CSCO結(jié)直腸癌診療指南2019word版

1、CSCO 診療指南證據(jù)類別證據(jù)特征CSCO 專家共識度類別水平來源1A高嚴謹?shù)?Meta 分析、大型隨機對照臨床研究一致共識（支持意見80%）1B高嚴謹?shù)?Meta 分析、大型隨機對照臨床研究基本一致共識、但爭議?。ㄖС忠庖?60%80%）2A稍低一般質(zhì)量得 Meta 分析、小型隨機對照研究、 設(shè)計良好得大型回顧性研究、病例-對照研究一致共識（支持意見80%）2B稍低一般質(zhì)量得 Meta 分析、小型隨機對照研究、 設(shè)計良好得大型回顧性研究、病例-對照研究基本一致共識、但爭議?。ㄖС忠庖?60%80%）3低非對照得單臂臨床研究、病例報告、專家觀 點無共識、且爭議大（支持意見 1cm,或伴絨毛狀結(jié)

2、構(gòu), 或伴高級別瘤變）患者應(yīng)在 診斷后13 年內(nèi)復(fù)查結(jié)腸 鏡，如未發(fā)現(xiàn)腺瘤復(fù)發(fā)，后續(xù)非進展期腺瘤患者應(yīng)在診斷后 23年內(nèi)復(fù)查結(jié)腸鏡，如未發(fā)間隔可延長至 35 年現(xiàn)腺瘤復(fù)發(fā)，后續(xù)間隔可延長至 35查間隔2、2、1 結(jié)腸癌得診斷目得I級推薦n級推薦川級推薦診斷全結(jié)腸鏡檢查+活檢a鋇劑灌腸a腹部/盆腔增強 cP手術(shù)探查分期診斷(腸鏡確診者)胸部/腹部/盆腔增強 CT腹部/盆腔平掃及增強MRI 及胸部平掃 CT血清癌胚抗原(CEA)CA199胸部 X 線照片腹部/盆腔超聲(US)分期診斷(CT 不能確診肝轉(zhuǎn)移瘤)腹部平掃及增強MRIe肝臟細胞特異性造影劑增強 MRIe肝臟超聲造影f注釋:影像學(xué)診斷得更

3、多具體內(nèi)容詳見“影像學(xué)檢查附錄”A、患者存在臨床顯性腸梗阻，鑒于結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備會加劇梗阻或造成穿孔 止行結(jié)腸鏡檢查。臨床疑似或診斷腸梗阻患者不建議鋇劑灌腸檢查。B、患者不具備條件，或拒絕全結(jié)腸鏡檢查，或結(jié)腸鏡不能檢查全部結(jié)腸，建議清潔腸道后腹部 /盆腔增強 CT 行結(jié)腸檢查。C、鑒于頸胸部淋巴結(jié)等診斷與鑒別診斷需要，推薦增強胸部 CT 強調(diào)高空間分辨率重建圖像診斷與鑒別診斷結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移瘤。D、患者存在靜脈造影得禁忌證 ，建議腹/盆腔增強 MRI 加非增強胸部 CToE、CT 不能確診肝轉(zhuǎn)移瘤時，或肝轉(zhuǎn)移瘤存在手術(shù)切除機會時，建議行腹部 MRI，且包含 T2 加 權(quán),DWI加權(quán)以及多期 T

4、1 加權(quán)增強成像序列，用于確定肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目、大小及分布；有條件者可行肝臟細胞特異性造影劑增強MRI，該方法有助于檢出 1cm 以下病灶。F、有條件者可行肝臟超聲造影或術(shù)中超聲造影，進一步明確診斷肝臟轉(zhuǎn)移瘤。G、臨床懷疑轉(zhuǎn)移但其她影像檢查無法確診、或重大治療決策前，P ET/CT 可用于發(fā)現(xiàn)可能存，原則上禁在得轉(zhuǎn)移灶，從而避免過度治療；但不推薦 PET/CT 作為結(jié)腸癌診斷得常規(guī)檢查。2、2、2 直腸癌得診斷目得I級推存n級推存川級推存診斷全結(jié)腸鏡檢查+活乙狀結(jié)腸鏡檢查+活檢檢a經(jīng)肛門腫物活檢肛門指診h鋇劑灌腸a盆腔平掃及增強 CD分期診斷一原發(fā)瘤盆腔高分辨率 MRli盆腔平掃及增強 CT（腸鏡

5、確診者）經(jīng)直腸超聲i分期診斷一遠處轉(zhuǎn)移胸部/腹部/盆腔增腹部/盆腔平掃及增強胸部 X 線照片（腸鏡確診者）強 CTMRI 及胸部平掃 CT腹盆超聲（US）血清癌胚抗原（CEA）CA199分期診斷腹部平掃及增強肝臟細胞特異性造影肝臟超聲造影f（CT 不能確診肝轉(zhuǎn)移瘤）MRIe劑增強 MRIe注釋:影像學(xué)診斷得更多具體內(nèi)容詳見“影像學(xué)檢查附錄”A、患者存在臨床顯性腸梗阻，鑒于結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備會加劇梗阻或造成穿孔 止行結(jié)腸鏡檢查。臨床疑似或診斷腸梗阻患者不建議鋇劑灌腸檢查。B、患者不具備條件，或拒絕全結(jié)腸鏡檢查，或結(jié)腸鏡不能檢查全部結(jié)腸，建議清潔腸道后腹部 /盆腔增強 CT 行結(jié)腸檢查。C、鑒于

6、頸胸部淋巴結(jié)等診斷與鑒別診斷需要，推薦增強胸部 CT 強調(diào)高空間分辨率重建圖像診斷與鑒別診斷結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移瘤。D、患者存在靜脈造影得禁忌證 ，建議腹/盆腔增強 MRI 加非增強胸部 CToE、CT 不能確診肝轉(zhuǎn)移瘤時，或肝轉(zhuǎn)移瘤存在手術(shù)切除機會時，建議行腹部 MRI，且包含 T2 加 權(quán)，DWI加權(quán)以及多期 T1 加權(quán)增強成像序列，用于確定肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目、大小及分布；有條件者可行肝臟細胞特異性造影劑增強MRI，該方法有助于檢出 1cm 以下病灶。，原則上禁F、有條件者可行肝臟超聲造影或術(shù)中超聲造影，進一步明確診斷肝臟轉(zhuǎn)移瘤。G、臨床懷疑轉(zhuǎn)移但其她影像檢查無法確診、或重大治療決策前,P ET/CT

7、可用于發(fā)現(xiàn)可能存在得轉(zhuǎn)移灶，從而避免過度治療；但不推薦 PET/CT 作為結(jié)腸癌診斷得常規(guī)檢查。H、盡管不能作為診斷得客觀依據(jù)，強調(diào)臨床醫(yī)生對所有懷疑直腸癌患者行肛門指診。I、強烈推薦盆腔 MRI 為直腸癌患者診斷方法；對于直腸系膜筋膜（Mesorectal Fascia,MRF）得判 斷,盆腔高分辨率 MRI 就是最優(yōu)方法。直腸癌臨床T 分期診斷，直腸內(nèi)置超聲及 MRI 皆優(yōu)于 CT,T2 及以下分期直腸內(nèi)置超聲優(yōu)于2、2、3 附錄附錄 2、2、3-1 直腸-肝管癌影像學(xué)檢查得重要參數(shù)T2:腫瘤侵犯固有肌層T3:腫瘤侵透固有肌層并侵犯漿膜下層（漿膜覆蓋段）或侵犯直腸系膜（無漿膜覆蓋段）或內(nèi)外

8、括約肌間隙 根據(jù)腫瘤侵入直腸系膜部分與固有肌層得垂直距 離分為:T3a(15mm)T4a:腫瘤侵犯臟層腹膜（漿膜覆蓋段）T4b:腫瘤侵犯鄰近臟器或結(jié)構(gòu)推薦使用高分辨率 MRI 或直腸內(nèi)鏡超聲；轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)診 斷依據(jù):淋巴結(jié)短徑大于 8mm,形態(tài)不規(guī)則、邊界不清楚、信 號/回聲不均勻推薦使用盆腔高分辨率MRI 判斷直腸癌侵出固有肌層后侵MRI。J 患者存在 MRI 掃描禁忌證，建議行盆腔平掃及增強CT。直腸癌位置外括約肌下緣連續(xù)與腫瘤下緣間得折線距離直腸癌 T 分期T1:腫瘤侵犯黏膜下層直腸癌 N 分期直腸癌侵犯壁外形成癌栓(ExtramuralVascularIn vasio n,EMVI)犯

9、周圍血管并形成癌栓，即 EMVI。MRI 能從多角度追蹤觀察 直腸周圍血管，根據(jù)血管形態(tài)不規(guī)則、血管流空征象部分或全 部為腫瘤信號所代替診斷 EMVI 陽性直腸癌環(huán)周切緣推薦使用盆腔高分辨率MRI 判斷原發(fā)腫瘤，直腸系膜內(nèi)轉(zhuǎn)(circumfere ntialresect ion 移性淋巴結(jié)/癌結(jié)節(jié)，直腸壁外血管侵犯與直腸系膜筋膜margi n,CRM)影像診斷（mesorectal fascia,MRF）,相鄰器官及結(jié)構(gòu)得關(guān)系 ，距離小于1mm,即為影像診斷 CRM 陽性注釋:1.目前尚無各專業(yè)均認可得直腸定義統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)2018 年 NCCN 指南第二版直腸定義,MRI 正中矢狀位骶骨岬與

10、恥骨聯(lián)合上緣連線以下為直腸。2.目前尚無低/中/高位直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)ESMO-2017 指南得建議，以腫瘤下緣距肛緣距離 05cm 為低位直腸癌，510cm 為中位直腸癌，1015cm 為高位直腸癌。據(jù)目前指南及 相關(guān)研究證據(jù)，極低位直腸癌尚無明確診斷標(biāo)準(zhǔn)。附錄 2、2、3-4 直腸癌新輔助放化療效果得MR 影像評價標(biāo)準(zhǔn)TRG 得主要序列。信號定義：腫瘤高于直腸肌層但低于黏膜下層得中等信號；黏液為高于黏膜低位直腸癌及肛管癌 T 分期低位 T1:腫瘤限于腸壁內(nèi)但未侵犯腸壁全層低位 T2:腫瘤侵至固有肌層及內(nèi)括約肌全層T3:侵至直腸系膜內(nèi)或內(nèi)外括約肌間間隙， 但未見侵犯周圍結(jié)構(gòu)及器官低位低位

11、T4:腫瘤侵至外括約肌、肛提肌、周圍結(jié)構(gòu)或器官附錄 2、2、3-2:直腸癌建議使用結(jié)構(gòu)化報告報告內(nèi)容建議包括：直腸癌位置、腫瘤浸潤深度及腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)及器官得相對關(guān)系（臨床腫瘤分期）;區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（臨床淋巴結(jié)分期）;周圍血管腫瘤侵犯，特別就是侵犯壁外血管 情況；環(huán)周切緣；非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝臟轉(zhuǎn)移、腹腔種植轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移等遠處轉(zhuǎn)移狀況； 以及相關(guān)血管及腸管解剖變異等。附錄 2、2、3-3 根據(jù) ESMO-2017 指南得直腸癌風(fēng)險度分層極低度風(fēng)險：T1,sm1cN0低度風(fēng)險:T1-T2，中/高位T3a/b N0（或高位 N1）,MRF-,EMVI-中度風(fēng)險：極低位 T2,低/高位 T3a/b,

12、N1-2（非結(jié)外種植）,MRF-,EMVI-高度風(fēng)險：極低位 T3,低/中位 T3c/d,N1-N2（結(jié)外種植）,MRF-,EMVI+,極高度風(fēng)險：極低位 T4,低/中/高位 T3 并 MRF+,T4b 側(cè)方淋巴結(jié) +此項工作需要臨床研究證據(jù)進一步證實。軸位小FOV 高分辨 T2WI 非抑脂序列為評價下層得極高信號；纖維為與肌肉相似得低信號或更低信號。根據(jù)病理 Mandard 診斷標(biāo)準(zhǔn)得出直腸癌 TRG 得 MRI 診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、mrTRGI:無殘余腫瘤。2、mrTRG2:大量纖維成分，少量殘余腫瘤。3、mrTRG3:纖維/黏液成分與殘余腫瘤各約占50%。4、mrTRG4 少量纖維/黏液成分，

13、大部分為殘余腫瘤。5、mrTRG5:腫瘤未見明確變化。注釋:至今尚無直腸癌新輔助放化療效果得影像評價標(biāo)準(zhǔn)，影像組學(xué)綜合臨床、影像以及病理多種因素建立治療效果評價模型可能就是未來發(fā)展得方向。2、3 病理學(xué)診斷原則病理檢測標(biāo)本類型I級推薦n級推薦川級推薦大體標(biāo)本鏡下檢查免疫組織化學(xué)/分子活檢a（含內(nèi)鏡活檢或腫物穿刺活檢）腺瘤局部切除標(biāo)本a，b（套圈切除/內(nèi)鏡下黏 膜切除術(shù)/內(nèi) 鏡下黏膜剝離術(shù)）組織大小與數(shù)目腫瘤大小有蒂/無蒂明確病變性質(zhì)與類型腫瘤/非腫瘤良性/惡性組織學(xué)類型組織學(xué)分級腺瘤類型上皮內(nèi)瘤變級別（高級別/低級別）伴有浸潤性癌時c組織學(xué)類型組織學(xué)分級浸潤深度側(cè)切緣與基底切緣脈管侵犯用于鑒別

14、診斷得免疫組化標(biāo)記物檢測錯 配修 復(fù)（mismatchrep air ,MMR）蛋白表達m用于鑒別診斷得免疫組化標(biāo)記物檢測丨MMR 蛋白表達m根治術(shù)標(biāo)本a,d標(biāo)本類型組織學(xué)類型h用于鑒別診斷得免疫腫瘤部位組織學(xué)分級i組化標(biāo)記物檢測丨腸段長度浸潤深度MSIn腫瘤大體類型脈管侵犯腫瘤大小神經(jīng)侵犯腫瘤距離兩側(cè)切兩側(cè)切緣緣距離環(huán)周切緣f有無穿孔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)與總數(shù)TME 標(biāo)本系膜完 整性e癌結(jié)節(jié)數(shù)目淋巴結(jié)檢出數(shù)目、TNM 分期j大小與分組g腫瘤退縮分級（TRGkMMR 蛋白表達m轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸同上同上RAS 與 BRAF 基因突變癌手術(shù)/活檢檢測o，p，q標(biāo)本F 釋：A、所有標(biāo)本應(yīng)及時固定（離體 30mi

15、n 內(nèi)固定最佳）,使用新鮮得3、7%中性緩沖甲醛固定液，固定液得量應(yīng)為組織得10 倍，固定時間 848h。B、標(biāo)本應(yīng)由內(nèi)鏡或手術(shù)醫(yī)師充分展開，黏膜面向上，在標(biāo)本邊緣用大頭針固定于軟木板或泡沫板上釘板固定。應(yīng)每隔23mm 垂直于黏膜面切開全部取材。C、“腺瘤伴浸潤性癌”就是指腺瘤含有穿透黏膜肌層浸潤到黏膜下層得腺癌?！跋倭霭楦呒墑e上皮內(nèi)瘤變”包括了腺瘤伴重度異形增生、原位癌與黏膜內(nèi)癌。“高級別腺癌”、“腫瘤距離切緣小于 1mm ”與脈管侵犯”為預(yù)后不良因素。D、根治術(shù)標(biāo)本，通常沿腫瘤對側(cè)剪開腸管后固定，建議釘板固定。E、全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision,TME

16、）得直腸癌標(biāo)本,系膜完整性評估標(biāo)準(zhǔn)見附 表1。F、“環(huán)周切緣”就是指沒有腹膜覆蓋得腸壁基底”切緣，建議手術(shù)醫(yī)生在環(huán)周切緣處涂色或加以標(biāo)識?！碍h(huán)周切緣陽性”就是指腫瘤距離切緣小于或等于1mm。G、淋巴結(jié)按淋巴引流方向進行取材并分組（腸旁、中間、中央）,未經(jīng)新輔助治療得根治術(shù)標(biāo)本，檢出淋巴結(jié)總數(shù)原則上不少于12 枚。若第一次未找到 12 枚淋巴結(jié)，建議復(fù)檢。H、結(jié)直腸癌組織學(xué)分型參考 WHO 消化系統(tǒng)腫瘤分類 2010 版,見附表 2。I、組織學(xué)分級包括傳統(tǒng)得 4 級分法與 WHO 分類得 2 級分法，詳見附表 3。J、TNM 病理分期（pTNM）采用 AJCC/UICC 第 8 版,詳細參見“2

17、、4 結(jié)直腸癌得分期”。pTNM 前加前綴 m、與 y 分別代表多發(fā)性原發(fā)腫瘤、復(fù)發(fā)性腫瘤與治療后腫瘤得 TNM 病理分期。K、腫瘤退縮分級（TRG 得病理學(xué)評估依據(jù)殘留腫瘤成分以及纖維化程度進行分析。AJCC 第 8 版 TRG 評分系統(tǒng)，見附表 4oL、根據(jù)鑒別目標(biāo)選取，結(jié)直腸腺癌典型得免疫表型為CK7-/CK20+/CDX2+M、錯配修復(fù)（MMR）蛋白得檢測：免疫組織化學(xué)方法檢測 4 個常見 MMR 蛋白（MLH1、MSH2、MSH6 與 PMS2）得表達，陽性表達定位于細胞核。任何1 個蛋白表達缺失為 dMMR（錯配修復(fù)功能缺陷）,所有 4 個蛋白表達均陽性為 pMMR（錯配修復(fù)功能完

18、整）oN、微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）:建議采用美國國家癌癥研究院 （NCI）推薦得 5 個微衛(wèi)星（MS）檢測位點（BAT25,BAT26,D5S346,D2S123 與 DSZS。）。判斷標(biāo)準(zhǔn)為三級 ：所有 5 個位點均穩(wěn)定為MSS （微衛(wèi)星穩(wěn)定） ,1 個位點不穩(wěn)定為 MSI-L 微衛(wèi)星低度不穩(wěn)定） ,2 個及 2 個以上位點不穩(wěn) 定為 MSI-H（微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定）oMSI 多由 MMR 基因突變及功能缺失導(dǎo)致，也可以通過 檢測 MMR 蛋白缺失來反映 MSI 狀態(tài)。一般而言,dMMR 相當(dāng)于 MSI-H,pMMR 相當(dāng)于MSI-L 或 MSSoO、RAS 基因突變檢測：檢測位點包括 KRAS

19、 與 NRAS 基因得第 2、3、4 號外顯子。檢測 樣本采用原發(fā)瘤或轉(zhuǎn)移瘤標(biāo)本均可。P、BRAF 基因突變檢測：檢測 BRAF V600E 突變。檢測樣本采用原發(fā)瘤或轉(zhuǎn)移瘤標(biāo)本均可。Q、基因突變檢測可采用DNA 直接測序法或ARMS 法。通量更高、速度更快得高通量測序技術(shù) （High-throughput sequencing）或稱二代測序技術(shù)（“ Next-generation ” sequencingtech no logy,NGS ）也逐步運用于臨床基因檢測。使用獲得認證得 NGS 技術(shù)平臺與檢測產(chǎn)品， 經(jīng)過嚴格得質(zhì)量控制，執(zhí)行規(guī)范得操作流程，才能確保檢測結(jié)果得準(zhǔn)確性。附表 1 直腸系

20、膜完整性得判定標(biāo)準(zhǔn)完整性評價直腸系膜缺失錐形環(huán)周切緣完整完整系膜組織，光滑深度不大于 5mm無光滑、規(guī)則較完整中等塊系膜組織，不規(guī)則深度大于 5mm,但未到達不明顯不規(guī)則推薦使用固有肌層不完整小塊系膜組織深達固有肌層就是不規(guī)則附表 2 結(jié)直腸癌 WHO 組織學(xué)分型普通類型腺癌 特殊類型腺癌篩狀粉刺型腺癌髓樣癌微乳頭狀癌黏液腺癌鋸齒狀腺癌印戒細胞癌 少見類型癌腺鱗癌梭形細胞癌鱗狀細胞癌未分化癌 其她特殊類型附表 3 組織學(xué)分級與組織學(xué)分型得關(guān)系分級方法組織學(xué)分型2 級分法4 級分法低級別1 級高分化腺癌2 級中分化腺癌高級別3 級4 級低分化腺癌，黏液腺癌，印戒細胞癌，未分化癌附表 4 TRG

21、評分腫瘤退縮評級注釋0（完全退縮）鏡下無可見得腫瘤細胞1（接近完全退縮）鏡下僅見單個或小灶腫瘤細胞*2（部分退縮）有明顯退縮但殘余腫瘤多于單個或小灶腫瘤細胞*3（退縮不良或無退縮）殘余腫瘤范圍廣泛，無明顯退縮注:TRG 評分僅限于原發(fā)腫瘤經(jīng)放化療后得病灶評估*腫瘤細胞就是指存活得細胞，不包括退變、壞死細胞；無細胞成分得黏液湖不能被評為腫瘤殘留。2、4 分期本指南采用 UICC/AJCC TNM 分期系統(tǒng)（2017 年第 8 版）,適用于原發(fā)于結(jié)腸與直腸得 病理類型為腺癌、鱗狀細胞癌、高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌得腫瘤。本分期系統(tǒng)不適用闌尾癌。本分期系統(tǒng)得詳細內(nèi)容如下原位癌,黏膜內(nèi)癌（腫瘤侵犯黏膜固有層但

22、未突破黏膜肌層腫瘤侵犯黏膜下層（腫瘤突破黏膜肌層但未累及固有肌層腫瘤穿透臟層腹膜（包括肉眼可見得腫瘤部位腸穿孔，以及腫瘤透過炎癥區(qū)域持續(xù)浸潤到達臟層腹膜表面）區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無法評價N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2、4、1T、N、M 定義原發(fā)腫瘤 (T)Tx原發(fā)腫瘤無法評價 T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù)TisT1T2腫瘤侵犯固有肌層T3腫瘤穿透固有肌層到達結(jié)直腸旁組織T4aT4b 腫瘤直接侵犯或附著于鄰近器官或結(jié)構(gòu)N1 有 13 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（淋巴結(jié)中得腫瘤直徑 02mm）,或無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、但存在任意數(shù)目得腫瘤結(jié)節(jié)(TD,tumor dep osit)N1a 有 1 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N

23、1b 有 23 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1C 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但漿膜下、腸系膜內(nèi)、或無腹膜覆蓋得結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤結(jié)節(jié)M1a 遠處轉(zhuǎn)移局限于單個遠離部位或器官，無腹膜轉(zhuǎn)移M1b 遠處轉(zhuǎn)移分布于兩個及以上得遠離部位或器官，無腹膜轉(zhuǎn)移M1c 腹膜轉(zhuǎn)移，伴或不伴其她部位或器官轉(zhuǎn)移N2有 4 枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a 有 46 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b 有7 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移 (M)Mx遠處轉(zhuǎn)移無法評價MO影像學(xué)檢查無遠處轉(zhuǎn)移，即遠隔部位與器官無轉(zhuǎn)移腫瘤存在得證據(jù)(該分類不應(yīng)該由病理醫(yī)師來判定)M1存在一個或多個遠隔部位、器官或腹膜得轉(zhuǎn)移但存在任意數(shù)目得腫瘤結(jié)節(jié)(TD,tumor dep

24、osit)N0N1N2aN2bT1I川 A川 A川 BT2I川 A川 B川 BT3nA川 B川 B川 CT4anB川 B川 C川 CT4bnC川 C川 C川 CM1aWAWAWAWAM1bWBWBWBWB解剖分期/預(yù)后組別2、4、2M1cWCWCWCWC2、4、3 說明Tis:包括腫瘤細胞局限于腺體基底膜（上皮內(nèi)）或黏膜固有層（黏膜內(nèi)），未穿過黏膜肌層到達黏膜下層。T4b:T4b 得直接侵犯包括穿透漿膜侵犯其她腸段 犯乙狀結(jié)腸），或者位于腹膜后或腹膜下腸管得腫瘤 器或結(jié)構(gòu)，例如降結(jié)腸后壁得腫瘤侵犯左腎或側(cè)腹壁腺、 宮頸或陰道。 肉眼觀察到腫瘤與鄰近器官或結(jié)構(gòu)粘連分期為TD:淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時，腫瘤

25、種植得結(jié)節(jié)數(shù)目不納入淋巴結(jié)計數(shù)V 與 L 亞分期：用于表明就是否存在血管與淋巴管浸潤（LVI）而 PNI 則用以表示神經(jīng)浸潤。前綴:cTNM就是臨床分期,pTNM就是病理分期； 前綴y用于接受新輔助治療后得腫瘤 分期 （如 ypTNM） ,病理學(xué)完全緩解得患者分期為ypTONOcMO,可能類似于 0 期或 1 期。前綴3結(jié)腸癌得治療原則1 非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌得治療1、1 可切除結(jié)腸癌得治療1、1、1內(nèi)鏡治療3、1、1、1、1 內(nèi)鏡治療策略結(jié)腸腺瘤或部分 T1 期結(jié)腸腺癌可采用內(nèi)鏡下治療分期分層I級推存n級推存川級推存腺瘤級 T1N0期結(jié)腸癌a,b,c,d直徑為 520mm 得帶蒂息肉或無梗 息肉圈

26、套切除術(shù)aEMR1、520mm 得平坦病變EMRESD2、 10mm 得廣基病變懷疑為絨毛 狀腺瘤或廣基鋸齒狀腺瘤/息肉3、可疑高級別上皮內(nèi)瘤變W20mm,，并得到鏡下診斷得證實（如盲腸癌侵 ,穿破腸壁固有肌層后直接侵犯其她得臟，或者中下段直腸癌侵犯前列腺、精囊cT4b,若顯微鏡下該粘連處未見腫瘤存在則分期為pT3。，單獨列出。r 用于經(jīng)治療獲得一段無瘤間期后復(fù)發(fā)得患者(rTNM)。注:內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù) (endoscopic mucosal resection,EMR);內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)(endoscopicsubmucosal dissect ion ,ESD);分步 內(nèi)鏡下 黏膜切除術(shù)

27、(pi ecemeal en dosc opic mucosal resection,P EMR) 注釋:A、所有無蒂息肉或懷疑癌變得息肉，均建議在明確病理后再決定就是否鏡下切除。各種特 殊內(nèi)鏡檢查方法有助于判斷息肉得良惡性。B、T1 期癌伴區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移得風(fēng)險大約15%,鏡下局部切除就是無法明確淋巴結(jié)狀態(tài)；在T1(SM)癌內(nèi)鏡治療后，不僅局部行結(jié)腸鏡檢查，同時需檢測腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原(CEA)腹部超聲、胸部與腹部CT。C、確定治愈性內(nèi)鏡下切除 T1 結(jié)直腸癌組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：黏膜下浸潤小于 1mm 得病變；缺 乏淋巴血管侵犯得情況；腫瘤分化好；無腫瘤萌芽；腫瘤距切緣 1mmD、當(dāng)切緣無法判斷陰性還

28、就是陽性時，建議在 36 個月之內(nèi)復(fù)查內(nèi)鏡。如果切緣陰性可以在內(nèi)鏡治療后 1 年內(nèi)復(fù)查。E、較大得病變可能需要分步內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(PEMR)但 PEMR 局部復(fù)發(fā)率較高，需加強監(jiān)測。F 參見“ 3、1、1、2 手術(shù)治療”部分。3、1、1、1、2 息肉鏡下切除術(shù)后得處理策略病理分期a分層I級推薦n級推薦川級推薦高級別上皮內(nèi)瘤變無觀察P t1N0M0預(yù)后良好b觀察帶蒂息肉伴癌浸潤預(yù)計可完整切除 20mm 黏膜或黏膜下腺瘤P EMRESD3.部分 T1 期(SMV1mm)結(jié)腸癌；ESD手術(shù)4. 20mm 得橫向擴散腫瘤；治療f5.結(jié)腸息肉伴纖維化,25mm 得絨 毛狀腺瘤P t1N0M0廣基息肉伴

29、癌浸潤觀察d結(jié)腸切除術(shù)+區(qū) 域淋巴結(jié)清掃fP t1N0M0帶蒂或廣基息肉伴癌浸潤預(yù)后不良c結(jié)腸切除術(shù)+區(qū) 域淋巴結(jié)清掃e，f觀察d注釋:A、詳見“23 結(jié)直腸癌病理學(xué)診斷原則”。B、具備以下全部因素：標(biāo)本完整切除，切緣陰性，且組織學(xué)特征良好（包括 1 或 2 級分化，無 血管、淋巴管浸潤）。C 具備以下因素之一：標(biāo)本破碎，切緣未能評估或陽性（距切緣 1mm 內(nèi)存在腫瘤或電刀切緣 可見腫瘤細胞），具有預(yù)后不良得組織學(xué)特征 （包括 34 級分化，血管/淋巴管浸潤）。D、需告知患者：廣基癌性息肉發(fā)生不良預(yù)后事件得比率會顯著增加 與血源性播散，主要與內(nèi)鏡下切除后切緣陽性有較大關(guān)系。E 預(yù)后不良者建議行

30、結(jié)腸切除與區(qū)域淋巴清掃。F、所有得局部切除術(shù)或結(jié)腸切除術(shù)均可選擇傳統(tǒng)開腹手術(shù)或腹腔鏡、 地得技術(shù)與設(shè)備可獲得性。3、1、1、2 手術(shù)治療病理分期分層I級推存n級推存川級推存CT1-4，N0-2MOI-川期無需急診處理得癥狀結(jié)腸切除術(shù)+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)aCT1-4，NO-2MOI-川期，伴需 要急診處理得 癥狀腸梗阻手術(shù)b，c支架植入，期根治性手術(shù)d穿孔手術(shù)e出血結(jié)腸切除術(shù)區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)內(nèi)鏡下或介入栓塞止血擇期根治性手術(shù)注釋:A、根治性手術(shù)方式就是結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)整塊清掃。腫瘤血管起始部得根部淋巴結(jié)及清掃范圍外得可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)也應(yīng)切除或活檢。只有完全切除得手術(shù)才能認為就是根治，包括疾病復(fù)發(fā)

31、、病死率機器人手術(shù)，取決于當(dāng)性得。B、可選得手術(shù)方式包括：1期切除吻合，或I期切除吻合+近端保護性造口 ，或I期腫瘤切除 近端造口遠端閉合，或造痿術(shù)后n期切除。C 梗阻者不建議腹腔鏡手術(shù)。D、腸道支架通常適用于遠端結(jié)腸得病灶，并且放置后能使近端結(jié)腸減壓，從而擇期結(jié)腸切除時能一期吻合得病例。E 視腹腔污染程度選擇，手術(shù)方式同 b,充分沖洗引流。3、1、1、3 術(shù)后輔助化療病理分期分層I級推薦n級推薦川級推薦I期T1-2NOMO觀察（1A 類證據(jù)）n期a,b,e,f,g,h低危(T3NoMo,dMMR)觀察（1A 類證據(jù)）普危（T3N0M0,pMMR且無高危因素）單藥氟尿嘧啶化療c（1A 類證據(jù)）

32、觀察高危（T3N0M0/pMMR伴高危因素，或T4N0M0）聯(lián)合方案化療d（1A類證據(jù)）單藥氟尿嘧啶化療（限 pMMR 患者）（1B 類證據(jù)）觀察（3 類證據(jù)）川期g，hT任何N+M0聯(lián)合方案化療d（1A類證據(jù)）單藥氟尿嘧啶化 療c（1B 類證據(jù)）注釋:A、n期患者：高危因素包括：T4、組織學(xué)分化差（34 級,不包括 MSI-H 者）、脈管浸潤、神經(jīng) 浸潤、術(shù)前腸梗阻或腫瘤部位穿孔、切緣陽性或情況不明、切緣安全距離不足、送檢淋巴結(jié)不足 12 枚。低危因素指 MSI-H（微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定性）或 dMMR（錯配修復(fù)功能缺 失）。普危因素指既沒有高危因素也沒有低危因素者。B、根據(jù) MOSAIC 試驗

33、及使用奧沙利鉑后可能得遠期后遺癥,FOLFOX 方案不適合用于無高危因素得n期患者輔助治療。推薦得單藥氟尿嘧啶方案包括：口服卡培她濱（首選）,5-FU/LV 持續(xù)靜脈輸注雙周方案。推薦得聯(lián)合化療方案包括 ：CapeOx 又稱 XELOX 與 mFOLFOX6所有n期患者均應(yīng)進行錯配修復(fù)蛋白（MMR）檢測，詳細信息參見“ 2、3 病理學(xué)診斷 原則”。d MMRC、D、或 MSI- H 得n期患者可能預(yù)后較好，且不會從單藥 5 - FU 得輔助化療中獲益。F、輔助化療得具體方案需要綜合考慮年齡、身體狀況、合并基礎(chǔ)疾病等；尚無證據(jù)顯示增加奧沙利鉑至 5-FU/LV 可以使 70 歲或以上得患者受益。

34、G、術(shù)后身體恢復(fù)后應(yīng)盡快開始輔助化療，一般在術(shù)后 3 周左右開始，不應(yīng)遲于術(shù)后 2 個月。輔助化療總療程一共為6 個月?；?IDEA 研究結(jié)果，川期得低危患者(T1-3N1)可考慮 3個月得 CapeOX 方案輔助化療。H、除臨床試驗外，不推薦在輔助化療中使用如下藥物：伊立替康、替吉奧、TAS-102 所有得靶向藥物 (包括貝伐珠單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗、阿柏西普、瑞戈非尼、 與所有得免疫檢查點抑制劑 (pembrolizumab 與 nivolumab 等)。呋喹替尼等3、1、 1、 4 附:常用得結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療方案氟尿嘧啶為基礎(chǔ)得單藥方案卡培她濱卡培她濱每次 1250mg/m2,每

35、日 2 次,口服 ,第 114 天每 3 周重復(fù) ,共24 周簡化得雙周 5-FU 輸注 /LV 方案 (sLV5FU2)LV 400mg/m2靜脈滴注 2h,第 1 天隨后 5-FU 400mg/m2靜脈推注 撚后 1200mg/(m2)x2 持續(xù)靜脈輸注 輸注4648h)（總量 2400mg/m2,每 2 周重復(fù),共 24 周聯(lián)合化療方案 :Cap eOx（又稱 XELOX）奧沙利鉑 130mg/m2,靜脈輸注 2h,第 1 天卡培她濱每次 1000mg/m2,每日 2 次,第 114 天每 3 周重復(fù),共 24 周mFOLFOX6奧沙利鉑 85mg/m2靜脈輸注 2h,第 1 天 LV

36、400mg/m2靜脈輸注 2h,第 1 天5-FU 400mg/m2靜脈推注，第 1 天，然后 1200mg/(m2d)x2 持續(xù)靜脈輸注（總量 2400mg/m2,輸注 4648h） 每 2 周重復(fù) ,共 24 周3、1、2 不可切除結(jié)腸癌得治療A、對于初始不可切除得結(jié)腸癌，依據(jù)患者具體情況使用氟尿嘧啶類藥物單藥化療或者聯(lián)合 奧沙利鉑或者伊立替康化療，甚或三藥聯(lián)合化療。B、多項晚期結(jié)直腸癌臨床研究顯示，化療聯(lián)合貝伐珠單抗或者西妥昔單抗可以改善患者得 預(yù)后，但不推薦兩種靶向藥物聯(lián)合使用。C 對可能轉(zhuǎn)化得病人要選擇高反應(yīng)率得化療方案或化療聯(lián)合靶向治療方案，患者應(yīng)每 2 個月評估一次，如果聯(lián)合貝伐

37、珠單抗治療，則最后一次治療與手術(shù)間隔至少6 周，術(shù)后 68周再重新開始貝伐珠單抗治療。D、局部放療對部分 T4b患者,如伴有局部侵犯得乙狀結(jié)腸，可提高治療得緩解率，增加轉(zhuǎn)化性 切除得概率。對于有梗阻得 T4b結(jié)腸癌患者可通過內(nèi)鏡下支架植入或旁路手術(shù)解除梗阻。2 轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌治療原則病理分期分層I級推薦n級推薦川級推薦T4b，M0無癥狀原發(fā)灶潛在可切除轉(zhuǎn)化治療a，b，c同步放化療d姑息性化療內(nèi)鏡下支架植入e或姑息性手術(shù)治療T4b，M0無癥狀原發(fā)灶不可切除姑息性化療+/-腸造痿術(shù)同步放化療最佳支持治療內(nèi)鏡下支架植入e腸吻合短路手術(shù)T4b，M0有癥狀原發(fā)灶潛在可切除局部外科/介入栓 塞止血/內(nèi)鏡下治

38、 療+轉(zhuǎn)化治療a，b，c局部外科/介入栓塞止血/內(nèi)鏡下治療轉(zhuǎn)化治療a，b，c最佳支持治療T4b，M0有癥狀原發(fā)灶不可切除局部外科/介入栓塞止血+姑息性治療局部外科/介入栓塞止血/內(nèi)鏡下治療姑息性治療最佳支持治療部分 T4b,M0得患者即使采用聯(lián)合臟器切除也無法達到根治得目得，建議參考下表進行治療。注釋:E、2、 1 同時性轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌2、1、1 初始可切除轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌得治療a，b:分期風(fēng)險分層I級推存n級推存川級推存無癥狀可低(CRS同期或分期e行新輔助化療d+結(jié)腸切除術(shù)+同同期或分期e切除得同02 分)c結(jié)腸切除術(shù)級轉(zhuǎn)期或分期e切除/射頻等局部治行結(jié)腸切除術(shù)時性僅有移灶切除+術(shù)后療手段f治療

39、轉(zhuǎn)移灶+術(shù)后輔助級轉(zhuǎn)移灶切除肝轉(zhuǎn)移輔助化療化療；+術(shù)后觀察結(jié)腸切除術(shù)+新輔助化療d+轉(zhuǎn) 移灶切除/射頻等局部治療f+術(shù) 后輔助放療無癥狀可高(CRS新輔助化療d+結(jié)結(jié)腸切除術(shù)+新輔助化療d+轉(zhuǎn)切除得同35 分）腸切除術(shù)+同期移灶切除/射頻等局部治療f+術(shù)時性僅有或分期e切除/射后輔助化療；肝轉(zhuǎn)移頻等局部治療手段f治療轉(zhuǎn)移灶+術(shù)后輔助化療；同期或分期e行結(jié)腸切除術(shù)及 轉(zhuǎn)移灶切除d/射頻等局部治療 手段f治療轉(zhuǎn)移灶+術(shù)后輔助化 療；原發(fā)灶有低(CRS結(jié)腸切除術(shù)+同結(jié)腸切除術(shù)+新輔助化療d+轉(zhuǎn)同期或分期行癥狀（梗02 分）期或分期e行轉(zhuǎn)移灶切除/射頻等局部治療f+術(shù)結(jié)腸切除術(shù)級阻、出血、移灶切除+術(shù)

40、后后輔助化療；轉(zhuǎn)移灶切除/穿孔等） 得 同時性僅 有肝轉(zhuǎn)移輔助化療；原發(fā)灶癥狀解除后新輔助化療d+結(jié)腸切除術(shù)+同期或分期e切 除/射頻等局部治療手段f治療 轉(zhuǎn)移灶+術(shù)后輔助化療射頻等局部治 療+術(shù)后觀察原發(fā)灶有高(CRS結(jié)腸切除術(shù)+新同期或分期e行結(jié)腸切除術(shù)及癥狀（梗35 分)輔助化療d+轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移灶切除+術(shù)后輔助化療；阻、 出血、穿孔等）得 同時性僅 有肝轉(zhuǎn)移灶切除/射頻等局部治療f+術(shù)后輔助化療；原發(fā)灶癥狀解除后新輔助化療d+結(jié)腸切除術(shù)+同期或分期e切 除/射頻等局部治療手段f治療 轉(zhuǎn)移灶+術(shù)后輔助化療注釋:A、可切除得轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌，外科手術(shù)切 除就是潛在根治得治療方法。技術(shù)要求：足夠得殘留

41、肝臟體積，切緣達到 R 0 切除。局限性肺轉(zhuǎn)移預(yù)后相對較好，但綜合治療得研究數(shù)據(jù)相對有 限，建議在多學(xué)科討論下參照肝轉(zhuǎn)移患者得治療原則。B、如肝臟轉(zhuǎn)移灶數(shù)目大于5 個請參見初始不可切 除結(jié)腸癌部分。C、復(fù)發(fā)風(fēng)險評分（CRS）得五個參數(shù)：原發(fā)腫瘤淋巴結(jié)陽性，同時性轉(zhuǎn)移或異時性轉(zhuǎn)移距離原發(fā) 灶手術(shù)時間1 個，術(shù)前 CEA 水平 200ng/ml 與轉(zhuǎn)移腫瘤最大直徑 5cm,每個項目為 高。CRS 評分越高，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險越大,如轉(zhuǎn)移灶就是主要影響因減量得兩藥化療（FOLFOX/CapeOx/適合強烈治療（RAS 與BRAF 均野生型）原發(fā)灶位于左側(cè)結(jié)腸FOLFOX/FOLFIRIt西妥昔單抗d（2A

42、 類證據(jù)）FOLFOX/Ca peOx/FOLFIRI 貝伐珠單抗（2A 類證據(jù)）;FOLFOXIRIt貝伐珠單抗 （2A類證據(jù)）其她局部治療（2B證據(jù)）原發(fā)灶位于右側(cè)結(jié)腸FOLFOX/CapeOx/FOLFIRIt貝伐珠單抗（2A 類證據(jù)）;FOLFOXIRI 土貝伐珠單抗 （2A類證據(jù)）FOLFOX/FOLFIRIt西妥昔單抗d（2B 類證據(jù)）適合強烈治療（RAS 與BRAF 突變型）無FOLFOX/CapeOx/FOLFIRIt貝伐珠單抗（2A 類證據(jù)）;FOLFOXIRIt貝伐珠單抗 （2A 類證據(jù)）其她局部治療（2B證據(jù)）c姑息治療組一線方案分層適合強烈治療 （RAS 與BRAF 均

43、 野生型）分層原發(fā)灶位于左側(cè)結(jié)直腸d原發(fā)灶位于右側(cè)結(jié)腸I級推薦FOLFOX/FOLFIRt西妥昔單抗d，e（1A 類證據(jù)）FOLFOX/Ca peOx/FOLFIRIt貝伐珠單抗（1A 類證據(jù)）不適合強無氟尿嘧啶類單藥烈治療土貝伐珠單抗（1A（RAS 與類證據(jù)）BRAF 均野生型）n級推薦FOLFOX/Ca peOx/FOLFIRI+ 貝伐珠單抗（1A 類證據(jù)） ;FOLFOXIRt貝伐珠單抗（1B類證據(jù)）FOLFOXIRt貝伐珠單抗 （1B 類證據(jù)）;FOLFOX/FOLFIRt西妥昔單抗d,e（貝伐 珠單抗有禁忌者）（2A 類證據(jù)）西妥昔單抗單藥d,e（左半結(jié)直腸d）（2B類證據(jù)）；減量得

44、兩藥化療 （FOLFOX/FOLFIRt西妥昔單抗d,e（2B 類證據(jù)）;川級推薦（3 證據(jù)）FOLFIRI貝伐珠單抗（2B 類證據(jù)）;免疫檢查點抑制劑 （PD-1 單抗）（MSI-H 或 dMMR）（2A 類證據(jù)）1適合強烈治療（RAS 或BRAF 突 變型）無FOLFOX/Ca peOx/FOLFIRI貝伐珠 單抗（1A 類證據(jù)）FOLFOXIR貝伐珠單抗（1B 類證據(jù)）不適合強 烈治療（RAS 或BRAF 突變型）無氟尿嘧啶類單藥貝伐珠單抗（1A類證據(jù)）減量得兩藥化療（FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI貝伐珠單抗（2B 類證據(jù)）;免疫檢查點抑制劑（PD-1 單抗）（MSI-H或

45、dMMR）（2A 類證據(jù)）1其她 局部 治療（3 類 證據(jù)）姑息治療二線方案：分層I級推薦n級推薦川級推薦一線接受 奧沙利鉑治療（RAS與 BRAF 均野生型）FOLFIR靶向藥 物（西妥昔單抗f或 貝伐珠單抗f）（2A 類證據(jù)）伊立替康西妥昔單抗f（2A 類證 據(jù)）；伊立替康 +雷替曲塞 （氟尿嘧 啶類不耐受）（2A 類證據(jù)）;伊立替康+卡培她濱貝伐珠單抗i（1B 類證據(jù)）;免疫檢查點抑制劑（PD-1 單 抗）（MSI-H或 dMMR）（2A 類證據(jù)）1其她局部治療（3 類證據(jù)）一線接受 伊立替康治療（RAS與 BRAF 均野生型）FOLFOX 靶向 藥物（西妥昔單 抗f或貝伐珠單抗f）（2

46、A 類證據(jù)） ;CapeOx貝伐珠 單抗f（1A 類證據(jù)）伊立替康+西妥昔單抗f（2A 類證據(jù)）;奧沙利鉑 +雷替曲塞（氟尿嘧啶類不耐受）（2A 類證據(jù)）;免疫檢查點抑制劑（PD-1 單抗）（MSI-H 或 dMMR）（2A 類證據(jù)）1其她局部治療（3 類證據(jù)）一線接受 奧沙利鉑治療（RAS或 BRAF 突變型）FOLFIR貝伐珠單抗f（1A 類證據(jù)）伊立替康 貝伐珠單抗f（2A 類證 據(jù)）；伊立替康 +雷替曲塞 （氟尿嘧 啶類不耐受）（2A 類證據(jù)）;伊立替康+卡培她濱 貝伐珠單抗i（1B類證據(jù)）;免疫檢查點抑制劑（PD-1 單其她局部治療（3 類證據(jù)）伊立替康 +西妥 昔單抗+維莫非尼（R

47、AS 野生 /BRAFV600E 突抗)(MSI-H 或 dMMR)(2A 類證據(jù))1變）（2B 類證據(jù)）m一線接受 伊立替康治療（RAS或 BRAF 突變型）一線未接 受伊立替 康或奧沙 利鉑治療FOLFOX/Ca peOx 貝伐珠單抗f（1A 類證據(jù)）FOLFOX/FOLFIR 靶向藥物（西妥昔 單抗f,g或貝伐珠 單抗f）（2A 類證 據(jù)）;Cap eOx 貝伐珠單抗（2A 類證據(jù)）姑息治療三線方案分層I級推薦奧沙利鉑+雷替曲塞（氟尿嘧啶類不耐受）（2A 類證據(jù)）伊立替康靶向藥物（西妥昔單抗f,g或貝伐珠單抗f）（2A 類證據(jù)）;奧沙利鉑或伊立替康+雷替曲塞（氟尿嘧啶類不耐受）（2A 類

48、證據(jù)）伊立替康+卡培她濱貝伐珠單 抗i（1B類證據(jù)）;免疫檢查點抑制劑（PD-1 單抗）（MSI-H 或 dMMR）（2A 類證據(jù)）1n級推薦其她局部治療（3類證據(jù)）其她局部治療（3類證據(jù)）伊立替康 +西妥 昔單抗+維莫 非尼（RAS野生 /BRAF V600E 突變）（2B 類證據(jù)）min級推薦已接受過奧沙利鉑與伊立替康治療西妥昔單抗伊立替康 （之前未行西妥昔單 抗治療）（1A 類證據(jù)）;臨床研究j；免疫檢查點抑制劑雷替曲塞（既往未接受此治療）（3 類證據(jù)）;（RAS 與BRAF 均野生型）瑞戈非尼h(PD-1 單抗)(MSI-H 或dMMR)最佳支持治療；其她局部治療（3 類（1A 類證據(jù)

49、） ;呋喹替尼k（1A 類證據(jù)）（2A 類證據(jù)）i證據(jù)）已接受過奧沙利鉑與伊立替康治療(RASBRAF型)瑞戈非尼h（1A 類證據(jù)） ;呋喹替尼k（1A 類證據(jù)）臨床研究j免疫檢查點抑制劑(PD-1 單抗)(MSI-H 或dMMR)（2A 類證據(jù)）i雷替曲塞（既往未接受此治療）（3 類證據(jù)）;最佳支持治療；其她局部治療（3 類證據(jù)）;伊立替康+西妥昔單抗+維莫非尼（RAS 野生/ BRAFV600E 突變）（2B 類證據(jù)）m注釋:A、對于潛在可切除得患者：應(yīng)選用 5-FU/LV（或卡培她濱）聯(lián)合奧沙利鉑或伊立替康得方案加 分子靶向治療，或高選擇性患者可謹慎使用強力得FOLFOXIR貝伐珠單抗方

50、案。轉(zhuǎn)化成功獲得原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶R0 切除得患者，一般建議術(shù)后繼續(xù)輔助化療完成圍手術(shù)期總共半年得治療。如術(shù)前聯(lián)合了靶向藥物有效，術(shù)后就是否繼續(xù)應(yīng)用靶向藥物目前尚存在爭議。B、轉(zhuǎn)化治療應(yīng)密切評估轉(zhuǎn)移灶可切除性，建議每 68 周行一次影像學(xué)評估，如轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)變成 可切除時，即予以手術(shù)治療。C、維持治療：潛在可切除組如果接受轉(zhuǎn)化治療超過半年后轉(zhuǎn)移灶仍無法R0 切除,姑息治療組一線治療 4 - 6 個月后疾病有效或穩(wěn)定但仍然沒有R0 手術(shù)機會者，可考慮進入維持治療（如采用毒性較低得 5-FU/LV 或卡培她濱單藥貝伐珠單抗）或暫停全身系統(tǒng)治療，以降低持續(xù)高強度聯(lián)合化療得毒性反應(yīng)，西妥昔單抗用于維持治療得研

51、究較少。D、近期有較多回顧性研究數(shù)據(jù)表明原發(fā)瘤位于右側(cè)（回盲部到脾曲）得轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌預(yù)后明顯差于左側(cè)者（自脾曲至直腸）。對于 RAS 基因野生型得患者，抗 EGFR 單抗（西妥昔單抗）得 療效與腫瘤部位存在明顯得相關(guān)性，暫未觀察到抗 VEGF 單抗（貝伐珠單抗）得療效與部位存在明顯關(guān)聯(lián)。比較化療聯(lián)合貝伐珠單抗或西妥昔單抗得頭對頭隨機對照研究得回顧性亞組 分析數(shù)據(jù)顯示：在左側(cè)結(jié)直腸癌，西妥昔單抗在客觀有效率與總生存上均優(yōu)于貝伐珠單抗；而在右側(cè)結(jié)腸癌，西妥昔單抗雖然在客觀有效率上可能存在一定優(yōu)勢，但在總生存上不如貝伐珠單抗。E 不推薦使用卡培她濱聯(lián)合西妥昔單抗治療。F、若姑息一線化療聯(lián)合西妥昔單抗

52、治療，不推薦二線繼續(xù)行西妥昔單抗治療。若一線化療聯(lián)合貝伐珠單抗治療，二線可考慮更換化療方案繼續(xù)聯(lián)合貝伐珠單抗治療。G、RAS 及 BRAF 應(yīng)均為野生型患者可考慮行西妥昔單抗治療。H、瑞戈非尼于 2017 年 3 月被中國 CFDA 國家食品藥品監(jiān)督管理總局）批準(zhǔn)作為氟尿嘧啶、奧沙利鉑、伊立替康，或抗 VEGF 抗 EGFR 靶向藥物等現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)治療失敗后得三線用藥 以中國為主得亞洲臨床研究 （CONCUR 證明了瑞戈非尼得生存期延長較西方人群更有優(yōu)勢。 瑞戈非尼第一周期可采用劑量滴定得方法，即第一周 80mg/日,第二周 120mg/日,第三周 160mg/ 日。I、根據(jù)文獻及近期發(fā)布得AXE

53、PT 研究數(shù)據(jù)顯示：伊立替康聯(lián)合卡培她濱得方案在亞洲人群中二線治療中得療效不劣于FOLFIRI 因此在二線及以上治療可根據(jù)患者耐受性選擇伊立替康+卡培她濱方案，但該方案得最適劑量與用法還有待進一步確定。對于UGT1A1*28 與 *6 為純合變異型或雙雜合變異型得患者應(yīng)降低伊立替康得劑量。LV 400mg/m2靜脈輸注 2h,第 1 天J 標(biāo)準(zhǔn)治療失敗后或入組臨床試驗前，患者可考慮 HER2 免疫組化檢測及在有資質(zhì)得檢測機 構(gòu)行二代測序（NGS 幫助指導(dǎo)后續(xù)藥物治療選擇。鑒于目前藥物治療療效仍存在不少局限 建議鼓勵患者在自愿得前提下參加與其病情相符得臨床試驗。K、呋喹替尼就是 2018 年 9

54、 月獲得中國 CFDA 國家食品藥品監(jiān)督管理總局 ）批準(zhǔn)得另一個 晚期結(jié)直腸癌得小分子抗血管生成靶向藥物。適用于既往接受過氟尿嘧啶類、奧沙利鉑與 伊立替康為基礎(chǔ)得化療 ,以及既往接受過或不適合接受抗血管內(nèi)皮生長因子 表皮生長因子受體（EGFR 臺療（RAS 野生型）得轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者。L、盡管中國尚無免疫檢查點抑制劑在MSI-H/dMMR 結(jié)直腸癌相關(guān)數(shù)據(jù) 但 2018 版 NCCN指南推薦對于 MSI-H/dMMR 晚期結(jié)直腸癌可接受 Pembrolizumab 與 Nivolumab 治療。BRAF V600E 突變結(jié)直腸癌相關(guān)數(shù)據(jù),2018 版 NCCN 指南推薦+ 西妥昔單抗 + 維

55、莫非尼在 RAS 野生 /BRAF V600E 突變得二線治療。該組患者不存在原發(fā)瘤得問題 ,治療原則參見 “3、 2、 1、 1 初始可切除患者得治療原則” 原發(fā)灶無癥狀”部分。治療原則參見“ 3、 2、 1、 2 初始不可切除轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌得治療”中“原發(fā)灶無癥狀” 部分。3、 2、 3 附 :轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌得常用全身治療方案mFOLFOX6奧沙利鉑 85mg/m2靜脈輸注 2h,第 1LV 400mg/m2靜脈輸注 2h,第 1 天5-FU 400mg/m2靜脈推注 ,第 1 天,然后(總量 2400mg/m2,輸注 4648h)每 2 周重復(fù)mF0LF0X6 貝伐珠單抗奧沙利鉑 85mg

56、/m2靜脈輸注 2h,第 1（VEGF 治療、抗M、盡管中國尚無維莫非尼在伊立替康3、2、 2術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌得治療3、2、2、 1 可切除患者得治療3、2、 2、 2 不可切除患者得治療1200mg/(m2)x2d 寺續(xù)靜脈輸注LV 400mg/m2靜脈輸注 2h,配合伊立替康注射時間，第 1 天每 3 周重復(fù)Cape0 x+ 貝伐珠單抗奧沙利鉑 130mg/m2IV 大于 2h,第 1 天貝伐珠單抗 7、5mg/kg IV,第 1 天 每 3 周重復(fù)F0LFIRI 伊立替康 180mg/m2靜脈輸注大于 3090min, 第 15-FU 400mg/m2靜脈推注 ,第 1 天,然后12

57、00mg/(m2)x2(持續(xù)靜脈輸注（總量 2400mg/m2,輸注 4648h）貝伐珠單抗 5mg/kg IV,第 1 天每 2 周重復(fù)mF0LF0X6 西妥昔單抗奧沙利鉑 85mg/m2靜脈輸注 2h,第 1LV 400mg/m2靜脈輸注 2h,第 1 天5-FU 400mg/m2靜脈推注 ,第 1 天,然后1200mg/(m2d)x2(持續(xù)靜脈輸注（總量 2400mg/m2,輸注 4648h）每 2 周重復(fù)西妥昔單抗 400mg/m2IV, 第一次靜注大于 2h,然后 250mg/m2IV, 注射超過 60min,每周重復(fù)一次或西妥昔單抗 500mg/m2IV, 第 1 天,注射超過2h

58、, 每 2 周重復(fù)一次Cape0 x奧沙利鉑 130mg/m2IV 大于 2h,第 1 天卡培她濱每次 1000mg/m2,每天 2 次,口服 ,第114 天,隨后休息 7d卡培她濱每次 1000mg/m2,每天 2 次,口服 ,第114 天,隨后休息 7d伊立替康 180mg/m2靜脈輸注大于 3090min， 第 1 天5-FU 400mg/m2靜脈推注，第 1 天,然后 1200mg/（m2d） （總量 2400mg/m2，輸注 4648h） 每 2 周重復(fù)FOLFIRI 貝伐珠單抗 伊立替康 180mg/m2靜脈輸注大于3090min， 第 1 天LV 400mg/m2靜脈輸注 2h,

59、配合伊立替康注射時間，第 1 5-FU400mg/m2靜脈推注，第 1 天，然后 1200mg/（m2d） （總量 2400mg/m2，輸注 4648h） 貝伐珠單抗 5mg/kg 靜注，第1 天 每 2 周重復(fù)FOLFIRI+西妥昔單抗 伊立替康 180mg/m2靜脈輸注大于3090min， 第 1 天LV 400mg/m2靜脈輸注 2h,配合伊立替康注射時間，第 1 5-FU 400mg/m2靜脈推注，第 1 天，然后 1200mg/（m2d）X2（持續(xù)靜脈輸注 （總量 2400mg/m2，輸注 4648h） 每 2 周重復(fù)22西妥昔單抗 400mg/m2IV， 第一次靜注大于 2h， 然

60、后 250mg/m2IV， 注射超過 60min， 每周重復(fù)一次 或西妥昔單抗 500mg/m2IV， 第 1 天，注射超過 2h， 每 2 周重復(fù)一次CapIRI 伊立替康 180mg/m2靜脈輸注大于 3090min， 第 1 天 卡培她濱每次 1000mg/m2，口服，每日 2 次，17 天 每 2 周重復(fù)CapIRI + 貝伐珠單抗X2（持續(xù)靜脈輸注X2（持續(xù)靜脈輸注卡培她濱每次 1000mg/m2,口服 ,每日2 次 ,17 天貝伐珠單抗 5mg/kg 靜注 , 第 1 天 每 2 周重復(fù)mXELIRI每 3 周重復(fù)mXELIRI + 貝伐珠單抗貝伐珠單抗 7、5mg/kg 靜注 ,