泌尿系結(jié)石診療指南

1、泌尿系結(jié)石診療指南前言尿石癥是泌尿外科的常見病，患病率高達510，在我國尿石癥患者占泌尿外科住院病人的近四分之一，嚴重影響了人們的身體健康。近年來我國泌尿外科發(fā)展迅速，結(jié)石的各種治療方法基本上已與國際接軌，但治療方法的選擇尚未進行規(guī)范化，導致部分醫(yī)院在治療方法的選擇上隨心所欲，或者根據(jù)其醫(yī)療條件選擇治療方法的問題。為了規(guī)范結(jié)石的治療，我們將2005年歐洲泌尿外科年會公布的泌尿系結(jié)石診療指南進行了編譯和整理，希望對我國的尿石癥治療的規(guī)范化有所幫助。中華泌尿外科學會泌尿系結(jié)石學組二OO五年十月目錄1簡介 (1)2結(jié)石患者分類   (1)3結(jié)石形成的危險因素  

2、; (2)4診斷   (2)41影像學診斷(2)42實驗室檢查  (3)5治療   (5)51緩解疼痛  (5)52取石  (6)521術(shù)前評估 (6)522治療方法選擇 (6)523輸尿管結(jié)石的治療原則 (7)524腎結(jié)石取石的基本原則 (9)53鈣結(jié)石的預(yù)防措施(10)54鈣結(jié)石的藥物治療(11)55尿酸結(jié)石的藥物治療(12)56胱氨酸結(jié)石的藥物治療(12)57感染性結(jié)石的藥物治療(13)6總結(jié) (13)1簡介泌尿系結(jié)石在臨床上一直占有重要地位。一個人一生患結(jié)石的風險在510之間。男性發(fā)病率

3、高于女性，兩者比率約為3：1，發(fā)病高峰年齡為40-50歲。任何類型結(jié)石都有可能復(fù)發(fā)，而且在臨床上復(fù)發(fā)性結(jié)石多見，是治療和預(yù)防的重點。2結(jié)石患者分類基于結(jié)石的化學組成和疾病的嚴重程度，我們可以將結(jié)石患者分為不同類型(見表1)。表1：結(jié)石患者分類                 描    述                    &

4、#160;                    縮寫               感染性結(jié)石                              

5、60;         INF  非鈣結(jié)石       尿酸尿酸鈉尿UR                胱氨酸結(jié)石                      CY發(fā)結(jié)石患者，無殘余結(jié)石   

6、                       S 0                 初發(fā)結(jié)石患者，有殘余結(jié)石                        &

7、#160; S res  鈣結(jié)石         復(fù)發(fā)結(jié)石患者，病情輕度，無殘余結(jié)石                S m-0                 復(fù)發(fā)結(jié)石患者，病情輕度，有殘余結(jié)石           &#

8、160;    S m-res                復(fù)發(fā)結(jié)石患者，病情重度，有或無殘余結(jié)R s                 有特殊危險因素的結(jié)石患者，不考慮其他已定義類別    Risk3結(jié)石形成的危險因素   由于一些特殊危險因素的存在，部分患者需要特別引起注意(

9、見表2)。表2：結(jié)石形成的特殊危險因素結(jié)石發(fā)生年齡早(<25歲)結(jié)石含有二水磷酸氫鈣只有一個腎臟有功能與結(jié)石形成有關(guān)的疾?。杭着钥?、腎小管酸中毒、回空腸旁路、克隆氏病、腸切除、吸收異常、類肉瘤病、甲亢與結(jié)石形成有關(guān)的藥物治療：補鈣和維生素D、大劑量服用維生素C(4g天)、服用磺胺類藥物、氨苯蝶啶、印地那韋與結(jié)石形成有關(guān)的解剖異常：腎小管擴張(MSK)、腎盂輸尿管交界處(UPJ)狹窄、腎盞憩室腎盞囊腫、輸尿管狹窄、膀胱輸尿管返流、馬蹄腎、輸尿管囊腫4診斷41影像學診斷 腎結(jié)石患者，一旦出現(xiàn)腎絞痛，通常表現(xiàn)為特征性的腰痛、嘔吐以及低熱，既往可能有結(jié)石病史。臨床診斷需要依靠適宜的影像學檢查方法

10、。對于發(fā)熱或孤立腎患者，或者尿石診斷不能肯定時，影像學檢查是必不可少的。常規(guī)檢查包括腹部平片（KUB）超聲檢查，排泄性尿路造影（IVU）或者非增強的螺旋CT。IVU的禁忌證：對造影劑過敏血清肌酐水平200mol/L服用美福明期間骨髓性白血病此時可行的特殊檢查包括：逆行或者經(jīng)皮順行腎盂造影放射性核素掃描4.2實驗室檢查表3：非復(fù)雜性結(jié)石患者的分析結(jié)石分析血液分析尿液分析每個患者均需行結(jié)石分析（至少分析一顆結(jié)石）鈣白蛋白a肌酐尿酸鹽b禁食，早晨尿液樣本試條法檢查：PH白細胞/細菌c胱氨酸檢查da鈣白蛋白或者游離鈣離子濃度檢測b可供選擇的分析c存在菌尿則行尿液培養(yǎng)d如果通過其他手段不能排除胱氨酸尿則

11、行尿胱氨酸檢查表4：復(fù)雜性結(jié)石患者的分析結(jié)石分析血液分析尿液分析每個患者均需行結(jié)石分析（至少分析一顆結(jié)石）鈣白蛋白a肌酐尿酸鹽b鉀禁食，早晨尿液樣本試條法檢查：PH白細胞/細菌c胱氨酸檢查d收集24消失尿液c送檢：尿鈣、尿草酸、尿枸櫞酸、尿尿酸d、尿肌酐、尿量、尿鎂b,e、尿磷b,e,f、尿尿素b,f、尿鈉b,f、尿氯b,f、尿鉀測定b,fa鈣白蛋白或者游離鈣離子濃度檢測b可供選擇的分析c24小時尿液可以用一天中某段時間的尿液代替d未酸化處理的尿液標本e尿鎂和尿磷測定分別用于評價草酸鈣和磷酸鈣產(chǎn)物的離子活性f尿尿酸、尿磷、尿鈉、尿鉀測定反應(yīng)飲食因素表5：與結(jié)石分類相關(guān)的及時患者代謝評估的分析項

12、目分類血液分析尿液分析預(yù)防性隨訪感染性結(jié)石血肌酐尿培養(yǎng)，PH需要尿酸結(jié)石血尿酸，血肌酐尿尿酸，PH需要胱氨酸結(jié)石血肌酐胱氨酸，PH需要So需要（見表3）部分尿液分析（見表3）不需要Sres需要（見表4）需要（見表4）需要Rm-o需要（見表3）部分尿液分析（見表3）不需要Rm-res需要（見表4）需要（見表4）需要Rs需要（見表4）需要（見表4）需要Risk需要（見表4）需要（見表4）需要5.治療5.1緩解疼痛應(yīng)用下列藥物，通過不同給藥途徑可緩解疼痛；雙氯芬酸鈉（扶他林）、吲哚美辛（消炎痛）、鹽酸二氫嗎啡酮硫酸阿托品（鹽酸二氫嗎啡酮阿托品）、安乃近、噴他佐辛和曲馬多。治療應(yīng)該從非甾體抗炎藥開始，

13、如果疼痛持續(xù)，可換用其他藥物。如果沒有同時給予阿托品，氫化嗎啡酮和其他阿片類藥物不應(yīng)該單獨使用。雙氯芬酸鈉會影響腎功能不良患者的腎小球濾過率，但對腎功能正常者不會產(chǎn)生影響。當預(yù)計結(jié)石有自發(fā)排出可能時，50mg雙氯芬酸鈉片劑或栓劑在310天內(nèi)每天使用兩次，對減輕輸尿管水腫以及減少疼痛復(fù)發(fā)率有效。應(yīng)該通過合適的方法來證實結(jié)石排出和進行腎功能評估。回收的及時都要經(jīng)過分析。當疼痛不能被藥物緩解時，應(yīng)該放置支架或經(jīng)皮腎造瘺以及行取石術(shù)來達到引流尿液的目的。5.2取石5.2.1術(shù)前評估：有無尿路感染：所有準備取石的患者都必須行菌尿篩選。當菌尿試驗陽性，或者尿培養(yǎng)提示細菌生長，或者懷疑細菌感染時，在取石之前

14、應(yīng)該使用抗生素治療。有無凝血功能異常：凝血功能障礙隨于體外沖擊波碎石（ESWL）、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PNL）、輸尿管鏡（URS）以及開放手術(shù)來說都是禁忌癥。有無妊娠：妊娠婦女是ESWL、PNL以及URS的禁忌癥。5.2.2治療方法選擇結(jié)石的大小、位置、性狀影響取石的策略。結(jié)石直徑小于4mm，80可自行排出。結(jié)石直徑大于7mm，自行排出幾率小，通常需要取石或碎石治療。對于輸尿管近段、中段、遠段結(jié)石，其總體排出率分別為25、45、70。結(jié)石直徑大于67mm通常需要取石。取石或碎石的明確指征包括：藥物治療無法緩解的疼痛，持續(xù)梗阻伴有腎功能受損、尿路感染、腎積水或膿尿風險，雙側(cè)梗阻或孤獨功能腎的梗阻。5

15、.2.3輸尿管結(jié)石的治療原則對于輸尿管不同部位結(jié)石以及不同成分結(jié)石，表6給出了取石最合適的方法。根據(jù)所達成的統(tǒng)一意見制定了1、2、3、4四個步驟。1號步驟為首選，序號按優(yōu)先次序排列，如果序號相同則表示兩種方法同等重要，可任選其一。原位ESWL治療經(jīng)常需要反復(fù)進行。大而致密的結(jié)石重復(fù)治療率最高。后腹腔鏡手術(shù)相對于開放手術(shù)而言是一種微創(chuàng)選擇。5.2.4腎結(jié)石取石的基本原則ESWL的成功率與結(jié)石的體積有關(guān)。較大的結(jié)石需要更多治療環(huán)節(jié)。對于較大的腎結(jié)石，PNL和ESWL，哪一種是最佳方法一直存在爭論。根據(jù)結(jié)石大小和成分所推薦的相應(yīng)治療方法見表7。腎結(jié)石ESWL術(shù)后殘余結(jié)石碎片（所謂臨床無意義殘石）十分

16、普遍。對于直徑大于20mm的結(jié)石，建議在ESWL之前放置雙J管支架，避免結(jié)石蓄積阻塞輸尿管，即防止“石街”形成。對于大的ESWL抵抗型結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)將是最佳選擇。有時腎盞中的小結(jié)石也會造成劇烈疼痛或不適。近段輸尿管中段輸尿管遠段輸尿管不透光結(jié)石原位ESWL原位ESWL，俯臥位原位ESWL“上推”后ESWLURS碎石URS碎石URS碎石UC/靜脈造影ESWLUCESWL經(jīng)皮順行輸尿管鏡“上推”后ESWL經(jīng)皮順行輸尿管鏡感染性結(jié)石，結(jié)石伴感染AB原位ESWLAB原位ESWL俯臥AB原位ESWLAB“上推”后位ABURS碎石ESWLABURS碎石ABPN原位ESWLABURS碎石ABUC/靜脈

17、造影ABUCESWLAB經(jīng)皮順行輸尿ESWL管鏡AB“上推”ESWLAB經(jīng)皮順行輸尿管鏡尿酸結(jié)石支架口服溶石劑原位ESWL，俯臥位原位ESWL，靜脈造影原位ESWL口服URS碎石URS碎石溶石劑UC/靜脈造影ESWLUC造影劑ESWLURS碎石“上推”ESWLPN造影劑ESWL經(jīng)皮順行輸尿管鏡支架口服溶石劑經(jīng)皮順行輸尿管鏡胱氨酸結(jié)石原位ESWL原位ESWL原位ESWL“上推”后ESWLURS碎石URS碎石UC/靜脈造影ESWLURS碎石經(jīng)皮順行URS“上推”后ESWLUCESWL經(jīng)皮順行輸尿管鏡ESWL包括壓電碎石URS輸尿管鏡UC輸尿管導管AB抗生素PN經(jīng)皮腎造瘺5.3鈣結(jié)石的預(yù)防措施鈣結(jié)石

18、患者預(yù)防措施應(yīng)該從保守治療開始。在保守治療無效時考慮藥物治療。保守治療：多飲水，使24小時尿量超過2000ml，尿液稀釋所達到的必要程度應(yīng)該以尿液的過飽和水平為指導。均衡飲食，忌偏食，適當進食含纖維食物，限食富含草酸食物，根據(jù)每個患者的生化異常調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。5.4鈣結(jié)石的藥物治療表8總結(jié)了鈣結(jié)石藥物治療的推薦方案。表7：腎結(jié)石取石的基本原則腎結(jié)石20mm腎結(jié)石20mm完全或部分鹿角形結(jié)石不透光結(jié)石ESWLPNLPNLPNLESWLPNLESWLPNLESWLESWLPNL開放手術(shù)感染性結(jié)石，結(jié)石伴感染ABESWLABPNLPNLABPNLABESWL放置PNLESWL或不放支架PNL/ESWL

19、口服溶石劑ABPNLESWLESWLPNLABESWL溶石尿酸結(jié)石口服溶石劑口服溶石劑PNL支架ESWL支架ESWLPNLESWL口服溶石劑口服溶石劑PNL/ESWL口服溶石劑ESWLPN開放手術(shù)胱氨酸結(jié)石ESWLPNLPNLPNLPNLESWLPNLESWL開放或腹腔鏡下PNL軟性腎鏡ESWLPNL手術(shù)開放手術(shù)PNL經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)：ESWL包括壓電碎石。表8：針對尿液成分異常的推薦用藥藥物治療組噻嗪類利尿劑 1噻嗪類利尿劑鎂 1高鈣尿含有二水磷酸氫鈣的結(jié)石其他異常堿性枸櫞酸鹽低枸櫞酸尿腎小管酸中毒腸源性高草酸尿結(jié)晶生長低抑制活性 2其他異常別嘌呤醇高尿酸尿維生素B6（吡哆醇）原發(fā)性高尿酸尿型輕度高尿酸尿補充鈣腸源性高草酸尿正磷酸鹽 3高鈣尿1需要補充鉀鹽以防止低鉀血癥和繼發(fā)于低鉀性細胞內(nèi)酸中毒的低