子宮內(nèi)膜良性病變宮腔鏡手術(shù)臨床路徑

1、1 / 5子宮內(nèi)膜良性病變宮腔鏡手術(shù)臨床路徑（2016 年版）一、子宮內(nèi)膜良性病變宮腔鏡手術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為子宮內(nèi)膜良性病變（ 10： N85.085.185.9 ）主要 手術(shù)為宮腔鏡手術(shù)（ 68.12 ）無宮腔鏡手術(shù)的禁忌癥（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 - 婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民衛(wèi)生出版社）。1. 癥狀：異常子宮出血，或無癥狀查體發(fā)現(xiàn)，無嚴(yán)重合并 癥。2.體征：子宮正?；蜃訉m增大。3. 輔助檢查：超聲檢查。（三）治療方案的選擇和依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 - 婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民衛(wèi)生出版社）。1. 考慮子宮內(nèi)膜良性病變，有宮腔鏡手術(shù)

2、指證：1）異常子宮出血； 2）超聲發(fā)現(xiàn)宮腔占位；2. 無手術(shù)和麻醉禁忌癥。3. 術(shù)前檢查齊全。4. 征得患者和家屬的同意。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為W7 天。2 / 5（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 10: N85.901 子宮內(nèi)膜病變疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特 殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路 徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備 1-3 天，必須的檢查項目。1 .血常規(guī)、血型。2. 尿常規(guī)。3. 生化檢查（電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）、4. 凝血功能。5. 輸血相關(guān)感染性疾病篩查（如乙肝、丙肝、艾滋病、梅 毒）6. 心電圖。7 .胸部 X

3、線檢查。8. 超聲檢查。9. 宮頸癌篩查。10. 陰道感染相關(guān)檢查。1 1 .其他情況根據(jù)病情需要而定（如血清 125、等）（七） 預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。1 .按抗菌藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 201543 號）應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物。2. 術(shù)后 48 小時內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第 1-3 天。1.麻醉方式：靜脈全麻。2.止血藥物和其他必需用藥（包括阿托品、速尿、縮宮素、垂體后葉素等）。3 / 53.術(shù)后標(biāo)本送病理檢查：石蠟切片，免疫組化。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 2-4 天。1.根據(jù)患者恢復(fù)情況及病理結(jié)果回報情況決定。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者一般情況良好，無腹痛，陰

4、道出血不多。2. 體溫正常，血色素&（十一）變異及原因分析。1. 因患者陰道出血多，不能進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)。2. 因患者合并癥，導(dǎo)致住院時間延長。3. 術(shù)后出血發(fā)熱、陰道出血多、血色素低等情況，需要治 療和住院觀察，導(dǎo)致住院時間延長。4. 病理結(jié)果回報為惡性。5. 出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。二、子宮內(nèi)膜良性病變宮腔鏡手術(shù)臨床路徑表單試用對象：第一診斷為子宮內(nèi)膜良性病變（10:N85.085.185.9 ）行宮腔鏡手術(shù)（68.12 ）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日 出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：W7天時間住院第 1-31-3 天住院第 1-31-3 天住院第 1-31-3 天4

5、/ 5主 要 診 療工 作口詢問病史、體格檢查口下達(dá)醫(yī)囑、完善各項 檢查口完成自次病程記錄口完成入院記錄口完成初步診斷口開始術(shù)前準(zhǔn)備 1-31-3 天口上級醫(yī)師查房及病 程記錄口繼續(xù)術(shù)前準(zhǔn)備口 上級醫(yī)師查房及病程口 元成術(shù)前小結(jié)口 進(jìn)行術(shù)前討論口 向患者及家屬交代病情及 手術(shù)事項口 簽署“手術(shù)知情同意書”口 元成術(shù)前準(zhǔn)備口 下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑，提交手術(shù) 通知單口 麻醉師簽署麻醉知情同意 書重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑口 二級護(hù)理 口 普食 臨時醫(yī)囑口陰道檢查 口陰道上藥長期醫(yī)囑口 二級護(hù)理口 普食口 若合并內(nèi)科系統(tǒng)疾 病則給予相應(yīng)治療長期醫(yī)囑口 二級護(hù)理 口 普食 臨時醫(yī)囑口 明日在全麻下行宮腔鏡手 術(shù)口

6、術(shù)前禁食水主 要 護(hù) 理工 作口 按入院流程做入院 介紹口 入院評估口 進(jìn)行入院宣教口 指導(dǎo)患者到相關(guān)進(jìn) 行檢查并講明各種 檢查的注意事項?？诮榻B術(shù)前陰道準(zhǔn)備內(nèi)容、目 的口術(shù)前健康宣教口提醒患者術(shù)前 6-126-12 小時禁 食水口保持夜間病房安靜，必要時 患者口服鎮(zhèn)靜藥入睡病情變異記錄無 有，原因：1.1.2.2.無 有，原因：1.1.2.2.無 有，原因：1.1.2.2.護(hù)士簽名白班夜班大夜班白班夜班大夜班白班夜班大夜班醫(yī)師簽名時間住院 1-41-4 日（手術(shù)當(dāng)日）住院 2-52-5 日（術(shù)后第 1-21-2 日）住院 3-73-7 日（術(shù)后第 3-43-4 日）5 / 5主 要 診 療工

7、 作口 元成手術(shù)治療口 抗菌藥物預(yù)防感染 口 2 24 4小時內(nèi)完成手術(shù)記錄口 完成術(shù)后病程記錄 口 術(shù)后查房口向患者及家屬交代術(shù)中情況及術(shù)后注 意事項口 醫(yī)師查房及病程記錄 口 抗菌藥物預(yù)防感染 口 上級醫(yī)師查房，明確是 否出院口 完成有關(guān)出院相關(guān)記錄 口 向患者交代出院后注意 事項口 醫(yī)師查房及病程記錄 口 上級醫(yī)師查房，明確 是否出院口 完成有關(guān)出院相關(guān)記 錄口 向患者交代出院后注 意事項重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑口 一級護(hù)理口 普食口 有其它科室相關(guān)疾 病繼續(xù)其它科室相 關(guān)治療臨時醫(yī)囑口 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物 口 按宮腔鏡術(shù)后護(hù)理長期醫(yī)囑口 二級護(hù)理口 普食口 有其它科室相關(guān)疾病繼 續(xù)其它科室相關(guān)治療臨時醫(yī)囑口 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物口 出院口 出院日常評估口 出院帶藥長期醫(yī)囑口 二級護(hù)理口 普食口 有其它科室相關(guān)疾病 繼續(xù)其它科室相關(guān)治 療臨時醫(yī)囑口 出院口 出院帶藥主 要 護(hù) 理工 作口 囑患者術(shù)前 6-126-12 小時禁食水口 協(xié)助患者做好術(shù)前 準(zhǔn)備口 術(shù)畢回病房，交接 患者，了解麻醉及 術(shù)中情況口 按醫(yī)囑進(jìn)行治療口 隨時觀察患者病情 變化口 術(shù)后心理與生活護(hù) 理口 晨晚間護(hù)理、夜間 巡視口 晨晚間護(hù)理