

12、在疼痛的產(chǎn)生中扮演非常重要的作用，應(yīng)對(duì)胰頭炎性包塊實(shí)施各類的胰頭切除術(shù)。標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)（Standard Whipple, SW ）和保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)(Pylorus-preserving Whipple, PPW 在疼痛緩解和解除對(duì)胰腺周圍器官的壓迫方面的效果非常確切，疼痛緩解率高。但作為良性疾病的治療，上述手術(shù)相對(duì)過大并致腸道解剖生理的改變。保留十二指腸的胰頭切除術(shù)（duodenum-preserving pancreatic head resection, DPPHR ）既切除了炎性增大的胰頭，又保留對(duì)消化和糖代謝起關(guān)鍵作用的十二指腸。主要的術(shù)式為Beger 手術(shù)及其改

13、良術(shù)式，長(zhǎng)期疼痛緩解率高，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低，手術(shù)僅摘除了炎性增大的部分胰頭，充分保留了其余的胰腺組織，對(duì)外分泌的干擾不大。對(duì)于合并有膽道梗阻者，通常Beger 手術(shù)后膽道梗阻可以緩解。如果合并黃疸者，可以在胰頭大部切除后的殘殼后壁（Beger 改良術(shù)式）切開膽總管胰腺段的前壁，以確保膽道梗阻的解除。如果遠(yuǎn)側(cè)主胰管有狹窄，同時(shí)應(yīng)切開主胰管（即Frey 手術(shù)），在遠(yuǎn)側(cè)主胰管擴(kuò)張不明顯的病例，在實(shí)施胰腸吻合時(shí)，可以先對(duì)主胰管前面的胰腺實(shí)質(zhì)實(shí)施V 型切除，以便于胰腸吻合。··3中國(guó)實(shí)用外科雜志2009年1月第29卷第1期全胰切除、自體胰島移植有自身胰島移植手術(shù)條件的醫(yī)院，對(duì)于全

14、胰腺廣泛炎性改變和多發(fā)分支胰管結(jié)石的病人，不能通過局部切除或胰管切開等方式達(dá)到治療目的者，應(yīng)考慮全胰切除、自體胰島移植。1Dufour M, Adamson M. The epidemiology of alcohol-inducedpancreatitis J . Pancrease, 2003,27(4:286-290.2Ammann RW, Heitz PU, Kloppel G.Course of alxcoholic chronicpancreatitis:a prospective clinicomorphological long-term study J . Gastroent

15、erology, 1996, 111(2:224-231.3Leindler GF, Daroczi M, Farkas G.Organ-preserving pancreatichead resection in chronic pancreatitis J . Br J Surg,2003,90(1:29-32.4Jimenez R, Castillo CF, Rattner D, et al. Outcome of pancreati-coduodenectomy with pylorus preservation or with antrectomy in the treatment

16、of chronic pancreatitis J . Ann Surg,2000,231(3293-300.5Sakorafas G, Sarr M, Rowland C, et al. Postobstructive chronicpancreatitis:results with distal resection J . Arch Surg,2001, 136（6）:643-648.6hneider A, Lohr M, Singer M. The M-ANNHEIM classificationof chronic pancreatitis:introduction of a unif

17、ying classification system based on a review of previous classification of the disease J . J Gastroenterol ,2007,42:101-119.7Rosch T, DanielS, Scholz M, et al. Endoscopic treatment ofchronic pancreatitis:a multiceenter study of 1000patients with long-term follow-up J . Endoscopy, 2002,34:765-771. 8W

18、arshaw AL,Banks PA, Fernandez-del C. AGA technical re-view:treatment of pain in chronic pancreatitis J . Gastroenter-ology ,1998,115:765-776.9劉續(xù)寶，嚴(yán)律南，張肇達(dá)等. 慢性胰腺炎的病理類型和手術(shù)術(shù)式的選擇J . 中華普通外科雜志，2005,20:681-693.“2009協(xié)和胰腺疾病論壇“通知為了促進(jìn)胰腺外科疾病診治技術(shù)的普及和推廣，推動(dòng)國(guó)內(nèi)與國(guó)際胰腺外科的學(xué)術(shù)交流，由北京協(xié)和醫(yī)院基本外科與中華醫(yī)學(xué)會(huì)繼續(xù)教育委員會(huì)聯(lián)合舉辦的“2009協(xié)和胰腺疾病論壇”擬于2009年5月810日在北京協(xié)和醫(yī)院召開。論壇擬采用學(xué)術(shù)講座、手術(shù)錄像演示和專題討論相結(jié)合的形式進(jìn)行，會(huì)議將邀請(qǐng)知名專家就胰腺癌、急慢性胰腺炎和胰腺內(nèi)分泌腫瘤等胰腺外科的熱點(diǎn)話題進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。本次學(xué)術(shù)論壇為國(guó)家衛(wèi)生部醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目，與會(huì)代表可獲得由中華醫(yī)學(xué)會(huì)授予的類學(xué)分。本次論壇不收取會(huì)務(wù)費(fèi)，會(huì)議代表自行安排食宿。誠摯邀請(qǐng)全國(guó)各地的普通外科醫(yī)師參加本次論壇，論壇將為報(bào)名代表準(zhǔn)備免費(fèi)資料、紀(jì)念品和會(huì)議午餐，未報(bào)名者恕不提供。報(bào)名信請(qǐng)寄至：100730，北京市東城區(qū)帥府