昆明市職工因工(病)勞動(dòng)能力鑒定表

1、鑒定編號(hào)昆明市職工因工（?。﹦趧?dòng)能力鑒定表鑒定人姓名：工作單位：申請(qǐng)日期：聯(lián)系方式：昆明市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦公室填表說(shuō)明：一、工傷認(rèn)定結(jié)論一欄，按工傷認(rèn)定結(jié)論通知書(shū)填寫(xiě)。二、申請(qǐng)鑒定目的的一欄，1、根據(jù)申請(qǐng)鑒定內(nèi)容在1 6中的方 框內(nèi)打“"”。申請(qǐng)：2、工傷直接導(dǎo)致其他疾病確認(rèn)時(shí)，應(yīng)將具體申 請(qǐng)內(nèi)容填寫(xiě)在職工本人意見(jiàn)一欄或用人單位意見(jiàn)一欄中。三、診治醫(yī)療機(jī)構(gòu)一欄，申請(qǐng)工傷鑒定、確認(rèn)時(shí)填寫(xiě)職工本人的 工傷醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，申請(qǐng)其他鑒定時(shí)填寫(xiě)職工本人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定 點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。四、傷病診治過(guò)程簡(jiǎn)述一欄，應(yīng)寫(xiě)明傷病發(fā)生時(shí)間，治療過(guò)程， 傷病檢查、化驗(yàn)等情況和醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷結(jié)果。五、職工本人意

2、見(jiàn)一欄，如職工本人不能填寫(xiě)由親屬代寫(xiě)時(shí)，應(yīng) 寫(xiě)明與傷病者的關(guān)系。六、本申請(qǐng)表一式三份。昆明市職工因工（病）勞動(dòng)能力鑒定表姓名聯(lián)系電話(huà)單位名稱(chēng)聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà)單位詳細(xì)地址郵政編碼組織機(jī)構(gòu)代碼申請(qǐng)鑒定目的請(qǐng)?jiān)趦?nèi)打"單項(xiàng)選擇1、口工傷評(píng)殘鑒定。2、口工傷直接導(dǎo)致其他疾病確認(rèn)。3、 延長(zhǎng)醫(yī)療期確認(rèn)。4、因病勞動(dòng)能力鑒定；5、再次（復(fù) 查）鑒定。6、工傷與疾病的因果關(guān)系鑒定。7、配置（更 換輔助器）確認(rèn)；8 工傷康復(fù)評(píng)估確認(rèn)；9、口其他：受 委托的勞動(dòng)能力鑒疋。工傷認(rèn) 工傷證號(hào)定結(jié)論傷病發(fā)生診治醫(yī)療機(jī)構(gòu) 時(shí)間醫(yī)療機(jī)構(gòu)傷病診斷結(jié)論傷病診治過(guò)程簡(jiǎn)述（可附頁(yè)）個(gè)人意見(jiàn)簽字年 月日用人單位意見(jiàn)蓋章年 月日提供資料情況1、昆明市因工（病）勞動(dòng)能力鑒定表 張；2、工傷認(rèn) 定書(shū) 張；3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明 張；4、門(mén) 診（住院）病歷 頁(yè)；5、檢查、化驗(yàn)單 張；6、半 寸照片 張；7、其他資料 頁(yè)。備注專(zhuān)家組臨床檢查結(jié)論及鑒定意見(jiàn)日 月 年 : : : 員 況 論 據(jù)級(jí) 級(jí)具賴(lài)成 情 結(jié) 依等 等器依組 體 斷 級(jí)