事故案例Word文檔

1、案例一:常減壓水環(huán)真空泵聯(lián)軸器斷裂案例時(shí)間：2010年2月14日3時(shí)地點(diǎn)：常減壓裝置內(nèi)容：凌晨3:00機(jī)修值班人員李藝宗接常減壓通知p116-1真空度下降，水環(huán)泵有噪音。通知裝置切泵，在停機(jī)檢查后，發(fā)現(xiàn)水環(huán)泵聯(lián)軸器注銷(xiāo)已斷裂，并予以更換。原因調(diào)查分析：1、 水環(huán)泵聯(lián)軸器同心度偏差大。2、 巡檢不到位未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)注銷(xiāo)磨損。措施：1、 舉一反三對(duì)設(shè)備認(rèn)真巡檢檢查，避免類(lèi)似事故發(fā)生。2、 對(duì)水環(huán)泵同心度進(jìn)行校正案例二:新循環(huán)水池p101-d斷軸事故時(shí)間：2012年7月20日地點(diǎn)：常減壓新循環(huán)水池內(nèi)容：下午4:30機(jī)修值班人員接到常減壓通知循環(huán)水p101-d有異常，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)其泵軸聯(lián)軸器處斷裂。

2、通知機(jī)修王主任，并進(jìn)行拆卸，后來(lái)聯(lián)系廠家，因泵軸物流時(shí)間太長(zhǎng)影響生產(chǎn)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)機(jī)修車(chē)間自己加工泵軸于7月21日完成回裝。原因分析：1. 泵軸存在質(zhì)量問(wèn)題因泵軸斷裂處有雜質(zhì)存在。2. 經(jīng)驗(yàn)不足未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 。措施：1. 對(duì)p101-d進(jìn)行同心度進(jìn)行校正2. 學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)提高自身技能 案例三:污水二沉池減速機(jī)斷軸案例時(shí)間：2010年11月3日地點(diǎn)：污水二沉池內(nèi)容：2010年11月3日機(jī)修接到污水通知二沉池減速機(jī)有異常，到現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)電機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)減速機(jī)不轉(zhuǎn)，由此判斷減速機(jī)軸斷裂。拆卸后進(jìn)行測(cè)繪并加工，完成后回裝。原因分析：1. 二沉池減速機(jī)為三級(jí)串聯(lián)式減速機(jī)，一級(jí)減速機(jī)潤(rùn)滑效果差，機(jī)軸磨損導(dǎo)致斷裂。

3、措施：1. 改造減速機(jī)潤(rùn)滑系統(tǒng)，加高位油標(biāo)提高油位。案例四:真空泵機(jī)組羅茨泵同步齒輪損壞案例時(shí)間：2012年9月8日地點(diǎn)：常減壓裝置內(nèi)容：2012年9月8日機(jī)修接常減壓通知p116-2二級(jí)羅茨泵振動(dòng) 噪音大。機(jī)修確認(rèn)后對(duì)機(jī)泵更換軸承但效果不佳，后拆檢發(fā)現(xiàn)同步齒輪損壞。后購(gòu)置齒輪并回裝。原因分析：1. 齒輪箱內(nèi)有油污雜質(zhì)2. 經(jīng)驗(yàn)不足分析原因不到位措施：1. 清洗機(jī)油箱更換機(jī)油2. 學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)提高自身業(yè)務(wù)技能 案例五：催化機(jī)泵機(jī)封改造案例時(shí)間：2012年4月地點(diǎn)：催化裝置內(nèi)容：催化自開(kāi)工后因封油系統(tǒng)與燃料有系統(tǒng)串聯(lián)導(dǎo)致封油系統(tǒng)不能正常使用，后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后將機(jī)泵密封進(jìn)行改造由雙端面密封改為單端面

4、密封。原因分析：1. 封油與機(jī)泵介質(zhì)直接接觸，導(dǎo)致封油被污染影響反應(yīng)加熱爐的使用。措施：1. 更改單端面密封2. 更改機(jī)封沖洗冷卻水管線案例六：污水一浮二浮回流泵技改案例時(shí)間：2012年7月地點(diǎn)：污水回流池內(nèi)容：污水回流泵葉輪磨損，嚴(yán)重使用壽命短。后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)對(duì)其改造，由類(lèi)材質(zhì)改為類(lèi)材質(zhì)，使用效果較好。原因分析：污水一浮二浮介質(zhì)含有硫化物和大量顆粒物質(zhì)，導(dǎo)致機(jī)泵葉輪沖刷腐蝕嚴(yán)重。措施：更換葉輪材質(zhì)換成耐磨耐腐的材質(zhì)。案例七：催化除氧水泵p402-a平衡盤(pán)卡死案例時(shí)間：2011年7月地點(diǎn):催化余熱鍋爐內(nèi)容：催化通知機(jī)修p402-a盤(pán)不動(dòng)車(chē)機(jī)修到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行拆檢發(fā)現(xiàn)其平衡盤(pán)卡死導(dǎo)致盤(pán)不動(dòng)車(chē)。機(jī)修對(duì)p4

5、02-a進(jìn)行大修并對(duì)泵軸葉輪的進(jìn)行測(cè)量檢查，所得數(shù)值都在正常范圍內(nèi)，回裝。原因分析：1. 因新裝置時(shí)運(yùn)管線內(nèi)有雜質(zhì)，導(dǎo)致平衡盤(pán)卡死。措施：1. 對(duì)管線進(jìn)行沖洗，在泵進(jìn)口加密度大的濾網(wǎng)2. 在允許范圍內(nèi)提大平衡盤(pán)間隙。案例八：常減壓地溝著火事故時(shí)間：2009年10月17日地點(diǎn):常減壓裝置內(nèi)容：2009年10月17日上午機(jī)修焊工應(yīng)工藝要求對(duì)p118-3進(jìn)行管線改造。上午9時(shí)30分經(jīng)車(chē)間安全員，安環(huán)部批準(zhǔn)開(kāi)據(jù)二級(jí)動(dòng)火證開(kāi)始動(dòng)火。與此同時(shí)p105-1（介質(zhì)石腦油）因機(jī)封泄漏也在維修中，因操作工在放空時(shí)將介質(zhì)直接排入地溝，且地溝與p118-3處相通，電焊火花引燃排放清油導(dǎo)致著火。持續(xù)10分鐘后被在場(chǎng)人員

6、撲滅。原因分析1. 動(dòng)火安全防護(hù)不到位2. 監(jiān)火人員安全意識(shí)不夠3. 易燃介質(zhì)未及時(shí)回收措施1. 根據(jù)四不放過(guò)原則組織車(chē)間全部人員學(xué)習(xí)事故經(jīng)過(guò)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)提高防范意識(shí)2. 認(rèn)真學(xué)習(xí)消防知識(shí)，提高消防技能案例九：常減壓p112泵機(jī)油乳化案例時(shí)間：2013年6月地點(diǎn)：常減壓組織內(nèi)容：常減壓p112泵機(jī)油乳化，更換機(jī)油后幾小時(shí)就再次乳化。原因分析：1. 六月份已進(jìn)入雨季p112泵處于露天作業(yè)環(huán)境。2. 機(jī)油視窗位于機(jī)泵上方為有機(jī)玻璃材質(zhì)，在暴曬和雨淋的情況下變形造成機(jī)油進(jìn)水乳化。措施：1. 改機(jī)油視窗位置2. 原位置用鐵板密封案例十：催化p101-2跳閘案例時(shí)間：2013年7月地點(diǎn)：催化裝置內(nèi)容：催

7、化p101-b因填料泄漏更換填料，再次開(kāi)泵電機(jī)過(guò)載無(wú)法使用。原因分析：1. 更換填料后，填料函貝母向外移位，導(dǎo)致活塞行程受阻電機(jī)過(guò)載。措施1.更換填料，調(diào)整活塞行程。案例十一：氣分EC204軸承損壞案例時(shí)間：2012年11月8日地點(diǎn)：氣分空冷內(nèi)容：2012年11月8日機(jī)修人員對(duì)氣分空冷進(jìn)行注油作業(yè)時(shí)發(fā)現(xiàn)EC204盤(pán)不動(dòng)車(chē)。后拆檢發(fā)現(xiàn)其上軸承一暴死。隨后驚醒拆卸維修，更換軸承。原因分析：1. 風(fēng)機(jī)停用時(shí)間太長(zhǎng)無(wú)盤(pán)車(chē)軸承進(jìn)水導(dǎo)致黃油變質(zhì)軸承暴死2. 人員巡檢不到位措施1. 加強(qiáng)設(shè)備管理定期盤(pán)車(chē)。2. 改用二硫化鉬潤(rùn)滑脂改善潤(rùn)滑環(huán)境3. 加強(qiáng)設(shè)備巡檢力度做好巡檢記錄案例十二：氣分p201 p203更

8、換機(jī)封案例時(shí)間：2012年11月2日地點(diǎn)：氣分裝置內(nèi)容：2012年11月2日機(jī)修接到氣分通知p201 p203機(jī)封泄漏，隨后機(jī)修對(duì)機(jī)泵進(jìn)行拆檢維修更換機(jī)封，但在以后的這一星期內(nèi)p201 p203機(jī)封頻繁泄露。給生產(chǎn)造成了許多障礙，機(jī)修車(chē)間通過(guò)學(xué)習(xí)，查資料找到了問(wèn)題所在并予以解決。分析原因：1.p201 p203的介質(zhì)為液化氣，溫度低，其機(jī)封為雙端面外沖洗自循環(huán)式，對(duì)自沖洗介質(zhì)和儲(chǔ)液罐壓力要求高。前期使用未達(dá)到使用要求。2. 其機(jī)封輔密封為橡膠o型圈，在低溫環(huán)境下易變脆開(kāi)裂造成泄漏。措施1. 在儲(chǔ)液罐加放空排出油氣2. O型圈改為四氟v型圈案例十三：氣分p205-2泵殼損壞事故時(shí)間：2013年4

9、月18日地點(diǎn)：氣分裝置內(nèi)容：2013年4月18日氣分通知p205-1機(jī)封泄漏，機(jī)修到現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)發(fā)現(xiàn)其閥門(mén)內(nèi)漏，通知?dú)夥旨用ぐ?，氣分在加盲板時(shí)發(fā)現(xiàn)p205-2入口法蘭處裂開(kāi)。原因分析1. p205-1與p205-2為同一位號(hào)機(jī)泵，距離較近在給p205-1加盲板時(shí)氣管線重心偏移，作用在p205-2入口法蘭處導(dǎo)致斷裂。2. P205-2殼體為鑄鐵材質(zhì)較脆。措施1. 再次更換時(shí)將管線支撐找好重心2. 更換殼體為鑄鋼殼體案例十四：硫磺p302-B泵軸報(bào)廢事故時(shí)間：2012年7月6日地點(diǎn)：硫磺裝置內(nèi)容：2012年7月6日機(jī)修接硫磺通知p302-B突然停止運(yùn)轉(zhuǎn)，機(jī)修現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)機(jī)泵聯(lián)軸器螺栓扭斷，機(jī)泵盤(pán)不動(dòng)車(chē)

10、。拆檢發(fā)現(xiàn)葉輪扭曲變形，泵軸彎曲報(bào)廢。原因分析1. 口環(huán)內(nèi)有焊渣等異物導(dǎo)致葉輪暴死。2. 葉輪泵軸質(zhì)量問(wèn)題措施1. 入口加濾網(wǎng)2. 更換質(zhì)量好的泵軸葉輪案例十五：常減壓p112-2同心找正案例時(shí)間：常減壓開(kāi)工時(shí)地點(diǎn)：常減壓裝置內(nèi)容：常減壓p112-2開(kāi)停工時(shí)泵體同心偏差變化大，導(dǎo)致聯(lián)軸器膜片使用壽命短。后在管線處加彈簧支撐但效果不明顯。分析原因1. 泵管線與常壓塔距離較近，塔在受熱后會(huì)膨脹產(chǎn)生盈利作用在泵體導(dǎo)致同心變化幅度大。措施：在開(kāi)停工時(shí)積極找正案例十六：加制氫p2101機(jī)封泄漏案例時(shí)間：2013年7月1日地點(diǎn)：加制氫裝置內(nèi)容:2013年7月1日凌晨3:00通知機(jī)修p2101-a機(jī)封泄漏嚴(yán)

11、重。機(jī)修確認(rèn)后通知加制氫放空，并維修。原因分析：1.因雷雨造成晃電致使p2101-a抽空導(dǎo)致機(jī)封碎裂泄漏措施：1. 加強(qiáng)巡檢發(fā)現(xiàn)抽空及時(shí)處理案例十七：油品p8106-a軸承箱發(fā)熱案例時(shí)間:2013年7月地點(diǎn)：油品催化進(jìn)料泵棚內(nèi)容：機(jī)修接到油品通知p8106-a軸承箱很熱，到現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)為80度已超過(guò)正常溫度。對(duì)其更換機(jī)油效果不佳。后發(fā)現(xiàn)汽機(jī)油粘度太小給換粘度大的機(jī)油后得到改善。原因分析1. 進(jìn)入夏季氣溫升高機(jī)油在工況環(huán)境中粘度降低，潤(rùn)滑冷卻效果變差。使軸承溫度升高。措施：1. 更換夏季機(jī)油2. 增加冷取水沖洗案例十八：油品車(chē)間錯(cuò)割液化氣管線事故時(shí)間：2012年10月21日10點(diǎn)10分地點(diǎn)：油品球罐

12、區(qū)內(nèi)容：2012年10月21日10點(diǎn)10分，因生產(chǎn)方面技改，機(jī)修車(chē)間根據(jù)工作安排到油品車(chē)間焊接管線，油品車(chē)間與機(jī)修車(chē)間確認(rèn)完管線及動(dòng)火部位、方式并辦理完成相關(guān)票證后開(kāi)始組織人員進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)干活，動(dòng)焊過(guò)程中由于機(jī)修車(chē)間員工裴路寧未及時(shí)弄清楚那根管線也不清楚是不是這根管線就盲目動(dòng)火，導(dǎo)致點(diǎn)開(kāi)催化至球罐的液化氣輸送線，致使液化氣隨點(diǎn)開(kāi)口泄露，由于管線內(nèi)壓力較大（約0.8mps）氣割槍將管線點(diǎn)開(kāi)后管線出來(lái)的壓力將氣割槍噴滅，未能引起火災(zāi)事故和大的事故發(fā)生。 原因分析：1、機(jī)修車(chē)間各級(jí)之間工作交代不清楚，上下傳達(dá)不理順，在未確認(rèn)是不是此管線的情況下盲目動(dòng)焊，是造成此次事故的主要原因。2.機(jī)修車(chē)間工作安排違反

13、公司相關(guān)操作規(guī)程，在明知該員工未出實(shí)習(xí)期的情況下，車(chē)間班長(zhǎng)、老員工就將此工作安排給此員工動(dòng)焊。3.機(jī)修車(chē)間車(chē)間老員工齊玉橋在跟車(chē)間班長(zhǎng)鄭鎮(zhèn)橋交接那根管線時(shí)粗心大意未能交代明白，確認(rèn)此管線時(shí)也未能聽(tīng)清楚，加之新員工裴路寧到管線上邊后未能留意紅筆標(biāo)注的管線。將液化氣錯(cuò)認(rèn)為需動(dòng)焊的那根管線。4.油品車(chē)間監(jiān)護(hù)人寇玉柱在開(kāi)局相關(guān)作業(yè)票證后擅離監(jiān)護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，未能起到監(jiān)護(hù)的責(zé)任。預(yù)防措施：1、機(jī)修車(chē)間以及各車(chē)間應(yīng)以此次事故為教訓(xùn)，認(rèn)清事故可能帶來(lái)的嚴(yán)重性。2.在今后工作中特別是機(jī)電儀等車(chē)間，在員工未出實(shí)習(xí)期期間嚴(yán)禁安排新員工單獨(dú)頂崗作業(yè)。3.今后各車(chē)間開(kāi)車(chē)期間在技改、新增管線等作業(yè)時(shí)，動(dòng)火前車(chē)間技術(shù)員必須到現(xiàn)場(chǎng)

14、會(huì)同相關(guān)車(chē)間人員現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，方可實(shí)施作業(yè)。4.各車(chē)間在日常專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)、安全學(xué)習(xí)過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)員工的責(zé)任心教育、安全意識(shí)教育，避免蠻干、盲干，嚴(yán)禁粗心大意、交接不清的作業(yè)發(fā)生。5.加強(qiáng)監(jiān)護(hù)人員的職責(zé)學(xué)習(xí)、管理，嚴(yán)格按照公司制度履行監(jiān)護(hù)人職責(zé)，車(chē)間選用的監(jiān)護(hù)人員應(yīng)對(duì)本崗位工藝、安全熟知，責(zé)任心強(qiáng)，對(duì)動(dòng)火期間可能發(fā)生的隱患有應(yīng)急措施，并有一定的消防處置應(yīng)急能力。6.機(jī)修車(chē)間組織車(chē)間員工對(duì)此次事故進(jìn)行分析討論，使各位員工受到教育，避免同類(lèi)事故的再次發(fā)生。案例十九、催化車(chē)間裝置分餾區(qū)重油管線放空火災(zāi)事故。時(shí)間：2012年7月10日中午12時(shí)地點(diǎn)：催化裝置內(nèi)容：2012年7月10日中午12時(shí)催化車(chē)間反應(yīng)崗位職工

15、劉成巡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)重油氣線消音器淚孔有油水混合物流出，立即用對(duì)講機(jī)匯報(bào)當(dāng)班班長(zhǎng)竇慶。得知情況后竇慶安排操作工用F扳手進(jìn)一步關(guān)閥門(mén)并于現(xiàn)場(chǎng)觀察放空處是否繼續(xù)泄露，于此同時(shí)匯報(bào)車(chē)間主任李波。操作工觀察半小時(shí)后放空處仍漏油，于是車(chē)間兼職安全員劉國(guó)明、班長(zhǎng)于伯亮先后聯(lián)系調(diào)度鄭曉林要求安排機(jī)修車(chē)間倒油氣線盲板阻止其漏油，調(diào)度鄭曉林在請(qǐng)示于總后通知機(jī)修車(chē)間主任王文亮， 14時(shí)45分機(jī)修車(chē)間在機(jī)修車(chē)間主任王文亮的安排下趕到現(xiàn)場(chǎng)，催化車(chē)間安排王鶴鶴進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)。機(jī)修人員在拆除盲板螺栓過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有水漏出（消音器防雨蓋在開(kāi)工過(guò)程中吹壞，9號(hào)下雨存到管線里），約5分鐘后有油漏出，油遇高溫管線后迅速起火。事故原因分析：1

16、、車(chē)間和監(jiān)護(hù)職工考慮不周對(duì)可能發(fā)生的危害未能意識(shí)到，在明知可能含油且很容易滴至下不高溫管線的的情況下未采取相應(yīng)的安全防護(hù)措施，車(chē)間安全員因是兼職忙于其他工作未能到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行作業(yè)前的安全確認(rèn)。 2、火災(zāi)發(fā)生初期時(shí)機(jī)修車(chē)間員工及車(chē)間監(jiān)護(hù)員工未能使用現(xiàn)場(chǎng)的消防器材采取相應(yīng)的急救措施，導(dǎo)致火勢(shì)擴(kuò)大無(wú)法控制。3遇有突發(fā)事故處理經(jīng)驗(yàn)少，應(yīng)急能力差，缺少事故下的緊急處理能力。車(chē)間對(duì)現(xiàn)場(chǎng)消防器材保養(yǎng)不利，滅火器未配備滅火器箱導(dǎo)致長(zhǎng)期風(fēng)吹日曬后噴管老化耽誤火災(zāi)的撲救。預(yù)防措施：1、 車(chē)間會(huì)同技術(shù)部做好此次事故部位的技改，確保不留隱患。2、 加強(qiáng)日常巡檢，作業(yè)前對(duì)可能發(fā)生的事故進(jìn)行分析，拿出具體的防范措施，制作相應(yīng)的防護(hù)工具，加強(qiáng)作業(yè)過(guò)程中的監(jiān)護(hù)。3、 加強(qiáng)職工的應(yīng)急事故的處理能力，提高職工對(duì)事故的判斷能力，加強(qiáng)對(duì)公司、車(chē)間應(yīng)急救援預(yù)案的學(xué)習(xí)。4、 組織實(shí)施檢修作業(yè)票據(jù)，加強(qiáng)作業(yè)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)控制。案例二十、受傷手指事故時(shí)間：2010年7月8號(hào)下午3:30左右地點(diǎn);消防泵房?jī)?nèi)容：2010年7月8號(hào)下午3:30左右，機(jī)修車(chē)間在供排水車(chē)間消防泵房對(duì)消防泵p1002泵進(jìn)行拆除，因泵太重（大約2噸）機(jī)械設(shè)備無(wú)法進(jìn)入，只能用墊管滾動(dòng)