口腔科醫(yī)生專用知情告知書(shū)-正畸治療合同書(shū)-拔牙手術(shù)協(xié)議書(shū)

1、正畸治療合同書(shū)患者： 性別：年齡： 編號(hào)：親愛(ài)的患者及家長(zhǎng)朋友，您好！歡迎來(lái)我院進(jìn)行正畸治療。正畸治療的過(guò)程比較復(fù)雜，療程長(zhǎng)，因此，需要患者付出更 多的努力和配合。為了使醫(yī)患雙方能夠更好地合作，盡快取得滿意的結(jié)果，特?cái)M此合同，您經(jīng)考慮后，請(qǐng)簽字。1 矯正費(fèi)用： *18 歲以上）：元。兒童：元。（不包括：X 光、照相、拔牙、活動(dòng)裝置、口外裝置、保持器） ，治療前次性交清。2 初診時(shí)，患者應(yīng)將自己所要解決的主要問(wèn)題向醫(yī)生陳述 清楚。治療過(guò)程中，患者如任意要求醫(yī)生改變治療計(jì)劃及目標(biāo)，出現(xiàn)不良后果，責(zé)任自負(fù)。3矯正器的個(gè)別部件可能會(huì)給患者的發(fā)音、進(jìn)食、外觀等帶來(lái)一過(guò)性的影響或不適感，患者應(yīng)配合醫(yī)生治療

2、，不得拒絕接受。4 因個(gè)人原因，中途中斷治療，治療費(fèi)用不予退賠。5 因不愛(ài)護(hù)矯正器，而導(dǎo)致矯正器部件損壞或脫落，需重 新制作或黏結(jié)者，按收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)收費(fèi)。6 經(jīng)?；蜷L(zhǎng)期不按時(shí)復(fù)診，影響矯正效果者醫(yī)生有權(quán)拒絕 繼續(xù)治療，矯正費(fèi)用不予退賠。病人堅(jiān)持繼續(xù)治療者需按情 況增加矯正費(fèi)用。7 患者在治療過(guò)程中的病歷、模型、照片、 X 線片等資料，醫(yī)生有權(quán)在學(xué)術(shù)活動(dòng)中交流。8 按時(shí)復(fù)診。因個(gè)人原因未按約定時(shí)間復(fù)診，醫(yī)生有權(quán)改 約時(shí)間復(fù)診。9 自覺(jué)維護(hù)口腔衛(wèi)生，因口腔衛(wèi)生不良導(dǎo)致牙齦增生、黏膜疾病，患者責(zé)任自負(fù)。10因替牙、遺傳或未按要求佩帶保持器，而導(dǎo)致畸形復(fù)發(fā)，需二次矯正者，另收治療費(fèi)?；颊呒议L(zhǎng)簽字： 電

3、話 ：日期 ：拔牙手術(shù)協(xié)議書(shū) 我的牙齒 經(jīng)醫(yī)生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除。或 我自己強(qiáng)烈要求拔除我的牙齒 醫(yī)生已經(jīng)向我詳細(xì)解釋了拔牙手術(shù)過(guò)程， 我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內(nèi)拔除的所有的事宜。 醫(yī)生已對(duì)我進(jìn)行了仔細(xì)的檢查。就我個(gè)人表達(dá)能力范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的健康狀況 昆蟲(chóng)咬傷、 * 、花粉、粉塵等變態(tài)反應(yīng)或不尋常反應(yīng)； 牙齦或皮膚反應(yīng)；異常出血；以及任何其他與身體健康有關(guān) 的情況。準(zhǔn)確無(wú)誤地告訴了醫(yī)生。這些包括所有以往的對(duì)藥物、 食物、我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者，拔牙可能導(dǎo)致不良結(jié)果，應(yīng) 提前向醫(yī)生講明： 1 、炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠 周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤

4、、放射治療 后。2、心臟病。3、高血壓：高于180/100mmHg 4、血液病:貧血，白血病，出血性紫癜，血友病，糖尿病，甲亢，腎炎， 肝炎，妊娠，月經(jīng)期，去腎上腺皮質(zhì)功能病員。我知道盡管醫(yī)生會(huì)盡量避免， 但拔牙時(shí)仍有可能會(huì)發(fā)生以下 情況： 1、牙折斷 2、牙槽骨折斷 3、上頜結(jié)節(jié)折斷 4、鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷 5、下頜骨折斷 6、顳下頜關(guān)節(jié)脫位 7、牙根進(jìn)入上頜竇 8、出血 9、牙齦損傷 10、下唇損傷 11、下頜管損傷 12、頦神經(jīng)損傷 13、舌神經(jīng)損傷 14、舌及口底損傷 15、上頜竇底穿孔 16、拔牙術(shù)后疼痛 17、拔牙術(shù)后感染 18、干槽癥 19、顳下頜關(guān)節(jié)炎 20、張口受限 21

5、 、皮下氣腫。同時(shí)，我已經(jīng)知道偶爾會(huì)出現(xiàn)手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥?？赡軙?huì)出現(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應(yīng)，以及唇、頦部、臉、舌、 頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時(shí)間不可確定，可能是不可逆的。醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對(duì)于任何拔牙后的病人，目前還沒(méi)有準(zhǔn)確估計(jì)牙齦和骨愈合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫(yī)囑要求：1、所咬棉卷在30 分鐘后取出。 2、當(dāng)日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創(chuàng)口，以預(yù)防出血。3、當(dāng)日宜進(jìn)軟食，食物不宜過(guò)熱，并且避免用患側(cè)咀嚼。 4、勿用舌舔觸創(chuàng)口，更不宜反復(fù)吸吮，以防出血。 5、復(fù)雜拔牙，術(shù)后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區(qū)面部做冷敷，以減輕局部腫痛。6、當(dāng)日

6、唾液內(nèi)有少許血絲為正?，F(xiàn)象，如出血較多應(yīng)及時(shí)來(lái)院檢查。7、術(shù)后可根據(jù)醫(yī)囑口服止疼止血藥。 8、牙拔除術(shù) 1-2 個(gè)月后，應(yīng)及時(shí)鑲牙，以免引起鄰牙或?qū)涎酪莆弧?、特殊情況與醫(yī)生聯(lián)系，醫(yī)生電話：6267333。我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。同時(shí)須交一些合理的檢查費(fèi)。有了這些深刻而全面的了解，我要求醫(yī)生為我實(shí)施拔牙手術(shù)。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24 小時(shí)內(nèi)或直到完全從 *或手術(shù)后輔助藥中恢復(fù)前不開(kāi)摩托車或從事其他易造成傷害的工作。對(duì)于用于牙科領(lǐng)域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、X 線和其他有關(guān)我的護(hù)理和治療的調(diào)查，我均授權(quán)。對(duì)于醫(yī)生的建議，如符合我的利益，我同意有關(guān)設(shè)計(jì)、材料和護(hù)理方式等方面的 修

7、改。我知道誰(shuí)也保證不了拔牙手術(shù)百分之百順利。因此，我進(jìn) 步建議：在我的治療前或當(dāng)中，我所問(wèn)到的有關(guān)拔牙手術(shù)風(fēng) 險(xiǎn)能得到更詳細(xì)地說(shuō)明。拔牙手術(shù)程序和風(fēng)險(xiǎn)已由 醫(yī)生向我解釋。日期 病人 證人 ?？敬尚迯?fù)協(xié)議書(shū)醫(yī)生已經(jīng)向我詳細(xì)解釋了烤瓷修復(fù)的過(guò)程，我也了解了牙體預(yù)備、佩帶臨時(shí)冠、及黏結(jié)烤瓷冠等所有的事宜。醫(yī)生已對(duì) 我進(jìn)行了仔細(xì)的檢查。就我個(gè)人表達(dá)能力范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的健康狀況準(zhǔn)確無(wú)誤地告訴了醫(yī)生。 這些包括所有以往的 或不尋常反應(yīng)；血液或軀體疾??；牙齦或皮膚反應(yīng)；異常出 血；以及任何其他與身體健康有關(guān)的情況。對(duì)藥物、食物、昆蟲(chóng)咬傷、*、花粉、粉塵等變態(tài)反應(yīng)我早知道有其他方法可以修復(fù)缺損、 缺失或形

8、態(tài)顏色不良的 牙齒，并已考慮過(guò)或試用過(guò)這些方法，但現(xiàn)在，我請(qǐng)求用烤 瓷冠來(lái)修復(fù)缺損的牙齒或支持目前的假牙。 我知道可能會(huì)發(fā) 生以下情況：牙髓、牙齦的損傷，需進(jìn)行牙髓或牙齦的相關(guān) 治療。骨吸收或牙齦萎縮導(dǎo)致烤瓷冠邊緣外露、發(fā)炎、牙齒 松動(dòng)需要拆除或重做烤瓷冠。牙齦黑線、紅腫，需更換貴金 屬烤瓷冠或鑄瓷。同時(shí)，還有可能出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、頭 痛、牽涉到頸后和面部肌肉的疼痛和咀嚼時(shí)肌肉易疲勞等癥 狀。我也知道使用常用的活動(dòng)托牙也會(huì)引起牙齒松動(dòng)或骨的 吸收。醫(yī)生已經(jīng)告訴我： 牙體預(yù)備時(shí)， 要將相關(guān)牙齒磨除 1.5 2mm厚骨質(zhì)。有時(shí)需要使用麻藥。在烤瓷牙作好之前，要認(rèn)真佩 帶臨時(shí)冠，佩帶臨時(shí)冠時(shí)會(huì)有一

9、些不適感， 如：冷、 熱、酸、 甜刺激痛，保持口腔衛(wèi)生費(fèi)時(shí)等。醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對(duì)于任何使用烤瓷牙的病人，維護(hù)良好的 口腔衛(wèi)生都是非常重要的。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能 影響牙齦的健康和可能限制烤瓷修復(fù)的成功。 我同意遵循醫(yī) 囑要求的飲食建議和牙床護(hù)理。 我同意按醫(yī)囑要求的做定期 檢查。在烤瓷牙佩帶的第一年后，將要對(duì)烤瓷修復(fù)體做一些 檢查，同時(shí)須交一些合理的檢查費(fèi)。根據(jù)醫(yī)生的判斷，如果 烤瓷修復(fù)體不能正常行使功能，不管何種原因，本人將同意 拆除烤瓷修復(fù)體。根據(jù)醫(yī)生的決定，用常用修復(fù)體或另外的 烤瓷修復(fù)體取代。我已經(jīng)知道偶爾會(huì)出現(xiàn)手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥。可能會(huì) 出現(xiàn)牙齒損傷和變態(tài)反應(yīng)，以及唇、

10、頦部、臉、舌、頰和牙 齒的不適，這種不適所持續(xù)的時(shí)間不可確定，可能是不可逆 的。醫(yī)生也已經(jīng)告訴我： 這種情況下， 烤瓷修復(fù)體可能失敗， 必須拆除或拔除。我知道烤瓷冠的制作將由專業(yè)制作中心來(lái)完成。石膏模型在郵寄過(guò)程中有可能被損壞，需要重新取模型后郵寄，而導(dǎo)致 等待時(shí)間延長(zhǎng)。有了這些深刻而全面的了解， 我要求 醫(yī)生為我的牙齒 實(shí)施包括牙體預(yù)備在內(nèi)的牙科手術(shù)。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在 24 小時(shí)內(nèi)或直到完全從 *或手術(shù)后輔助藥中恢復(fù)前不開(kāi)摩托車或從事其他易造成傷害的工作。對(duì)于用于牙科領(lǐng)域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、X 線和其他有關(guān)我的護(hù)理和治療的調(diào)查，我均授權(quán)。對(duì)于醫(yī)生的建議，如 符合我的利益，

11、我同意有關(guān)設(shè)計(jì)、材料和護(hù)理方式等方面的 修改。我知道誰(shuí)也保證不了烤瓷牙百分之百的成功。因此，我進(jìn) 步建議：在我的治療前或當(dāng)中，我所問(wèn)到的有關(guān)烤瓷牙的風(fēng) 險(xiǎn)能得到更詳細(xì)地說(shuō)明。烤瓷牙修復(fù)的程序和風(fēng)險(xiǎn)已由 醫(yī)生向我解釋。日期 病人 證人 。同意書(shū)擬定治療方法：口 1拔除牙齒；口 2根管治療；口 3修復(fù)美容治療； 口 4根據(jù)您的病情，您需要進(jìn)行上述治療（ 以下稱操作 ） 。該操作是一種有效的治療手段， 一般來(lái)說(shuō)，該操作和麻醉是安全的，但由于該操作具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，因此醫(yī)師不能向您保證治療效果。因個(gè)體差異及某些不可預(yù)料的因素，術(shù)中和術(shù)后可能會(huì)發(fā)生意外和并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致死亡，現(xiàn)告知如下，包括但

12、不限于：1麻醉意外2損傷血管，出血不止 口 3損傷神經(jīng)4損傷牙齒5上頜竇穿孔 口 6誘發(fā)全身并發(fā)癥7腫痛加重8側(cè)壁穿孔 口 9器械折斷10穿髓 口11牙髓炎 口 12損傷涎腺導(dǎo)管13顏色復(fù)雜者修復(fù)體顏色較難與天然牙齒完全接近14術(shù)后感染 口 15術(shù)后出血 口 16干槽癥17異物不適感 口 16牙齦炎 口 17牙齒齲壞18牙體脆性變大，容易折斷口 19面部疤痕或畸形20其他我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對(duì)醫(yī)師的告知表示完全理解，經(jīng)慎 重考慮，我決定接受此操作 我明白在該項(xiàng)診療技術(shù)操作中，在不可預(yù)見(jiàn)的情況下，可能 需要附加其他操作或變更治療方案， 我授權(quán)醫(yī)師在遇有緊急 情況時(shí)，為保障我的生命安全實(shí)施必要的

13、救治措施，并保證承擔(dān)全部所需費(fèi)用?；颊叻ǘūO(jiān)護(hù)人委托代理人簽名（ 需附有效證件復(fù)印件、授權(quán)文件 ）同意書(shū)擬定治療方法：口 1拔除牙齒；口2根管治療；口 3修復(fù)美容治療； 口 4根據(jù)您的病情，您需要進(jìn)行上述治療（ 以下稱操作 ） 。該操作是一種有效的治療手段， 一般來(lái)說(shuō)，該操作和麻醉是安全的，但由于該操作具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，因此醫(yī)師不能向您保證治療效果。因個(gè)體差異及某些不可預(yù)料的因素，術(shù)中和術(shù)后可能會(huì)發(fā)生意外和并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致死亡，現(xiàn)告知如下，包括但不限于：1麻醉意外2損傷血管，出血不止 口 3損傷神經(jīng)4損傷牙齒5上頜竇穿孔 口 6誘發(fā)全身并發(fā)癥7腫痛加重8側(cè)壁穿孔 口 9器械折斷10穿髓 口11牙髓炎 口 12損傷涎腺導(dǎo)管13顏色復(fù)雜者修復(fù)體顏色較難與天然牙齒完全接近口 14術(shù)后感染 口 15 術(shù)后出血 口 16干槽癥口 17異物不適感 口 16 牙齦炎