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1、重視感染控制遏制細(xì)菌耐藥作者: 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 胡必杰    來(lái)源: 中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)近年來(lái),多重耐藥菌感染已成為延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用和導(dǎo)致患者死亡的重要原因。2011年初,我國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行),提出了醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制多重耐藥菌的方法,主要包括,加強(qiáng)醫(yī)院感染管理;強(qiáng)化預(yù)防控制措施;合理使用抗菌藥物;建立和完善監(jiān)測(cè)體系。下面,將結(jié)合臨床實(shí)踐,闡述感染控制及其在遏制細(xì)菌耐藥中的作用。多重耐藥菌 遠(yuǎn)不止NDM-1細(xì)菌對(duì)于多重耐藥菌的定義,目前仍存在爭(zhēng)議。我國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布的指南對(duì)其的定義是,對(duì)在臨床上使用的3類(lèi)及其以上抗菌藥物同時(shí)耐藥的細(xì)菌

2、。但是,美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)學(xué)者指出,某些僅對(duì)1類(lèi)抗菌藥物耐藥的細(xì)菌也應(yīng)歸屬為多重耐藥菌,如耐青霉素肺炎鏈球菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)。因此,當(dāng)談到多重耐藥菌時(shí),遠(yuǎn)不止表達(dá)金屬-內(nèi)酰胺酶1(NDM-1)的細(xì)菌,還應(yīng)想到MRSA、多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌、泛耐藥銅綠假單胞菌、艱難梭菌、萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌(VRE)及多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。尤其對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌的泛濫,是當(dāng)前很多大型綜合醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)面臨的難題(圖 1)。耐藥菌的增加,應(yīng)歸咎于兩方面,即抗菌藥的不合理使用和耐藥細(xì)菌傳播增加。前者對(duì)基因突變和轉(zhuǎn)移的耐藥細(xì)菌進(jìn)行篩選,其后,經(jīng)篩選的耐藥菌株通

3、過(guò)空氣、排泄分泌物、器械及醫(yī)護(hù)人員的手等媒介,在患者間交叉?zhèn)鬟f,最終造成耐藥菌在醫(yī)院甚至社區(qū)內(nèi)傳播。改變 從日常行為開(kāi)始回顧歷史,艾滋病(AIDS)的蔓延,加強(qiáng)了我們對(duì)血源傳播感染的重視;嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)的出現(xiàn),以及人禽流感和甲型H1N1流感病毒的流行,提高了我們防控呼吸道傳染病意識(shí)和效力。面對(duì)不斷增加甚至泛濫的多重耐藥菌問(wèn)題,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)作哪些改變應(yīng)對(duì)?由國(guó)外學(xué)者提出的多重耐藥菌綜合預(yù)防措施,對(duì)耐藥菌的防控有較高指導(dǎo)價(jià)值,可供醫(yī)生在臨床實(shí)踐中參考。具體措施包括,手衛(wèi)生和環(huán)境清潔;隔離和減少設(shè)備共用;醫(yī)院感染綜合預(yù)防;主動(dòng)監(jiān)測(cè)培養(yǎng);洗必泰洗浴;抗菌藥物管理。加強(qiáng)手衛(wèi)生管理和環(huán)境清潔

4、近年來(lái),手衛(wèi)生在感染控制中的重要性受到越來(lái)越多的重視。對(duì)某綜合醫(yī)院ICU進(jìn)行的環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)顯示,在醫(yī)護(hù)人員手部頻繁接觸的物體表面存在大量多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(圖2)。因此,被手部頻繁接觸的物體表面是更加危險(xiǎn)的污染區(qū)域。為了減少經(jīng)醫(yī)護(hù)人員手部接觸所致的細(xì)菌傳播,WHO倡導(dǎo)用添加護(hù)膚成分的酒精消毒液擦手。與既往的水和清潔劑洗手相比,酒精擦手依從性更高,更有效、快速,對(duì)皮膚傷害少,且可減少手套的消耗。在保證手衛(wèi)生的同時(shí),加強(qiáng)對(duì)環(huán)境的清潔消毒,亦有助于有效阻斷細(xì)菌的傳播途徑。減少設(shè)備共用 完善隔離制度在做好手衛(wèi)生管理和環(huán)境清潔的基礎(chǔ)上,減少患者之間設(shè)備共用,也可有效減少交叉感染幾率。以聽(tīng)診器為例,我

5、國(guó)很多ICU已開(kāi)始實(shí)施患者聽(tīng)診器專(zhuān)用。但是,定期回收聽(tīng)診器并嚴(yán)格消毒,也是不應(yīng)忽略的步驟。此外,歐美一些發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)對(duì)多重耐藥菌感染患者的隔離措施提出了明確的規(guī)定,但我國(guó)在這方面的制度尚不完善。由于多重耐藥菌感染危害嚴(yán)重,我們應(yīng)該盡快轉(zhuǎn)變觀(guān)念,加強(qiáng)資金和設(shè)備投入,制定相應(yīng)政策,完善隔離制度。開(kāi)展主動(dòng)監(jiān)測(cè)培養(yǎng)在我國(guó),對(duì)耐藥菌進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測(cè)培養(yǎng),也是一個(gè)亟待更新的理念。目前,我們只被動(dòng)地對(duì)感染及抗菌藥物治療無(wú)效的患者進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。但在歐美一些發(fā)達(dá)國(guó)家,醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)始對(duì)新入院的ICU患者進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測(cè)篩查。如果患者被檢出攜帶耐藥菌,將被隔離治療。耐藥菌主動(dòng)監(jiān)測(cè)培養(yǎng)有助于早期發(fā)現(xiàn)耐藥菌,以更有效和有針對(duì)性地

6、控制其播散,降低感染發(fā)生率。2011年,上海市醫(yī)院感染測(cè)控中心已經(jīng)在年度計(jì)劃中提出,將在上海市綜合醫(yī)院中推行對(duì)ICU患者進(jìn)行耐藥菌主動(dòng)監(jiān)測(cè)培養(yǎng),以控制多重耐藥菌的蔓延。采用多重干預(yù)措施 有效降低感染率醫(yī)院感染的綜合預(yù)防措施,主要包括針對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)、導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)和導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(UTI)等方面的措施。根據(jù)上海市院內(nèi)感染質(zhì)量控制中心的監(jiān)測(cè)結(jié)果,通過(guò)上述醫(yī)院感染綜合預(yù)防措施的干預(yù),上海市VAP和UTI發(fā)病率均降低約40%(圖3和圖4),但CRBSI發(fā)病率沒(méi)有明顯變化(圖5)。雖然不排除該結(jié)果與近年來(lái)血培養(yǎng)送檢率提高有關(guān),但是,由于預(yù)防CRBSI需要更大的資金設(shè)備投

7、入及更復(fù)雜的措施,其發(fā)病率的持續(xù)高水平也反映了我們投入不足和醫(yī)生理念陳舊等問(wèn)題。相比之下,美國(guó)同行對(duì)于CRBSI的態(tài)度是,“零容忍,零發(fā)生”。在2008年付費(fèi)制度改革后,美國(guó)兩大醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)均不再支付CRBSI的醫(yī)療費(fèi)用,從而帶動(dòng)了感染控制理念和行為的重大轉(zhuǎn)變,使醫(yī)療機(jī)構(gòu)更愿意對(duì)新的循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的預(yù)防措施進(jìn)行投入。通過(guò)多重措施干預(yù),美國(guó)醫(yī)院的CRBSI水平已顯著下降。2011年4月,美國(guó)多個(gè)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布新版CRBSI預(yù)防指南,為臨床實(shí)踐提供了更多的預(yù)防措施和方法。洗必泰洗浴獲認(rèn)可目前,我國(guó)尚未開(kāi)展患者的洗必泰洗浴工作。在今年美國(guó)的感染控制年會(huì)上,這項(xiàng)措施獲得了與會(huì)學(xué)者的高度認(rèn)可。對(duì)ICU中危重患者進(jìn)行洗必泰全身擦浴,可顯著減少病原菌皮膚定植和交叉感染,降低CRBSI發(fā)生率,減少抗菌藥物使用。

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