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山東省護士執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表姓名性另U出生年月半年內(nèi)免冠1寸照片身份證號碼聯(lián)系電話工作單位（畢業(yè)院校）請您如實提供既往病史，如隱瞞病史責任自負。（在每一項后面打2）精神病有無口癲癇病有無口癔癥有無口嚴重的神經(jīng)官能癥有無口吸食、注射毒品史有無口嚴重的心臟病、心肌病有無口慢性腎炎有無口尿毒癥有無口傳染性疾病有無口影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病有無口Hg m m臟丿見 意1/內(nèi)科宀呂 器 K 立口 腹字簽一 -他其一 -n高 身一r一一 體Kg見 意K 立口 頸科柱 脊右右匕匕 厶冃 功 覺 色見 意眼科左IT, -左底 艮n匚米 耳 左米 耳 右見 意耳鼻喉科腭 唇覺 嗅喉 咽 鼻字 簽心電圖檢查醫(yī)師簽名：胸部X線檢查醫(yī)師簽名：腹部超聲檢查醫(yī)師簽名：化驗單粘貼處（必查項目：血常規(guī)、肝功能、腎功能）主檢醫(yī)師簽字：體檢醫(yī)院公章年月日附件2:護士執(zhí)業(yè)培訓考核合格證明姓名性別半年內(nèi)免冠1寸照片出生年月民族畢業(yè)學校學歷所學專業(yè)護士執(zhí)業(yè)證書編碼擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱中斷護士執(zhí)業(yè)活動的時間培訓機構(gòu)名稱培訓范圍培訓起止時間培訓考核結(jié)果考核機構(gòu)（蓋章）：考核日期：年月日護士執(zhí)業(yè)注冊材料審核表姓名性另U出生年月學歷工作單位健康狀況縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門審核意見印章審核人簽字：年 月

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