中醫(yī)內(nèi)科神內(nèi)住院病歷

1、1院記錄主訴：右側(cè)肢體活動(dòng)不利二月現(xiàn)病史：患者于二月前無(wú)明顯誘因感右側(cè)肢體活動(dòng)不利，伴頭暈，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)惡心嘔吐，送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，當(dāng)時(shí)測(cè)血壓：200/100mmHg查頭顱CT示：腦干、右側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)及左側(cè)小腦梗塞灶及軟化灶。住院經(jīng)活血溶栓、降壓等治 療，病情好轉(zhuǎn)后出院?，F(xiàn)仍有右側(cè)肢體活動(dòng)不利，為求進(jìn)一步康復(fù)，故來(lái)本院就 診。既往史：高血壓病史10余年。無(wú)吸煙史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史傳染病 接觸史否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)藥物過(guò)敏及其他過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳。其他情況：出生于原籍，無(wú)不良生活史，無(wú)疫水接觸史及疫區(qū)生活史。24歲結(jié)婚，愛(ài)人及子女體健，家族遺傳病史及先天性疾病史。T:36.

2、5 C P:85次/分R:21次/分BP:140/80mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神清，精神軟。舌淡，苔白膩，脈弦。全身皮膚無(wú)黃染 及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大及壓痛，咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體不大，頸軟，居中，甲狀腺無(wú)腫大，胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，雙側(cè)語(yǔ)顫音正常，雙肺叩清音，心肺聽(tīng)診無(wú)異常。伸舌基本居中，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角無(wú)偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態(tài)，言語(yǔ)無(wú)明顯障礙，左側(cè)肌力V級(jí)，右側(cè)上肢肌力H級(jí)，右側(cè)下肢肌力W-級(jí)，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)肢體淺感覺(jué)存在，右Babiski征陽(yáng)性。輔助檢查：暫缺初步診斷：姓 名性 別年 齡婚 姻職 業(yè)民族劉東男68歲已婚無(wú)出生地

3、：江西省新建縣入院日期：2015年03月21日9時(shí)記錄日期:2015年03月21日11時(shí)發(fā)病節(jié)氣:春分第二天病史陳述者：本人可靠姓名：xxxxx 性別：男 年齡：68 歲 科別：中醫(yī)科 床號(hào)：八床 住院號(hào)：20352中醫(yī)診斷：中風(fēng)氣虛血滯，脈絡(luò)瘀阻首次病程記錄2015-03-21 09:00Am患者劉東，男，68歲,農(nóng)民，黑龍江鐵力市，右側(cè)肢體活動(dòng)不利二月2015年03月21日9時(shí)由門(mén)診擬“中風(fēng)”收我科住院治療?；颊哂诙虑盁o(wú)明顯誘因感右側(cè)肢體活動(dòng)不利，伴頭暈，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)惡 心嘔吐，送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，當(dāng)時(shí)測(cè)血壓：200/100mmHg查頭顱CT示：腦干、右側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)及左側(cè)小腦梗塞灶及軟化

4、灶。住院經(jīng)活血溶栓、降壓等治療，病 情好轉(zhuǎn)后出院?，F(xiàn)仍有右側(cè)肢體活動(dòng)不利，為求進(jìn)一步康復(fù)，故來(lái)本院就診。查 體:T:36.5C,P:85次/分，R:21次/分，BP: 140/80mm Hg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng) 良好，神清，精神軟。舌淡，苔白膩，脈弦。全身皮膚無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大及壓痛，咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體不大，頸軟，居中，甲狀腺無(wú)腫大，胸 廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，雙側(cè)語(yǔ)顫音正常，雙肺叩清音，心肺聽(tīng)診無(wú)異常。伸舌基本居中，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角無(wú)偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態(tài)，言語(yǔ)無(wú)明顯障礙， 左側(cè)肌力V級(jí)，右側(cè)上肢肌力H級(jí)，右側(cè)下肢肌力W-級(jí)，右上肢屈肌張力增高， 右下肢伸肌張力增高，右膝腱反

5、射亢進(jìn)，雙側(cè)肢體淺感覺(jué)存在，右Babiski征陽(yáng)性。輔助檢查：暫缺辨病辨證依據(jù)：中醫(yī)辨病依據(jù)：根據(jù)患者右側(cè)肢體活動(dòng)不利，伸舌基本居中，右側(cè)鼻唇溝變 淺，口角無(wú)偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態(tài)，左側(cè)肌力V級(jí)，右側(cè)上肢肌力H級(jí)，右側(cè)下肢肌力W-級(jí)，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反 射亢進(jìn)，雙側(cè)肢體淺感覺(jué)存在，右Babiski征陽(yáng)性等，中醫(yī)診斷為：中風(fēng)。中醫(yī)辯證依據(jù)：根據(jù)患者右側(cè)肢體活動(dòng)不利，伸舌基本居中，右側(cè)鼻唇溝變 淺，口角無(wú)偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態(tài)，左側(cè)肌力V級(jí)，右側(cè)上肢肌力H級(jí)，右側(cè)下肢肌力W-級(jí)，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反 射亢進(jìn)，雙側(cè)肢體淺感覺(jué)存

6、在，右Babiski征陽(yáng)性，舌淡，苔白膩，脈弦等，辯 為：氣虛血滯，脈絡(luò)瘀阻。病因病機(jī)分析：年老體衰，元?dú)饧忍摚職馓摬荒芄膭?dòng)血脈運(yùn)行，血行乏力， 脈絡(luò)不暢而形成氣虛血瘀之證。瘀阻腦脈，則見(jiàn)半身不遂，肢體癱軟；血行不暢，經(jīng)脈失養(yǎng)，故見(jiàn)肢體麻木；瘀血內(nèi)停，氣虛血不上榮故面色晄白；心脈失養(yǎng)，故 心自悸動(dòng)；氣虛不攝，則自汗，短氣乏力，舌淡，苔白膩，脈弦為氣虛血瘀之象。中醫(yī)病證鑒別：1.中風(fēng)與痙證 痙證以四肢抽搐、項(xiàng)背強(qiáng)直、甚至角弓反張 為主癥。痙證之神昏多出現(xiàn)在抽搐之后，抽搐時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)半身不遂，口眼歪斜等 癥狀。32.中風(fēng)與痿證 痿證可以有肢體癱瘓， 活動(dòng)無(wú)力等類(lèi)似中風(fēng)之表現(xiàn)， 痿證一 般起病緩慢，

7、以雙下肢癱瘓或四肢癱瘓，或肌肉萎縮，筋惕肉瞤多見(jiàn)，起病時(shí)無(wú) 神昏。姓名：xxxxx 性別：男年齡：68 歲 科別：中醫(yī)科床號(hào)：八床 住院號(hào)：20353.中風(fēng)與癇證 癇癥發(fā)作時(shí)起病急驟， 突然昏仆倒地， 但癇癥為陣發(fā)性神志 異常的疾病，卒發(fā)仆倒時(shí)常口中作聲，如豬羊啼叫，四肢抽搐而口吐白沫；癇證 之神昏多為時(shí)短暫，移時(shí)可自行蘇醒，醒后一如常人，但可再發(fā)。西醫(yī)診斷依據(jù)：(1)50歲以上。高血壓病史10余年。(2)臨床癥狀：右側(cè)肢體活動(dòng)不利，伴頭暈，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)惡心嘔吐等。(3)體征：BP 140/80mmHg(4)伸舌基本居中，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角無(wú)偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態(tài)，言語(yǔ)無(wú)明顯障礙，

8、左側(cè)肌力V級(jí)，右側(cè)上肢肌力H級(jí)，右側(cè)下肢肌力W-級(jí)，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)肢體淺感覺(jué)存在，右Babiski征陽(yáng)性。西醫(yī)鑒別診斷：本病需與腦出血相鑒別。腦出血常于體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí) 發(fā)病，發(fā)作時(shí)常有反復(fù)嘔吐，頭痛和血壓升高，病情進(jìn)展迅速，常出現(xiàn)意識(shí)障礙，偏癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。 多有高血壓病史，腰穿腦脊液多含血和壓力增高。 頭部CT及MRI可明確診斷。診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng)氣虛血滯，脈絡(luò)瘀阻西醫(yī)診斷：1.腦梗塞2.高血壓病一級(jí)治則治法：益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減黃芪30g當(dāng)歸10g赤白芍各20g川芎10g桃仁10g紅花6g地龍10g黨參15g

9、雞血藤30g桑枝30g桂枝10g懷牛膝6g獨(dú)活10g杜仲15g桑寄生20gX7劑 服法：水煎服，每日一劑，每次150ml，每日二次。針灸：肩髃、曲池、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、足三里、昆侖，平補(bǔ)平瀉 針?lè)ǎ咳找淮?，留?0分鐘。推拿：治宜益氣通絡(luò)，推拿在脊柱兩側(cè)，患側(cè)為主按揉，患肢肌肉以揉捏法 為主，配合四肢關(guān)節(jié)的屈伸等運(yùn)動(dòng)，患側(cè)上肢屈肌，下會(huì)伸肌為手法刺激重點(diǎn)，4并用擦法刺激手足陽(yáng)明經(jīng)筋皮部為重點(diǎn)，手法宜輕柔，并可根據(jù)繆刺方式，在肢 體健側(cè)交叉取穴。隔天一次，十次為一療程。西醫(yī)治療：（1）一般治療：臥床休息，保持安靜，避免情緒激動(dòng)。（2）降低顱內(nèi)壓，消除腦水腫?？鼓芩?，擴(kuò)張血管。（3）其

10、他對(duì)癥手段。辨證調(diào)護(hù)：姓名：xxxxx 性別：男年齡：68 歲 科別：中醫(yī)科床號(hào)：八床住院號(hào)：2035（1）積極防治高血壓。（2）養(yǎng)成健康積極的生活方式。xxxxx2015-3-23 8Am張志廣主任醫(yī)師查房記錄今天查房，患者一般情況可，右側(cè)肢體活動(dòng)欠佳。查體：體溫36.6C,P:86次/分，R:22次/分，BP 140/80mmHg神清，心肺聽(tīng)診無(wú)異常。伸舌基本居 中，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角無(wú)偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態(tài)，言語(yǔ)無(wú)明顯障 礙，左側(cè)肌力V級(jí)，右側(cè)上肢肌力H級(jí)，右側(cè)下肢肌力W-級(jí)，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)肢體淺感覺(jué)存在，右Babiski征陽(yáng)性。食

11、納可，大小便正常，繼續(xù)針灸上述穴位捻轉(zhuǎn)治療。xxxxx2015-3-24 8Am張志廣主任醫(yī)師查房記錄患者一般情況可，右側(cè)肢體活動(dòng)欠佳。查體：體溫36.1C,P：86次/分，R:22次/分，BP 140/80mmHg神清，心肺聽(tīng)診無(wú)異常。伸舌基本居中，右側(cè)鼻唇溝 變淺，口角無(wú)偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態(tài)，言語(yǔ)無(wú)明顯障礙，左側(cè)肌力V級(jí)，右側(cè)上肢肌力H級(jí)，右側(cè)下肢肌力W-級(jí)，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌 張力增高，右膝腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)肢體淺感覺(jué)存在，右Babiski征陽(yáng)性。舌淡，苔白膩，脈弦。食納可，大小便正常，繼續(xù)針灸上述穴位捻轉(zhuǎn)治療。xxxxx2015-3-25 8Am張志廣主任醫(yī)師查房記

12、錄患者一般情況可，右側(cè)肢體活動(dòng)有所好轉(zhuǎn)。查體：體溫36.3C,P:84次/分，R:21次/分，BP: 135/80mmHg神清，心肺聽(tīng)診無(wú)異常。伸舌基本居中，右 側(cè)鼻唇溝變淺，口角無(wú)偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態(tài)，言語(yǔ)無(wú)明顯障礙，左 側(cè)肌力V級(jí)，右側(cè)上肢肌力H級(jí)，右側(cè)下肢肌力W-級(jí)，右上肢屈肌張力增高，右 下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)肢體淺感覺(jué)存在，右Babiski征陽(yáng)性。舌淡，苔白膩，脈弦。食納可，大小便正常，繼續(xù)針灸上述穴位捻轉(zhuǎn)治療。xxxxx張志廣主任醫(yī)師查房記錄2015-3-26 8Am5患者一般情況可，右側(cè)肢體活動(dòng)基本好轉(zhuǎn)，生活可基本自理。查體：體溫36.4C,P:82次/分，R:20次/分，BP: 1