讀最新《中國(guó)老年高血壓治療專家共識(shí)》 看CCB在老年高血壓治療中的重要意義

1、讀最新中國(guó)老年高血壓治療專家共識(shí) 看CCB在老年高血壓治療中的重要意義解放軍總醫(yī)院     劉國(guó)樹 張明華    老年高血壓的治療是心血管領(lǐng)域的重要課題,也是當(dāng)今一大社會(huì)問(wèn)題。流行病學(xué)調(diào)查表明,隨著人口老齡化加速,老年高血壓患病率不但未降低,反而有上升趨勢(shì)。目前,中國(guó)老年高血壓患者數(shù)已超過(guò)8000萬(wàn)例,居全球首位,其防治成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)界研究的首要問(wèn)題之一。     在臨床醫(yī)療實(shí)踐中,由于地域、經(jīng)濟(jì)、臨床經(jīng)驗(yàn)等差異,人們對(duì)老年高血壓的治療仍有分歧。為了進(jìn)一步提高老年高血壓的診治水

2、平,適應(yīng)客觀形勢(shì)發(fā)展的需要,中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)委員會(huì)心血管病專家委員會(huì)、中國(guó)高血壓聯(lián)盟于2007年共同發(fā)起并組織了中國(guó)老年高血壓治療共識(shí)專家委員會(huì),邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)有關(guān)專家就上述問(wèn)題提出切實(shí)可行的共識(shí)性治療策略,最終于2008年10月在中華老年心腦血管病雜志上發(fā)表了這項(xiàng)中國(guó)老年高血壓治療專家共識(shí)。本文簡(jiǎn)要解讀該共識(shí)中老年高血壓治療部分,由此說(shuō)明鈣通道阻滯劑(CCB)在老年高血壓治療中的重要意義。    1 老年高血壓治療原則和目標(biāo)     老年高血壓的治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則,須考慮危險(xiǎn)因素、靶器官損害、藥物耐受性、不良反

3、應(yīng)等諸多因素,進(jìn)行合理有效的治療,最大程度地降低心血管疾病發(fā)病和死亡總危險(xiǎn)。     美國(guó)高血壓預(yù)防、診斷、評(píng)估與治療聯(lián)合委員會(huì)第7次報(bào)告(JNC 7)和2007年歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲高血壓學(xué)會(huì)(ESC/ESH 2007)指南均指出,高血壓患者的血壓目標(biāo)值為140/90 mmHg以下。ESC/ESH 2007指南還指出,如果患者能耐受,還可以降得更低。對(duì)于合并糖尿病、卒中、冠心病及腎損害等的患者,血壓應(yīng)降至130/80 mmHg以下。     日本2004年版的高血壓治療指南指出,根據(jù)生理功能變化和并發(fā)癥發(fā)生情況,

4、老年人可分為低齡老年人(65歲)、中齡老年人(75歲)和高齡老年人(85歲)。對(duì)高齡老年患者,須要充分考慮降壓治療對(duì)心血管并發(fā)癥和心、腦、腎血液灌注的影響,設(shè)定的初始降壓目標(biāo)可略微高一些,但最終的目標(biāo)血壓是140/90 mmHg 以下。    2 老年高血壓治療的選擇及流程     對(duì)于老年高血壓患者,在藥物治療前或藥物治療的同時(shí),均需進(jìn)行非藥物治療,因?yàn)楦淖兩罘绞接欣诳刂蒲獕杭翱刂菩难芪ｋU(xiǎn)因素。而降壓治療的益處主要來(lái)自對(duì)血壓的控制,因此選擇合適的降壓藥物非常重要。治療原則應(yīng)遵循高血壓防治指南,降壓藥物的選擇

5、應(yīng)考慮老年患者的特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素、高血壓分級(jí)和有無(wú)并發(fā)癥,以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),選用作用時(shí)間持續(xù)24小時(shí)的長(zhǎng)效制劑,每日1次服藥,依從性較好。治療流程如圖1所示。    3 老年高血壓治療中特殊問(wèn)題的處理    老年收縮期高血壓     對(duì)該病的治療基本原則是根據(jù)患者的不同病情合理選擇藥物品種及劑量,應(yīng)結(jié)合患者具體情況,從目前常用的5大類降壓藥利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、CCB和受體阻滯劑中選擇起始用藥和維持用藥。 &

6、#160;   CCB對(duì)我國(guó)高血壓患者的療效明確,對(duì)胰島素抵抗、糖、脂、鉀及尿酸代謝的影響為“中性”。歐洲收縮期高血壓研究(Syst-Eur)和中國(guó)收縮期高血壓研究(Syst-China)等均證實(shí),二氫吡啶類CCB可明顯降低老年收縮期高血壓患者血壓水平,降低卒中發(fā)生危險(xiǎn)。推薦選用的藥物是長(zhǎng)效CCB,如硝苯地平控釋片等。    老年晨峰高血壓     已有證據(jù)表明,與1天24小時(shí)的其他時(shí)段相比,晨起6時(shí)后數(shù)小時(shí)是心腦血管事件高發(fā)時(shí)段,其中心肌梗死和心臟猝死事件分別占40%和25%,卒中發(fā)生率也約為

7、其他時(shí)段的34倍。     老年晨峰高血壓的處理:選擇長(zhǎng)效的降壓藥物(如長(zhǎng)效CCB),有效地控制晨峰血壓,減少心腦血管事件發(fā)生。調(diào)整給藥時(shí)間。臨床研究結(jié)果顯示,清晨(早8點(diǎn))或睡前(晚10點(diǎn))服藥的降壓效果略有不同,兩種給藥方法在白天降壓的效果相似,但睡前給藥可更有效地降低晨峰高血壓。    老年高血壓合并癥     老年高血壓患者常并發(fā)腦血管病、冠心病、腎功能不全、糖尿病等,對(duì)于此類患者,在降壓同時(shí)應(yīng)考慮并發(fā)癥的處理。     硝苯地

8、平控釋片治療冠心病國(guó)際臨床研究(ACTION)已經(jīng)證實(shí),高血壓合并冠心病穩(wěn)定性心絞痛的患者使用硝苯地平控釋片(CCB類)是安全、有效的(圖2)。合并冠心病的老年高血壓患者血壓控制目標(biāo)應(yīng)<140/90 mmHg,如能耐受,應(yīng)努力控制在130/80 mmHg以下。     卒中是最重要的高血壓并發(fā)癥,降壓治療能有效降低腦血管病致死率和致殘率。對(duì)于合并慢性腦血管病的老年高血壓患者,維持腦血流量很重要,治療上可選擇一種降壓藥或聯(lián)合應(yīng)用降壓藥(如CCB、ACEI、ARB),在保障腦組織供血的前提下,逐步穩(wěn)定地盡可能將血壓控制在140/90 mmHg以下。&#

9、160;    長(zhǎng)期患高血壓的患者若伴有冠心病、糖尿病、主動(dòng)脈瓣狹窄、心房顫動(dòng)等易發(fā)生心力衰竭,特別是與高血壓關(guān)系較密切的舒張性心力衰竭。對(duì)于高血壓合并心力衰竭的患者,如須控制血壓,可加用長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB。     JNC 7和ESC 2007指南建議,高血壓合并糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)為<130/80 mmHg,治療開始后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓控制情況,確保降壓達(dá)標(biāo)。長(zhǎng)效CCB對(duì)代謝無(wú)不良影響,降壓療效好,也適用于合并糖尿病的老年高血壓患者。     老年高血壓患者易合并腎小球動(dòng)脈

10、硬化,早期臨床表現(xiàn)常為蛋白尿,如不及時(shí)治療,可逐漸進(jìn)展至腎功能不全。同時(shí),長(zhǎng)期的高血壓可致腎動(dòng)脈粥樣硬化、狹窄,進(jìn)一步加重高血壓。對(duì)于合并腎功能不全的高血壓患者,血壓控制目標(biāo)應(yīng)<130/80 mmHg。大規(guī)模臨床試驗(yàn)已證實(shí),ACEI和ARB對(duì)腎臟有一定保護(hù)作用,可減少蛋白尿,減少終末期腎病的發(fā)生。二氫吡啶類CCB也有一定的腎臟保護(hù)效應(yīng),而且降壓作用強(qiáng),無(wú)引起高血鉀的副作用,適用于伴腎功能不全的老年高血壓患者。     總之,多項(xiàng)研究(STONE、Syst-Eur、Syst-China、STOP-、NICH-EH、 ALLHAT、 VALUE、 FEVER等研究)均已顯示了二氫吡啶類CCB的降壓療效和卒中預(yù)防效果,其他研究(PREVENT、ELSA、INSIGHT等研究)也顯示了二氫吡啶類CCB能延緩頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚的進(jìn)展。二氫吡啶類CCB已廣泛應(yīng)用于老年高血壓患者的臨床治療,包括老年單純收縮期高血壓患者,老年高血壓伴左心室肥厚、頸動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病的患者等。但是,這類藥物須慎用于已有心力衰竭的患者,除非患者合并心絞痛和高血壓。非二氫吡啶類CCB可用于有心絞痛及室上性心動(dòng)過(guò)速患者,但當(dāng)患者存在心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)障礙、心力衰竭時(shí)也不宜應(yīng)用。