發(fā)熱待查診斷思路課件

1、發(fā)熱的鑒別診斷思路發(fā)熱的鑒別診斷思路一、發(fā)熱的定義一、發(fā)熱的定義 人體正常體溫范圍人體正常體溫范圍19世紀(jì)，世紀(jì)，Carl Reinhoid 對(duì)對(duì)25000人進(jìn)行了近人進(jìn)行了近100萬(wàn)次的腋萬(wàn)次的腋溫測(cè)量：溫測(cè)量：平均體溫平均體溫37.0 ，波動(dòng)范圍，波動(dòng)范圍36.237.5早晨早晨6點(diǎn)最低，午后點(diǎn)最低，午后46點(diǎn)最高。（定時(shí)測(cè)量的點(diǎn)最高。（定時(shí)測(cè)量的意義意義） 發(fā)熱的定義發(fā)熱的定義 口溫高于口溫高于37.3，肛溫高于，肛溫高于37.6，或一日體溫變動(dòng)，或一日體溫變動(dòng)超過(guò)超過(guò)1.2 ,（排除運(yùn)動(dòng)、進(jìn)餐、高溫環(huán)境、月經(jīng)前、妊（排除運(yùn)動(dòng)、進(jìn)餐、高溫環(huán)境、月經(jīng)前、妊娠）娠）產(chǎn)熱器官產(chǎn)熱器官安靜時(shí)：骨

2、骼肌、肝臟安靜時(shí)：骨骼肌、肝臟運(yùn)動(dòng)或有疾病伴發(fā)熱時(shí)：骨骼肌緊張、寒戰(zhàn)運(yùn)動(dòng)或有疾病伴發(fā)熱時(shí)：骨骼肌緊張、寒戰(zhàn)散熱器官散熱器官直接導(dǎo)致直接導(dǎo)致 發(fā)發(fā) 熱熱甲亢、劇烈運(yùn)動(dòng)、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等甲亢、劇烈運(yùn)動(dòng)、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等主要是皮膚（主要是皮膚（對(duì)流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)對(duì)流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)）廣泛的皮膚病變、心力衰竭等廣泛的皮膚病變、心力衰竭等二、發(fā)熱的機(jī)理二、發(fā)熱的機(jī)理下丘腦下丘腦前前 部部后后 部部密集的溫覺(jué)感受器密集的溫覺(jué)感受器少數(shù)冷覺(jué)感受器少數(shù)冷覺(jué)感受器刺刺 激激散熱反應(yīng)散熱反應(yīng)產(chǎn)熱反應(yīng)產(chǎn)熱反應(yīng)神經(jīng)神經(jīng)“情報(bào)情報(bào)”整合處理的部整合處理的部位位體溫調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)熱的機(jī)理發(fā)熱的機(jī)理發(fā)

3、熱的機(jī)理發(fā)熱的機(jī)理人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原（人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原（pyrogene）作）作 用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)調(diào)定點(diǎn)學(xué)說(shuō)調(diào)定點(diǎn)學(xué)說(shuō)外源性致熱原外源性致熱原：LPS、病毒、支原體、衣原體、立克次體、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原蟲(chóng)、抗原螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原蟲(chóng)、抗原-抗體復(fù)合物、抗體復(fù)合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結(jié)晶等致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結(jié)晶等內(nèi)源性致熱原內(nèi)源性致熱原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等等三、發(fā)熱的目：三、發(fā)熱的目： 增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、創(chuàng)造一個(gè)不利增加炎性反應(yīng)、抑制

4、細(xì)菌生長(zhǎng)、創(chuàng)造一個(gè)不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。（不用（不用馬上降溫的原因馬上降溫的原因）四、常見(jiàn)引起發(fā)熱的疾病總體分類四、常見(jiàn)引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質(zhì)發(fā)熱性質(zhì) 病病 因因 疾疾 病病 各種病原體（細(xì)菌、病毒、各種病原體（細(xì)菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 感染性感染性 支原體、衣原體、螺旋體、支原體、衣原體、螺旋體、 發(fā)熱發(fā)熱 立克次體和寄生蟲(chóng)等）立克次體和寄生蟲(chóng)等） 血液病血液病 淋巴瘤、白血病等淋巴瘤、白血病等 風(fēng)濕熱、藥物熱、風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、皮肌炎、 變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病

5、 多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等 實(shí)體腫瘤實(shí)體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷理化損傷 中暑、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等中暑、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊 亂等亂等 其其 他他 甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)非非 感感 染染 性性 發(fā)發(fā) 熱熱感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見(jiàn)感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見(jiàn)五、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn)五、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn)1.

6、 即使是疑難病人，仍然要即使是疑難病人，仍然要: 首先考慮是常見(jiàn)病所至首先考慮是常見(jiàn)病所至的發(fā)熱，只不過(guò)這種病目前還沒(méi)有發(fā)展到出現(xiàn)典型的的發(fā)熱，只不過(guò)這種病目前還沒(méi)有發(fā)展到出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)。 所以要所以要注意掌握一些常見(jiàn)病的非特征表注意掌握一些常見(jiàn)病的非特征表現(xiàn)?，F(xiàn)。 例如：心內(nèi)膜炎例如：心內(nèi)膜炎-心臟雜音；肝膿腫心臟雜音；肝膿腫-肝區(qū)腫痛、叩痛；肝區(qū)腫痛、叩痛； 膽道感染膽道感染黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核結(jié)素試驗(yàn)、結(jié)素試驗(yàn)、PPD皮試等皮試等 無(wú)論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見(jiàn)的受累部位，無(wú)論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見(jiàn)的受累部位，如：結(jié)核、如

7、：結(jié)核、SLE、尿路感染、尿路感染2. 2. 注意發(fā)現(xiàn)注意發(fā)現(xiàn)“定位定位”線索，對(duì)可疑診斷作初步分類線索，對(duì)可疑診斷作初步分類發(fā)熱的診斷步驟發(fā)熱的診斷步驟反復(fù)出現(xiàn)一過(guò)性畏寒、反復(fù)出現(xiàn)一過(guò)性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥菌血癥局部感染灶局部感染灶詢問(wèn)、尋找詢問(wèn)、尋找“定位定位”線索線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等采集病史與體格檢查采集病史與體格檢查重肝患者，每日午后重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血像明顯升高血像明顯升高有局灶感染有局灶感染腹腔感染可

8、能性大腹腔感染可能性大未發(fā)現(xiàn)病灶未發(fā)現(xiàn)病灶兩次兩次 B 超檢查超檢查病人頑固呃逆，且隨體位變動(dòng)而加劇病人頑固呃逆，且隨體位變動(dòng)而加劇膈肌刺激膈肌刺激右膈下膿腫右膈下膿腫復(fù)查復(fù)查B超超采集病史與體格檢查（舉例）采集病史與體格檢查（舉例）采集病史與體格檢查（重復(fù)）采集病史與體格檢查（重復(fù)）入院初期的詢問(wèn)病史和檢查有時(shí)不可避免地會(huì)有所遺漏入院初期的詢問(wèn)病史和檢查有時(shí)不可避免地會(huì)有所遺漏醫(yī)生遺漏或忽視醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞病人遺忘、忽視，甚至隱瞞疾病的發(fā)展有其自身的時(shí)間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯疾病的發(fā)展有其自身的時(shí)間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯 現(xiàn)出來(lái)的現(xiàn)出來(lái)的發(fā)熱的分析思路發(fā)熱的

9、分析思路（一）起病姿態(tài)（一）起病姿態(tài)一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染 （ 傷寒、結(jié)核等除外）傷寒、結(jié)核等除外）非感染性疾病發(fā)病相對(duì)較慢非感染性疾病發(fā)病相對(duì)較慢 （白血病、淋巴瘤等血液系統(tǒng)疾病，可以表現(xiàn)白血病、淋巴瘤等血液系統(tǒng)疾病，可以表現(xiàn) 為急驟起病，且病情兇險(xiǎn)）為急驟起病，且病情兇險(xiǎn)）（二）、熱（二）、熱 型型 稽留熱：稽留熱：傷寒、大葉性肺炎等；傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：弛張熱：風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺 結(jié)核等；結(jié)核等；間歇熱：間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎等；瘧疾、腎盂腎炎等；不規(guī)則

10、熱：不規(guī)則熱：風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝 膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。 大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時(shí)間與診斷無(wú)關(guān)大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時(shí)間與診斷無(wú)關(guān)動(dòng)態(tài)觀察熱型的變化可能對(duì)診斷更有幫助動(dòng)態(tài)觀察熱型的變化可能對(duì)診斷更有幫助勿濫用退熱藥勿濫用退熱藥應(yīng)注意：應(yīng)注意：373839404112345678910 11 12治治療療時(shí)時(shí)間間（天天）當(dāng)日最高體溫（提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù)提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù)情情 況況 1373839404112345678910 11 12治治療療時(shí)時(shí)間間（天天）當(dāng)日最高體溫（情情

11、 況況 2提示：提示： 用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株；用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株； 可能出可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應(yīng)用廣譜抗菌藥物時(shí)現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應(yīng)用廣譜抗菌藥物時(shí)373839404112345678910 11 12治治療療時(shí)時(shí)間間（天天）當(dāng)日最高體溫（情情 況況 3提示：提示： 細(xì)菌感染的診斷是否正確；細(xì)菌感染的診斷是否正確； 感染菌可感染菌可能對(duì)所用抗菌藥物耐藥；能對(duì)所用抗菌藥物耐藥； 是否出現(xiàn)藥物熱是否出現(xiàn)藥物熱（三）熱度與發(fā)熱持續(xù)時(shí)間（三）熱度與發(fā)熱持續(xù)時(shí)間1. 1. 急性發(fā)熱：急性發(fā)熱：（自然熱程在（自然熱程在2周以內(nèi)者）周以內(nèi)者）原因：原因：絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱絕大

12、多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體病毒是主要病原體非感染者僅占少數(shù)非感染者僅占少數(shù)2.2.原因不明發(fā)熱（原因不明發(fā)熱（Fever of Unknown Origin，F(xiàn)UO）：）：定義：定義：指發(fā)熱持續(xù)指發(fā)熱持續(xù)23周以上，體溫多次超過(guò)周以上，體溫多次超過(guò)38.5 ，經(jīng)完整的病史詢問(wèn)、體格檢查以及常規(guī)的實(shí)驗(yàn)，經(jīng)完整的病史詢問(wèn)、體格檢查以及常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查不能明確診斷者。室檢查不能明確診斷者。FUO 病因病因感感 染染腫瘤性疾病腫瘤性疾病結(jié)締組織病結(jié)締組織病最終診斷不明者最終診斷不明者 80%510%FUO 不同年齡組不同年齡組 FUO 的病因具有各自不同的規(guī)律：的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下

13、患兒歲以下患兒感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是 原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614歲歲結(jié)締組織、血管性疾病、小腸炎癥性疾結(jié)締組織、血管性疾病、小腸炎癥性疾 病為最常見(jiàn)的病因；病為最常見(jiàn)的病因；14歲以上的成人歲以上的成人感染性疾病仍占首位，但腫瘤感染性疾病仍占首位，但腫瘤 性疾病的發(fā)病率明顯增高。性疾病的發(fā)病率明顯增高。FUO美國(guó)美國(guó)FUOFUO中最常見(jiàn)的疾病分類中最常見(jiàn)的疾病分類 感感 染染 腫腫 瘤瘤 結(jié)締組織病結(jié)締組織病 其他夾雜病其他夾雜病心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎 白血病白血病 成人成人Still病病 藥物熱藥物熱骨髓

14、炎骨髓炎 淋巴瘤淋巴瘤 導(dǎo)管感染導(dǎo)管感染 風(fēng)濕、類風(fēng)濕風(fēng)濕、類風(fēng)濕 肝肝 炎炎 胰腺腫瘤胰腺腫瘤 甲甲 亢亢前列腺膿腫前列腺膿腫 干燥綜合征干燥綜合征 肺栓塞肺栓塞鼻竇炎鼻竇炎 肉肉 瘤瘤 周期性粒細(xì)胞減少癥周期性粒細(xì)胞減少癥結(jié)核病結(jié)核病 良性心房粘液瘤良性心房粘液瘤 心肌梗塞心肌梗塞腹腔內(nèi)膿腫腹腔內(nèi)膿腫 直腸癌直腸癌 克隆病克隆病HIV 感染感染 肝腫瘤肝腫瘤 3.3.長(zhǎng)期低熱（慢性微熱）長(zhǎng)期低熱（慢性微熱）定義：定義：體溫體溫37.538.4，持續(xù)，持續(xù)4周以上周以上非功能非功能性疾病性疾病功能性功能性疾疾 病病結(jié)核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病結(jié)核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感

15、染、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、感染、梅毒等梅毒等甲亢、結(jié)締組織病、原因未明的腸炎、血液病、惡甲亢、結(jié)締組織病、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤等性腫瘤等感感 染染非非 感感 染染月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱 注意：注意：長(zhǎng)期低熱者如伴有長(zhǎng)期低熱者如伴有血沉血沉明顯增明顯增快，一般不能用功能性疾病解釋，而應(yīng)快，一般不能用功能性疾病解釋，而應(yīng)考慮結(jié)核、腫瘤或結(jié)締組織病等可能?？紤]結(jié)

16、核、腫瘤或結(jié)締組織病等可能。（四）伴隨癥狀與體征（四）伴隨癥狀與體征1 1 . 寒寒 戰(zhàn)戰(zhàn)以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見(jiàn)以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見(jiàn)結(jié)核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見(jiàn)有結(jié)核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見(jiàn)有 寒戰(zhàn)，一般也不見(jiàn)于風(fēng)濕熱。寒戰(zhàn)，一般也不見(jiàn)于風(fēng)濕熱。2 .感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別：感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別：輸輸 液液 反反 應(yīng)應(yīng)輸液后不久即開(kāi)始輸液后不久即開(kāi)始輸液前無(wú)反復(fù)發(fā)作的病史輸液前無(wú)反復(fù)發(fā)作的病史顫抖更劇烈，而無(wú)明顯的乏力、納差、萎顫抖更劇烈，而無(wú)明顯的乏力、納差、萎 靡等全靡等全身毒血癥表現(xiàn)身毒血癥表現(xiàn)停止補(bǔ)液并給予糖皮質(zhì)激素等

17、處理后，停止補(bǔ)液并給予糖皮質(zhì)激素等處理后， 10101515分鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止，日后不會(huì)再現(xiàn)分鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止，日后不會(huì)再現(xiàn)3.3.面面 容容傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑等傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑等口口 唇唇 皰皰 疹疹多見(jiàn)于：大葉性肺炎、間日瘧、流行多見(jiàn)于：大葉性肺炎、間日瘧、流行 性腦膜炎等性腦膜炎等一般不見(jiàn)于：小葉性肺炎、干酪性肺一般不見(jiàn)于：小葉性肺炎、干酪性肺 炎、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎炎、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎 4.4.淋巴結(jié)淋巴結(jié)全身性淋巴結(jié)腫大可見(jiàn)于：全身性淋巴結(jié)腫大可見(jiàn)于：傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、HIV感染，以及白感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)

18、締組織病等血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等局部淋巴結(jié)腫大可見(jiàn)于：局部淋巴結(jié)腫大可見(jiàn)于：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等注意檢查引流區(qū)注意檢查引流區(qū) 5. 惡性淋巴瘤的淋巴結(jié)腫大：惡性淋巴瘤的淋巴結(jié)腫大：16%30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀約約70%有頸部淋巴結(jié)腫大，但少數(shù)病人僅有深部有頸部淋巴結(jié)腫大，但少數(shù)病人僅有深部 淋巴結(jié)受累淋巴結(jié)受累有些病例腫大的淋巴結(jié)甚至可以一過(guò)性自行縮小，有些病例腫大的淋巴結(jié)甚至可以一過(guò)性自行縮小， 易誤診易誤診淺表淋巴結(jié)腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正大淺表淋巴結(jié)腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正大

19、比。比。淋巴結(jié)堅(jiān)硬，僅稍有韌性。淋巴結(jié)堅(jiān)硬，僅稍有韌性。6. 6. 其他伴隨癥狀和體征其他伴隨癥狀和體征對(duì)疑診結(jié)締組織病者，應(yīng)特別注意了解皮對(duì)疑診結(jié)締組織病者，應(yīng)特別注意了解皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn)。膚、關(guān)節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn)。輔助檢查及化驗(yàn)輔助檢查及化驗(yàn)常常 規(guī)規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、血、尿、糞常規(guī)，胸片、B B 超、血沉等超、血沉等感染病感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；肥達(dá)反應(yīng)、外；肥達(dá)反應(yīng)、外斐試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等；斐試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等；中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分，C C反應(yīng)蛋白；反應(yīng)蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片

20、查真菌咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片；痰、糞涂片查寄生蟲(chóng)卵；影像學(xué)檢查感染病灶等查寄生蟲(chóng)卵；影像學(xué)檢查感染病灶等結(jié)締組結(jié)締組織病織病自身抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球自身抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡惡 性性腫腫 瘤瘤CTCT、MRIMRI、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、查、AFP AFP 、本、本周蛋白等周蛋

21、白等特別提示特別提示 1 血象檢查時(shí)應(yīng)注意嗜酸性粒細(xì)胞血象檢查時(shí)應(yīng)注意嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化：計(jì)數(shù)的變化： 輕度增多：輕度增多： 猩紅熱、何杰金病、藥物熱猩紅熱、何杰金病、藥物熱明顯增多：明顯增多： 寄生蟲(chóng)病或過(guò)敏性疾病寄生蟲(chóng)病或過(guò)敏性疾病缺缺 失：失： 是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù)是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù)特別提示特別提示 2 血沉檢查特異性不強(qiáng)血沉檢查特異性不強(qiáng) 但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別敗血癥鑒別特別提示特別提示 3： 有時(shí)骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查（原有時(shí)骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查（原因？）因？）特別提示特別提示 4： 血培養(yǎng)標(biāo)本采

22、集要求血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求 應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次 采血采血 采血量應(yīng)在采血量應(yīng)在8 ml8 ml以上。以上。 已接受抗菌素治療的病人，必要時(shí)可停藥已接受抗菌素治療的病人，必要時(shí)可停藥48487272小時(shí)小時(shí)后采血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)后采血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng) 對(duì)疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動(dòng)脈血培養(yǎng)可提高檢出對(duì)疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動(dòng)脈血培養(yǎng)可提高檢出率率 診斷性治療診斷性治療不能單純根據(jù)治療結(jié)果來(lái)肯定或排除所懷疑的疾病，不能單純根據(jù)治療結(jié)果來(lái)肯定或排除所懷疑的疾病，尤其應(yīng)該避免無(wú)原則地或在未經(jīng)嚴(yán)格觀察的情況下對(duì)尤其應(yīng)該避免無(wú)原則

23、地或在未經(jīng)嚴(yán)格觀察的情況下對(duì)無(wú)明確適應(yīng)癥的發(fā)熱病人使用無(wú)明確適應(yīng)癥的發(fā)熱病人使用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素作所謂診斷作所謂診斷性治療。性治療。診斷性治療診斷性治療選用抗菌藥物作診斷性治療時(shí)，應(yīng)盡量選用針對(duì)所選用抗菌藥物作診斷性治療時(shí)，應(yīng)盡量選用針對(duì)所 懷疑的致病菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌懷疑的致病菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌金葡菌、表葡菌等金葡菌、表葡菌等G G球菌球菌萬(wàn)古霉素；萬(wàn)古霉素；綠膿桿菌綠膿桿菌阿米卡星、頭孢他定、亞胺配能阿米卡星、頭孢他定、亞胺配能 （泰能）等；（泰能）等；支原體、衣原體等支原體、衣原體等紅霉素、阿齊霉素等；紅霉素、阿齊霉素等； 常見(jiàn)病因分析舉例常見(jiàn)病因分析舉例一、

24、感染性疾病一、感染性疾?。ㄒ唬┘?xì)菌感染（一）細(xì)菌感染 結(jié)結(jié) 核核 病病結(jié)核病是結(jié)核病是FUO 中最常見(jiàn)的全身性感染之一中最常見(jiàn)的全身性感染之一近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外結(jié)核的發(fā)病率有升高的趨勢(shì)，且近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外結(jié)核的發(fā)病率有升高的趨勢(shì)，且 結(jié)核耐藥性問(wèn)題也日益尖銳結(jié)核耐藥性問(wèn)題也日益尖銳不典型結(jié)核常見(jiàn)不典型結(jié)核常見(jiàn) 粟粒性結(jié)核并非少見(jiàn)，且結(jié)素試驗(yàn)?？申幮运诹Ｐ越Y(jié)核并非少見(jiàn)，且結(jié)素試驗(yàn)?？申幮苑瓮饨Y(jié)核約肺外結(jié)核約 50% 胸部放射學(xué)檢查正常胸部放射學(xué)檢查正常 近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝內(nèi)及膽道感染、膈下近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝內(nèi)及膽道感染、膈下膿腫、齒齦膿腫等占了膿腫、齒齦膿腫等占了FUOFUO相當(dāng)大的比例。

25、相當(dāng)大的比例。 對(duì)于局灶性感染，最常見(jiàn)的線索是菌血癥的表現(xiàn)。對(duì)于局灶性感染，最常見(jiàn)的線索是菌血癥的表現(xiàn)。常有右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進(jìn)食（尤其是油常有右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進(jìn)食（尤其是油 膩食物）后易誘發(fā)或加劇，膩食物）后易誘發(fā)或加劇，黃疸并非其必備表現(xiàn)黃疸并非其必備表現(xiàn)影像學(xué)檢查（影像學(xué)檢查（B B超最常用）往往提示膽道有慢性炎超最常用）往往提示膽道有慢性炎 癥或結(jié)石。癥或結(jié)石。1 1膽道感染膽道感染2 2肝膿腫肝膿腫不典型病例：不典型病例：早期肝區(qū)疼痛可缺如或晚至起病早期肝區(qū)疼痛可缺如或晚至起病3 3個(gè)個(gè)月后出現(xiàn)，往往經(jīng)影像學(xué)檢查而證實(shí)月后出現(xiàn)，往往經(jīng)影像學(xué)檢查而證實(shí)3 3膈下膿腫膈下膿

26、腫 以右側(cè)居多以右側(cè)居多病人常感患側(cè)上腹有搏動(dòng)性疼痛，胸廓運(yùn)動(dòng)時(shí)加病人常感患側(cè)上腹有搏動(dòng)性疼痛，胸廓運(yùn)動(dòng)時(shí)加 劇，并可向同側(cè)肩部放射劇，并可向同側(cè)肩部放射有時(shí)可出現(xiàn)膈肌刺激征有時(shí)可出現(xiàn)膈肌刺激征局部可有不同程度的壓痛、叩擊痛與水腫局部可有不同程度的壓痛、叩擊痛與水腫結(jié)合影像學(xué)檢查或穿刺可明確診斷。結(jié)合影像學(xué)檢查或穿刺可明確診斷。4 4感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎可無(wú)心臟雜音，如累及右側(cè)，心臟者雜音可始終缺如可無(wú)心臟雜音，如累及右側(cè)，心臟者雜音可始終缺如有近有近7%7%28%28%的病例血中不能培養(yǎng)出細(xì)菌。的病例血中不能培養(yǎng)出細(xì)菌。心臟彩超探查贅生物及心臟瓣膜損害情況有助診斷心臟彩超探查贅生物及心臟瓣膜損害情況有助診斷必要時(shí)應(yīng)作厭氧菌培養(yǎng)必要時(shí)應(yīng)作厭氧菌培養(yǎng)不典型病例：不典型病例：（二）病毒感染（二）病毒感染特特 點(diǎn)：點(diǎn)：畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無(wú)血白細(xì)胞升高不明顯血白細(xì)胞升高不明顯自然病程較短，一般不超過(guò)自然病程較短，一般不超過(guò)2 2周周臨床確診仍依賴血清學(xué)檢測(cè)或病原體分離臨床確診仍依賴血清學(xué)檢測(cè)或病原體分離二、結(jié)締組織病及過(guò)敏性疾病二、結(jié)締組織病及過(guò)敏性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組織病等組織病等診斷往往依賴病人特征性的關(guān)節(jié)