豐都龍灘子渡改橋工程422高處墜落事故調(diào)查報告

1、 豐都縣龍灘子渡改橋工程 “4·22”高處墜落事故調(diào)查報告2017年4月22日，宏鋒建工集團有限公司承建的豐都龍灘子渡改橋工程1#橋墩在施工過程中發(fā)生一起高處墜落生產(chǎn)安全責(zé)任事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失130萬元。我局接報后，根據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法、生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例（國務(wù)院第493號令）等有關(guān)規(guī)定，成立了由縣安監(jiān)局牽頭，縣安監(jiān)局、縣監(jiān)察局、縣總工會、縣公安局、縣交委等部門及相關(guān)專家組成的事故調(diào)查組（以下簡稱“調(diào)查組”），同時邀請了縣檢察院參加。調(diào)查組經(jīng)調(diào)查取證、分析，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任人的處理意見和防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況

2、報告如下：一、事故發(fā)生單位概況（一）建設(shè)工程概況工程名稱：豐都龍灘子渡改橋工程工程內(nèi)容：土建、橋梁施工建設(shè)單位：豐都遠通航運發(fā)展有限公司監(jiān)理單位:重慶亞太工程建設(shè)監(jiān)理有限公司施工單位：宏鋒建工集團有限公司（二）事故單位概況1.施工單位宏鋒建工集團有限公司，于2002年1月15日登記成立。注冊號：91511900551021553Y；注冊地：巴中市工商行政管理局；注冊資金：壹億肆仟捌佰萬元人民幣；經(jīng)營范圍：房屋建筑、公路、市政公用、建筑裝修裝飾、建筑慕墻、防腐保溫、水利水電、鋼結(jié)構(gòu)、機電安裝工程；園林古建筑、體育場地設(shè)施、環(huán)保、堤防、水工大壩、河湖整治、公路路基與路面、橋梁（貳級）、隧道、交通安

3、全設(shè)施等。宏鋒建工集團有限公司有企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)等級證書、安全生產(chǎn)許可證等證照，法定代表人陳前平。2.監(jiān)理單位重慶亞太工程建設(shè)監(jiān)理有限公司，于1994年3月30日成立。注冊號：91500112203131529B；注冊地：重慶市工商行政管理局渝北區(qū)分局；注冊資金：伍佰萬元人民幣；經(jīng)營范圍：房屋建筑工程監(jiān)理甲級，市政公用工程監(jiān)理甲級，公路工程監(jiān)理乙級等。重慶亞太工程建設(shè)監(jiān)理有限公司有企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)等級證書，法定代表人：丁明建。3.建設(shè)單位豐都遠通航運發(fā)展有限公司，于2008年3月28日登記成立。注冊號：915002306733626121；注冊地：豐都縣工商行政管理局；注冊資金：叁

4、仟萬元人民幣；經(jīng)營范圍：普通貨運，旅客運輸(渡運)；港口、碼頭、岸線開發(fā)、規(guī)劃、建設(shè)等。豐都遠通航運發(fā)展有限公司有企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照，法定代表人陳明。2014年12月12日豐都遠通航運發(fā)展有限公司與重慶亞太工程建設(shè)監(jiān)理有限公司簽訂了監(jiān)理服務(wù)協(xié)議，工程名稱：豐都縣龍灘子渡改橋工程，工程地點：豐都縣龍孔鎮(zhèn)鳳凰村，工程內(nèi)容：豐都縣龍灘子渡改橋工程施工圖范圍內(nèi)的路基、路面、橋梁、涵洞、安全設(shè)施的施工監(jiān)理、包括“三控、三管、一協(xié)調(diào)”及施工安全、環(huán)保等具體監(jiān)理工作。監(jiān)理服務(wù)費總價：壹拾柒萬叁仟元。2015年2月16日豐都遠通航運發(fā)展有限公司將豐都縣龍灘子渡改橋工程以招標方式發(fā)包給宏鋒建工集團有限公司承建。工

5、程名稱：豐都縣龍灘子渡改橋工程；工程地點：豐都縣龍孔鎮(zhèn)鳳凰村；工程工期：1年；工程內(nèi)容：以工程招標文件約定的工程建設(shè)內(nèi)容為準；合同價：人民幣壹仟貳佰肆拾肆萬捌仟玖佰壹拾柒元貳角柒分。 二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2017年4月22日7時許，帶班班長周錫祥安排工人周吉建、劉德明、宋世萬一起吊裝模板，周錫祥負責(zé)指揮。塔吊操作員用塔吊將拴有兩根鋼絲繩的模板往上吊到橋墩安裝模板的外側(cè)作業(yè)平臺后，為了方便模板更好的調(diào)入模板安裝位置，防止鋼絲繩碰擊上面的掛籃，劉德明在沒有固定安全帶掛鉤的情況下就爬到模板上面去取掛鉤上的鋼絲繩。當取下掛鉤上的鋼絲繩時，劉德明隨鋼絲繩的彈力滑落，墜落到距作

6、業(yè)平臺22m高的水中受傷，后經(jīng)忠縣人民醫(yī)院搶救無效，于2017年4月23日死亡。（二）死者基本情況死者劉德明，男，漢族，52歲，系重慶市江津區(qū)李市鎮(zhèn)洞塘村7組82號，身份證號（三）事故報告情況2017年4月22日事故發(fā)生后，豐都遠通航運發(fā)展有限公司向豐都縣安監(jiān)局等相關(guān)部門在規(guī)定時間內(nèi)報告了該起事故。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失該事故造成劉德明死亡，直接經(jīng)濟損失130萬元。四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)（一）事故發(fā)生的原因通過調(diào)查組的調(diào)查取證，根據(jù)企業(yè)職工傷亡事故分類標準（GB6441-86）和企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則（GB6442-86）分析認

7、定，確定造成該次事故的原因如下：1.事故的直接原因 劉德明在高處吊裝模板作業(yè)中，違反操作規(guī)程，未將安全帶掛鉤固定，在危險區(qū)域冒險作業(yè)，導(dǎo)致該事故的發(fā)生。2.事故的間接原因間接原因為管理上的缺陷，主要表現(xiàn)：（1）宏鋒建工集團有限公司未按本工程施工方案要求配備足夠的專職安全管理人員，報建人員未到場（實際現(xiàn)場管理人員到崗履職差，特別是應(yīng)配備2名專職安全員，實際到位1名；項目經(jīng)理、項目技術(shù)負責(zé)人、安全員經(jīng)常不到崗，事故發(fā)生時，項目經(jīng)理、項目技術(shù)負責(zé)人、安全員均不在崗），導(dǎo)致施工現(xiàn)場監(jiān)管不到位；對新上崗人員、轉(zhuǎn)崗人員的安全教育和安全技術(shù)培訓(xùn)及考核不到位（未能提供考核情況，存在代簽現(xiàn)象）；吊裝模板現(xiàn)場未安

8、排專職的安全管理員進行現(xiàn)場指揮；未對作業(yè)人員進行班前安全教育、安全技術(shù)交底；未督促從業(yè)人員按照使用規(guī)則正確佩戴、使用安全帶，導(dǎo)致劉德明違反安全操作規(guī)程、沒有固定安全帶掛鉤就冒險作業(yè)，直至發(fā)生事故。（2）重慶亞太工程建設(shè)監(jiān)理有限公司安排未在本單位注冊的監(jiān)理人員上崗；未督促施工單位按照施工方案配備足夠的專職安全管理人員；未督促施工單位對員工的安全教育培訓(xùn)及考核；未對排查的安全隱患進行落實整改。（二）事故性質(zhì)通過對造成本次事故直接原因和間接原因的分析，認定本次事故是一起由于工人違章冒險作業(yè)，安全隱患排查不徹底，施工、監(jiān)理安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)、安全管理、安全檢查、隱患整改不到位造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五

9、、事故責(zé)任的認定以及對事故責(zé)任者的處理建議結(jié)合對造成本次事故直接原因和間接原因的分析，認定本次事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，宏鋒建工集團有限公司、重慶亞太工程建設(shè)監(jiān)理有限公司對此事故負有責(zé)任。根據(jù)違法行為的事實、性質(zhì)、情節(jié)以及社會危害程度，依據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法和重慶市安全生產(chǎn)條例之規(guī)定建議如下：（一）責(zé)任人1.劉德明，在高處模板施工時違規(guī)操作，冒險作業(yè)，對本次事故負有直接責(zé)任，鑒于其已經(jīng)在事故中死亡，免于追究其責(zé)任。 2.劉威，宏鋒建工集團有限公司豐都縣龍灘子渡改橋工程安全生產(chǎn)主要負責(zé)人，對本單位的安全生產(chǎn)工作督促、檢查、管理不力，沒有及時消除生產(chǎn)安全事故隱患,導(dǎo)致發(fā)生事故。其行為違反了

10、中華人民共和國安全生產(chǎn)法第十八條第五項“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責(zé)：督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患”之規(guī)定，對此事故負有責(zé)任，依據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法第九十二條第一項“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：發(fā)生一般事故的，處上年年收入百分之三十的罰款”和安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量標準之規(guī)定，建議給予其行政處罰。 3.馮家順，男，1959年5月出生，四川省通江縣人，宏鋒建工集團有限公司豐都縣龍灘子渡改橋工程安全管理員，不認真履行安全管理職責(zé)，未到模板吊

11、裝施工現(xiàn)場進行安全監(jiān)管；未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護用品，導(dǎo)致事故發(fā)生，涉嫌違反中華人民共和國刑法，建議移送司法機關(guān)調(diào)查處理。4.周錫祥，男，重慶市江津人，宏鋒建工集團有限公司豐都縣龍灘子渡改橋工程班組現(xiàn)場管理員，未按操作規(guī)程組織施工作業(yè)，未制止和糾正從業(yè)人員違反操作規(guī)程的行為；未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護用品，導(dǎo)致事故發(fā)生，涉嫌違反中華人民共和國刑法，建議移送司法機關(guān)調(diào)查處理。（二）責(zé)任單位1.宏鋒建工集團有限公司作為生產(chǎn)經(jīng)營單位，宏鋒建工集團有限公司未按本工程施工方案要求配備足夠的專職安全管理人員，報建人員未到場（實際現(xiàn)場管理人員到崗履職差，特別

12、是應(yīng)配備2名專職安全員，實際到位1名。項目經(jīng)理、項目技術(shù)負責(zé)人、安全員經(jīng)常不到崗。事故發(fā)生時，項目經(jīng)理、項目技術(shù)負責(zé)人、安全員均不在崗），導(dǎo)致施工現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位；對新上崗人員、轉(zhuǎn)崗人員的安全教育和安全技術(shù)培訓(xùn)及考核不到位,導(dǎo)致從業(yè)人員安全意識淡漠；在進行模板吊裝危險作業(yè)時，未安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理；未對作業(yè)人員進行班前安全教育、安全技術(shù)交底；未督促從業(yè)人員正確佩戴、使用勞動防護用品，導(dǎo)致從業(yè)人員違規(guī)操作、冒險作業(yè)，直至發(fā)生事故。其行為違反了中華人民共和國安全生產(chǎn)法第十七條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當具備本法和有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家標準或者行業(yè)標準規(guī)定的安全生產(chǎn)條件;不具備安全生產(chǎn)條件的，不得

13、從事生產(chǎn)經(jīng)營活動”、第二十五條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)”、第四十條“生產(chǎn)經(jīng)營單位進行爆破、吊裝以及國務(wù)院安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門會同國務(wù)院有關(guān)部門規(guī)定的其他危險作業(yè)，應(yīng)當安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實”、第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場

14、所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施”、第四十二條“生產(chǎn)經(jīng)營單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用”之規(guī)定，對此事故負有責(zé)任。建議豐都縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局根據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法第一百零九條第一項“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”的規(guī)定給予其行政處罰。 2.重慶亞太工程建設(shè)監(jiān)理有限公司作為監(jiān)理單位，安排未在本單位注冊的監(jiān)理人員實施本工程的監(jiān)理工作;未督促施工單位按照施工方

15、案配備足夠的專職安全管理人員；未督促施工單位對員工的教育培訓(xùn)及考核；未督促施工單位對排查的安全隱患進行落實整改。其行為違反了中華人民共和國安全生產(chǎn)法第四條“生產(chǎn)經(jīng)營單位必須遵守本法和其他有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)，加強安全生產(chǎn)管理，建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，改善安全生產(chǎn)條件，推進安全生產(chǎn)標準化建設(shè)，提高安全生產(chǎn)水平，確保安全生產(chǎn)”、第三十八條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，釆取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當如實記錄，并向從業(yè)人員通報”、建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例第十四條“工程監(jiān)理單位應(yīng)當審查施工組織設(shè)計中的安全技術(shù)措施或

16、者專項施工方案是否符合工程建設(shè)強制性標準。工程監(jiān)理單位在實施監(jiān)理過程中，發(fā)現(xiàn)存在安全事故隱患的，應(yīng)當要求施工單位整改；情況嚴重的，應(yīng)當要求施工單位暫時停止施工，并及時報告建設(shè)單位。施工單位拒不整改或者不停止施工的，工程監(jiān)理單位應(yīng)當及時向有關(guān)主管部門報告。工程監(jiān)理單位和監(jiān)理工程師應(yīng)當按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強制性標準實施監(jiān)理，并對建設(shè)工程安全生產(chǎn)承擔監(jiān)理責(zé)任”之規(guī)定，對此事故負有責(zé)任，建議豐都縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法第一百零九條第一項“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：發(fā)生一般事故的，

17、處二十萬元以上伍十萬元以下的罰款”之規(guī)定和安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量標準給予其行政處罰。 六、事故防范和整改措施。 為了從此次事故中深刻汲取教訓(xùn)，避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生，針對本次事故的特點，建議如下：（一）宏鋒建工集團有限公司、重慶亞太工程建設(shè)監(jiān)理有限公司、豐都遠通航運發(fā)展有限公司應(yīng)深刻吸取此次事故的教訓(xùn)，進行深入的安全隱患大排查，對發(fā)現(xiàn)的問題、安全隱患，立即落實整改。（二）宏鋒建工集團有限公司應(yīng)當嚴格按照施工方案，配備足夠的專職安全管理人員，對施工現(xiàn)場進行全面的安全管理，對本單位的工作人員按照相關(guān)規(guī)定，進行安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)及考核，督促本單位的工作人員遵守安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，督促安全管理人

18、員認真履行職責(zé)。（三）宏鋒建工集團有限公司安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)當根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點，對安全生產(chǎn)狀況進行經(jīng)常性檢查；對檢查中發(fā)現(xiàn)的安全問題，應(yīng)當立即處理；不能處理的，應(yīng)當及時報告本單位有關(guān)負責(zé)人，檢查及處理情況應(yīng)當記錄在案。（四）宏鋒建工集團有限公司建設(shè)工程施工前，負責(zé)項目管理的技術(shù)人員應(yīng)當對有關(guān)安全施工的技術(shù)要求向施工作業(yè)班組、作業(yè)人員作出詳細說明，并由雙方簽字確認。（五）宏鋒建工集團有限公司應(yīng)建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制度和安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度，制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，保證本單位安全生產(chǎn)條件所需資金的投入，對所承擔的建設(shè)工程進行定期和專項安全檢查，并做好安全檢查記錄。項目負責(zé)人應(yīng)當根據(jù)工程的特點組織制定安全施工措施，消除安全事故隱患。（六）重慶亞太工程建設(shè)監(jiān)理有限公司必須按照