慢阻肺診斷標準資料

1、慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范（2011年版）慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease ,以下簡稱 COPD）是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，嚴重危害患者的身心健康。對 COPD患者進 行規(guī)范化診療，可阻抑病情發(fā)展，延緩急性加重，改善生活質量，降低致殘率和病死率，減輕疾病負擔。定義COPD是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病。其氣流受限不 完全可逆、呈進行性發(fā)展，與肺臟對吸入煙草煙霧等有害氣體或顆粒的異常炎癥 反應有關。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應。 肺功能檢查對明確是否存在氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑后，如果

2、 一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC%） A2,三尖瓣區(qū)可聞收縮期雜音。4 .腹部：肝界下移，右心功能不全時肝頸反流征陽性，出現腹水移動性濁 音陽性。5 .其他：長期低氧病例可見杵狀指/趾，高碳酸血癥或右心衰竭病例可出現 雙下肢可凹性水月中。（三）肺功能檢查。肺功能檢查，尤其是通氣功能檢查對 COPD診斷及病情嚴重程度分級評 估具有重要意義。1 .第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比 （FEVi/FVC% ）是評價氣流受 限的一項敏感指標。第一秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEVi%預計值）常用于COPD病情嚴重程度的分級評估，其變異性小，易于操作。吸入支氣管舒 張齊IJ

3、后FEVi/FVC12%且FEVi絕對值增加超過200ml,作為支氣管舒張試驗陽性的判斷標準。其臨床意 義在于：（i）有助于COPD與支氣管哮喘的鑒別，或提示二者可能同時存在；（2）不能可靠預測患者對支氣管舒張劑或糖皮質激素治療的反應及疾病的進 展；（3）受藥物治療等因素影響，敏感性和可重復性較差。（四）胸部X線影像學檢查。1 .X線胸片檢查：發(fā)病早期胸片可無異常，以后出現肺紋理增多、紊亂等 非特異性改變；發(fā)生肺氣月中時可見相關表現： 肺容積增大，胸廓前后徑增長，肋 骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，外周肺野紋理纖 細稀少等；并發(fā)肺動脈高壓和肺原性心臟病時，除右心增大的

4、X線征象外，還 可有肺動脈圓錐膨隆，肺門血管影擴大，右下肺動脈增寬和出現殘根征等。胸部 X線檢查對確定是否存在肺部并發(fā)癥及與其他疾?。ㄈ鐨庑?、肺大皰、肺炎、肺 結核、肺間質纖維化等）鑒別有重要意義。2 .胸部CT檢查：高分辨CT （HRCT）對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣 月中及確定肺大皰的大小和數量，有很高的敏感性和特異性，有助于 COPD的表 型分析，對判斷肺大皰切除或外科減容手術的指征有重要價值，對 COPD與其 他疾病的鑒別診斷有較大幫助。（五）血氣分析檢查?？蓳栽\斷低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調、呼吸衰竭及其類型。（六）其他實驗室檢查。血紅蛋白、紅細胞計數和紅細胞壓積可增高。合

5、并細菌感染時白細胞可開 高，中性粒細胞百分比增加。痰涂片及痰培養(yǎng)可幫助診斷細菌、真菌、病毒及其他非典型病原微生物感 染；血液病原微生物核酸及抗體檢查、血培養(yǎng)可有陽性發(fā)現；病原培養(yǎng)陽性行藥 物敏感試驗有助于合理選擇抗感染藥物?？尚衅渌兄诓±砩砼袛嗪秃喜Y診斷的相關檢查。七、診斷根據吸煙等發(fā)病危險因素、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后FEVi/FVC70%可確定為不完全可逆性氣流受限。少數患者并無咳嗽、咳痰、明顯氣促等癥狀，僅在肺功能檢查時發(fā)現FEVi/FVC70% ,在除外其他疾病后，亦可診斷為 COPD。八、嚴重程

6、度分級及病程分期（一）COPD嚴重程度分級。根據FEVi/FVC、FEVi%預計值和臨床表現，可對 COPD的嚴重程度作出臨床嚴重度分級（表1）。表1 COPD的臨床嚴重程度分級分級臨床特征I級（輕度） FEVi/FVC70% FEVi 30%預計值 伴或不伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰）H級（中度） FEVi/FVC70% 50%邛EVi 80%預計值 常伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰，活動后呼吸困難）田級（重度） FEVi/FVC70% 30%邛EVi 50%預計值 多伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰，呼吸困難），反復出現急性加重IV級（極重度） FEVi/FVC70% FEVi30%預計值或FEVK50%預

7、計值 伴慢性呼吸衰竭，可合并肺心病及右心功能不全或衰竭（二）COPD病程分期。1 .穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕。2 .急性加重期：在疾病過程中，病情出現超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需 改變COPD的日?；A用藥。通常指患者短期內咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘 息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現。九、鑒別診斷一些已知病因或具有特征病理表現的氣流受限疾病 ，如支氣管哮喘、支氣管 擴張癥、肺結核纖維化病變、肺囊性纖維化、彌漫性泛細支氣管炎以及閉塞性細 支氣管炎等，有其特定發(fā)病規(guī)律、臨床特點和診療方法，不屬于 COPD范疇， 臨床上須加區(qū)別。支氣管哮喘的氣流

8、受限多呈可逆性， 但部分患者由于氣道炎癥持續(xù)存在導 致氣道重塑，可發(fā)展為固定性氣流受限，表現為兼有哮喘和COPD兩種疾病的臨床和病理特點，目前認為其可能為 COPD的臨床表型之一。十、并發(fā)癥自發(fā)性氣胸、肺動脈高壓、慢性肺原性心臟病、靜脈血栓栓塞癥、呼吸功 能不全或衰竭為COPD的常見并發(fā)癥。COPD所致呼吸功能不全和衰竭主要表 現為通氣性呼吸障礙的特點，出現呼吸肌疲勞、低氧血癥和（或）高碳酸血癥， 病程表現為慢性呼吸不全或衰竭，問有急性加重。H一、治療（一）穩(wěn)定期治療1 .教育與管理。教育與督導吸煙的COPD患者戒煙，并避免暴露于二手煙。戒煙已被明確證 明可有效延緩肺功能的進行性下降。囑患者盡

9、量避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體吸入；幫助患者掌握COPD的基礎知識，學會自我控制疾病的要點和方法；使患者知曉何時應往醫(yī)院就診。2 .藥物治療。(1)支氣管舒張劑。支氣管舒張劑是控制COPD癥狀的重要治療藥物，主要包括 色受體激動劑 和抗膽堿能藥。首選吸入治療。短效制劑適用于各級 COPD患者，按需使用，以 緩解癥狀；長效制劑適用于中度以上患者，可預防和減輕癥狀，增加運動耐力。 甲基黃喋吟類藥物亦有支氣管舒張作用。不同作用機制與作用時間的藥物合理聯 合應用可增強支氣管舒張作用、減少不良反應。1)也受體激動劑：短效但受體激動劑(SABA)主要有沙丁胺醇 (Salbutamol )、特布他林 (T

10、erbutaline )等定量霧化吸入劑，數分鐘內起效，療效持續(xù)4-5小時，每次100-200聞(1-2噴),24小時內不超過8-12噴；長效 但 受體激動劑(LABA)主要有沙美特羅(Salmeterol )、福莫特羅(Arformoterol ) 等，作用持續(xù)12小時以上，每日吸入2次。2)抗膽堿藥：短效抗膽堿藥(SAMA)主要有異內托澳錢(Ipratropium bromide )定量霧化吸入劑，起效較沙丁胺醇慢，療效持續(xù)6-8小時，每次40-80國, 每日3-4次；長效抗膽堿藥(LAMA)主要有嚷托澳錢(Tiotropium bromide), 作用時間長達24小時以上，每次吸入劑量1

11、8因，每日1次。3)甲基黃喋吟類藥物：包括短效和長效劑型。短效劑型如氨茶堿(Aminophylline ),常用劑量為每次100-200mg ,每日3次；長效劑型如緩釋茶 堿(Theophylline SR ),常用劑量為每次200-300mg ,每12小時1次。高劑量茶 堿因其潛在的毒副作用，不建議常規(guī)應用。吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥、利福平 等可引起肝臟酶受損并縮短茶堿半衰期，降低療效；高齡、持續(xù)發(fā)熱、心力衰竭 和肝功能明顯障礙者，同時應用西咪替丁、大環(huán)內酯類藥物、氟唾諾酮類藥物和 口服避孕藥等均可能使茶堿血藥濃度增加。 由于此類藥物的治療濃度和中毒濃度 相近，建議有條件的醫(yī)院監(jiān)測茶堿的血藥

12、濃度。(2)糖皮質激素。長期規(guī)律吸入糖皮質激素適于重度和極重度且反復急性加重的患者，可減少急性加重次數、增加運動耐量、改善生活質量，但不能阻止 FEV1的下降趨勢。 聯合吸入糖皮質激素和長效 僅受體激動劑，療效優(yōu)于單一制劑。不推薦長期口服、 肌注或靜脈應用糖皮質激素治療。(3)其他藥物。1)祛痰藥：常用藥物有鹽酸氨澳索、乙酰半胱氨酸、竣甲司坦、標準桃 金娘油等。2)抗氧化劑：有限證據提示，抗氧化劑如竣甲司坦、N-乙酰半胱氨酸等可降低疾病急性加重次數。3)疫苗：主要指流感疫苗和肺炎疫苗。接種流感疫苗可預防流感，避免流感引發(fā)的急性加重，適用于各級臨床嚴重程度的COPD患者；建議年齡超過65 歲及雖

13、低于此年齡但FEV1 40 %預計值的患者可接種肺炎鏈球菌多糖疫苗等以 預防呼吸道細菌感染。4)中醫(yī)治療：某些中藥具有調理機體狀況的作用，可予辨證施治。3 .非藥物治療。（1）氧療。長期氧療對COPD合并慢性呼吸衰竭患者的血流動力學、呼吸生理、運動 耐力和精神狀態(tài)產生有益影響，可改善患者生活質量，提高生存率。提倡在醫(yī)生 指導下施行長期家庭氧療（LTOT）。1）氧療指征（具有以下任何一項）：靜息時，PaO 2毋5mmHg或SaO2 88% ,有或無高碳酸血癥。56mmHg印aO260mmHg , SaO2 55%）;肺動脈高壓（平均肺動脈壓學25mmHg）;右心功能不 全導致水月中。2）氧療方法

14、：一般采用鼻導管吸氧，氧流量為1.0-2.0L/min ,吸氧時間 15h/d ,使患者在靜息狀態(tài)下，達到PaO2；s60mmHg和（或）使SaO2升至90%以 上。（2）康復治療?？祻椭委熯m用于中度以上COPD患者。其中呼吸生理治療包括正確咳嗽、 排痰方法和縮唇呼吸等；肌肉訓練包括全身性運動及呼吸肌鍛煉，如步行、踏車、 腹式呼吸鍛煉等；科學的營養(yǎng)支持與加強健康教育亦為康復治療的重要方面。（3）外科手術治療。如肺大皰切除術、肺減容術和肺移植術，可參見相關指南。應當根據COPD的臨床嚴重程度采取相應的分級治療（見表 2）。表2穩(wěn)定期COPD的分級治療方案I級（輕度）II級（中度） III級（重度

15、）IV級（極重度）避免危險因素，接種流感疫苗；按需使用短效支氣管舒張劑規(guī)律應用一種或多種長效支氣管舒張劑；輔以康復治療反復急性加重，可吸入糖皮質激素出現呼吸衰竭，應長期氧療可考慮外科手術治療注：短效支氣管舒張劑指短效已受體激動劑、短效抗膽堿藥及氨茶堿；長效支氣管舒張劑指長效也受體激動劑、長效抗膽堿藥和緩釋茶堿；建議首選吸入型支氣管舒張劑治療。（二）急性加重期治療。1 .確定COPD急性加重的原因。引起COPD急性加重的最常見原因是呼吸道感染，以病毒和細菌感染最為 多見。部分患者急性加重的原因難以確定，環(huán)境理化因素改變亦可能參與其中。 對引發(fā)COPD急性加重的因素應盡可能加以避免、去除或控制。2

16、 .COPD急性加重嚴重程度的評估。與患者急性加重前病史、癥狀、體征、肺功能測定、動脈血氣分析和其他 實驗室檢查指標進行比較，可據以判斷本次急性加重的嚴重程度。（1）肺功能測定：FEVi1L提示嚴重發(fā)作。但加重期患者常難以配合肺 功能檢查。(2)動脈血氣分析： PaO270mmHg , pH 7.30 提示病情危重，需進行嚴密監(jiān)護并給予呼吸支持治療。若有條件，應轉入內科或 呼吸重癥監(jiān)護治療病房(MICU或RICU)。(3)胸部影像學、心電圖(ECG)檢查：胸部影像學檢查有助于鑒別COPD 加重與其他具有類似癥狀的疾病。若出現低血壓或高流量吸氧后PaO 2不能升至60mmHg以上的情況，要警惕肺

17、血栓栓塞癥的可能，宜安排 CT肺動脈造影 (CTPA)等相關檢查。ECG有助于心律失常、心肌缺血及右心增大和(或)肥 厚的診斷。(4)其他實驗室檢查：血象(血白細胞、紅細胞計數、紅細胞壓積、血 小板計數等)、血液生化指標等檢查以及病原學檢測等均有助于判斷 COPD急性 加重的病情，指導診療。3 .COPD急性加重的院外治療。對于病情相對較輕的急性加重患者可在院外治療，但需注意嚴密觀察病情 變化，及時決定需否送醫(yī)院治療。(1)支氣管舒張劑：COPD急性加重患者的門診治療包括適當增加以往 所用支氣管舒張劑的劑量及次數。 若未曾使用抗膽堿能藥物，可以加用。對更嚴 重的病例，可以給予數天較大劑量的霧化

18、治療，如沙丁胺醇、異丙托澳錢，或沙丁胺醇聯合異內托澳錢霧化吸入。支氣管舒張劑亦可與糖皮質激素聯合霧化吸入 治療。(2)糖皮質激素：全身使用糖皮質激素對急性加重期患者病情緩解和肺功能改善有益。如患者的基礎FEVK50%預計值，除應用支氣管舒張劑外，可考慮口服糖皮質激素，如潑尼松龍每日30-40mg ,連用7-10d。（3）抗菌藥物：COPD癥狀加重、痰量增加特別是呈膿性時應給予抗菌 藥物治療。應根據病情嚴重程度，結合當地常見致病菌類型、耐藥趨勢和藥敏情 況盡早選擇敏感抗菌藥物（見表3）。4 .COPD急性加重的住院治療。（1）住院治療的指征：1）癥狀明顯加重，如短期出現的靜息狀況下呼吸困難等；2

19、）出現新的體征或原有體征加重，如發(fā)絹、外周水月中等；3）新近發(fā)生的心律失常；4）有嚴重的伴隨疾病；5）初始治療方案失?。?）高齡；7）診斷不明確；8）院外治療效果欠佳。（2）收住ICU的指征：1）嚴重呼吸困難且對初始治療反應不佳；2）出現精神障礙，如嗜睡，昏迷；3）經氧療和無創(chuàng)正壓通氣（ NIPPV）治療后，仍存在嚴重低氧血癥 （PaO270mmHg ）和（或）嚴 重呼吸性酸中毒（PH60mmHg或脈搏血氧飽和度SpO290%）。應予控制性低 濃度氧療，避免PaO2驟然大幅升高引起呼吸抑制導致 CO2潴留及呼吸性酸中毒。施行氧療30分鐘后，須復查動脈血氣以了解氧療效果。3）抗菌藥物?？咕幬镏?/p>

20、療在COPD患者住院治療中居重要地位。當患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時，應根據病情嚴重程度，結合當地常見致病菌 類型、耐藥趨勢和藥敏情況盡早選擇敏感藥物。通常COPD輕度或中度患者急性加重時，主要致病菌常為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌等。COPD重度或極重度患者急性加重時，除上述常見 致病菌外，常有腸桿菌科細菌、銅綠假單抱菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等感 染。發(fā)生銅綠假單抱菌感染的危險因素有：近期住院、頻繁應用抗菌藥物、以往有銅綠假單抱菌分離或定植等。根據可能的細菌感染譜采用適當的抗菌藥物治療（見表3）。長期應用廣譜抗菌藥和糖皮質激素易繼發(fā)深部真菌感染，應密切觀 察真菌感

21、染的臨床征象并采取相應措施。表3 COPD急性加重期抗菌藥物應用參考表病情可能的病原菌宜選用的抗生素輕度及中度COPD急性加重流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌青毒素、3內酰胺/酶抑制劑（阿莫四林/ 克拉維酸等）、大環(huán)內酯類（阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等）、第1代或第2代頭抱 菌素（頭抱味辛、頭抱克洛等）、多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服重度及極重度 COPD急性加重無銅綠假單抱菌感染危險因素流感嗜血桿菌、 肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎 克需白菌、大腸 桿菌、腸桿菌屬等B內酰胺酶抑制劑、第二代頭抱茵素（頭抱 吠辛等）、氟唾諾酮類（左氧氟沙星、莫西 沙星、加替沙星等）、第三代頭抱向素（頭

22、抱曲松、頭抱嚷歷等）重度及極重度 COPD急性加重有銅綠假單抱菌感染危險因素以上細菌及銅綠假單抱菌第三代頭抱向素（頭抱他噬）、頭抱哌酮/舒 巴坦、哌拉西林/他哇巴坦、亞胺培南、美洛 培南等也可聯合限用氨基糖甘類、唾諾酮類（壞丙沙星等）4）支氣管舒張劑。短效B 2受體激動劑較適用于COPD急性加重的治療。若效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物（異內托澳俊，嚷托澳俊等）。對于較為嚴重的COPD急性加重，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物，但須警惕心血管與神經 系統(tǒng)副作用。0 2受體激動劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物可合理聯合應用以取 得協同作用。5）糖皮質激素。COPD急性加重住院患者在應用支氣管舒張劑基礎上，可

23、口服或靜脈滴注糖皮質激素。使用糖皮質激素要權衡療效及安全性。 建議口服 潑尼松龍每日30-40mg ,連續(xù)7-10d后減量停藥。也可以先靜脈給予甲潑尼松龍，40mg每日一次，3-5d后改為口服。延長糖皮質激素用藥療程并不能增加療效，反而會使副作用風險增加6）利尿劑。COPD急性加重合并右心衰竭時可選用利尿劑，利尿劑不可 過量過急使用，以避免血液濃縮、痰粘稠而不易咳出及電解質紊亂。7）強心劑。COPD急性加重合并有左心室功能不全時可適當應用強心劑； 對于感染已經控制，呼吸功能已改善，經利尿劑治療后右心功能仍未改善者也可 適當應用強心劑。應用強心劑需慎重，因為 COPD患者長期處于缺氧狀態(tài)，對 洋

24、地黃的耐受性低，洋地黃治療量與中毒量接近，易發(fā)生毒性反應，引起心律失 常。8）血管擴張劑。COPD急性加重合并肺動脈高壓和右心功能不全時，在 改善呼吸功能的前提下可以應用血管擴張劑。9）抗凝藥物。COPD患者有高凝傾向。對臥床、紅細胞增多癥或脫水難 以糾正的患者，如無禁忌證均可考慮使用肝素或低分子肝素。COPD急性加重合并深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥時應予相應抗凝治療，發(fā)生大面積或高危肺 血栓栓塞癥可予溶栓治療。10）呼吸興奮劑。危重患者，如出現 PaCO2明顯升高、意識模糊、咳嗽 反射顯著減弱，若無條件使用或不同意使用機械通氣，在努力保持氣道通暢的前 提下可試用呼吸興奮劑治療，以維持呼吸及蘇醒狀態(tài)。目前國內常用的藥物為尼 可剎米（可拉明）、山梗菜堿（洛貝林）和嗎乙苯叱酮等。由于中樞性呼吸興奮 劑作用有限，且易產生耐受性，同時有驚厥、升高血壓、增加全身氧耗量等副作 用，對于已有呼吸肌疲勞的患者應慎用。11）機械通氣。重癥患者可根據病情需要，選擇無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣。同時應監(jiān)測動脈血氣狀況無創(chuàng)機械通氣：應用無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）可降低PaCO2,緩解呼吸 肌疲勞，減輕呼吸困難，從而減少氣管插管和有創(chuàng)呼吸機的使用，縮短住院天數。 使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法，提高患者依從性，以達到滿意的療效。NIPPV的應用指征：適應證（