消化性潰瘍消化性潰瘍.doc(2)(20210929195134)

1、消化性潰瘍消化性潰瘍 .doc2消化性潰瘍消化性潰瘍 pepticulcer是指胃腸道黏膜在某種情況下被胃酸和胃蛋白酶等自身消化而發(fā)生的潰瘍。男性好發(fā)。 以胃潰瘍GU和十二指腸潰瘍DU最為常見，前者多見于中老年，而后者多見于青壯年。 一 病因和發(fā)病機制正常情況下，胃、十二指腸黏膜具有一系列防御和修復機制，包括黏液碳酸氫鹽屏 障、黏膜屏障、黏膜血流量、細胞更新、前列腺素和表皮生長因子等。研究說明，消化性 潰瘍的發(fā)生是一種或多種有害因素對黏膜破壞超過黏膜抵御損傷和自身修復的能力所引起 的綜合結果。1 Hp感染是引起消化性潰瘍的重要病因。Hp感染后，通過胃型黏膜內定植因子和誘發(fā)組織損害因子的共同作用

2、，一方面，誘發(fā)局部炎癥和免疫反響，削弱黏膜的防御修復作 用。另一方面，增加胃泌素和胃酸的分泌。兩方面協(xié)同作用導致潰瘍的形成。2 非甾體類抗炎藥目前認為，NSAID是引起消化性潰瘍的另一重要因素。NSAID方面可以直接損傷胃黏膜屏障，增加氫離子反彌散。另一方面可抑制環(huán)氧合酶活性，導致內 源性前列腺素合成減少，削弱胃黏膜的保護屏障。3 胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶對胃腸道黏膜的自身消化作用是形成消化性潰瘍 的直接原因，特別是胃酸的存在是潰瘍發(fā)生的決定性因素。十二指腸潰瘍患者的BAO和MAO常大于正常人。4 其他遺傳因素、胃及十二指腸運動異常、應激和心理因素、吸煙、飲食、病毒感 染以及某些疾病可能與

3、消化性潰瘍的發(fā)生有關。 二 臨床表現15 %35 %的消化性潰瘍患者可無任何病癥，或以出血、穿孑L等并發(fā)癥作為首發(fā)癥狀。多數表現為中上腹反復發(fā)作的節(jié)律性、季節(jié)性疼痛，疼痛性質多為隱痛、鈍痛、刺痛 等，秋末至春初季節(jié)好發(fā)。十二指腸潰瘍的疼痛多在兩餐之間發(fā)生，持續(xù)不減直至下餐進 食或服制酸藥后緩解，常可發(fā)生夜間痛。胃潰瘍患者的疼痛好發(fā)在餐后1 小時內，經 12小時后逐漸緩解，直至下餐進食后再出現。另外，消化性潰瘍也可有反酸、噯氣、燒心、 上腹飽脹、惡心等消化不良病癥。消化性潰瘍缺乏特異性體征，多數患者在潰瘍活動期可 有上腹部局限性壓痛。消化性潰瘍的主要并發(fā)癥為出血、穿孔和幽門梗阻，極少局部胃潰 瘍

4、患者可發(fā)生癌變。出現這些并發(fā)癥時可出現相應臨床表現。 三 實驗室及輔助檢查1 Hp 檢測是消化性潰瘍的常規(guī)檢查工程?？爝蝗姿孛冈囼炇乔秩诵詸z查中診斷Hp感染的首選方法，而非侵人性檢查中的13C或14C尿素呼吸試驗是作為鏟除治療后復查的首選方法。2 胃液分析對消化性潰瘍的診斷和鑒別診斷價值不大，主要用于胃泌素瘤的輔助診 斷。3 血清胃泌素測定只在疑心有胃泌素瘤時做此項測定。4 X 線鋇餐檢查是診斷本病的可靠依據。龕影是潰瘍的直接征象，另外可有黏膜幽門桿菌：HP 是一種專性微需氧的革蘭陰性菌，長2. 5 4. 0弘m寬0. 5 1 . OtLm。在胃黏膜上皮細胞外表常呈典型的螺型或弧型。延長培養(yǎng)

5、時間，典型的細菌形狀會發(fā)生圓球體樣 的形態(tài)變化，這可能屬于 HP的L型。HP的最適生長環(huán)境為含 5% 8%氧氣、37C和 pH7. 0 7. 2,它對低pH比一般細菌有更強的耐受力。HP能特異地定居于胃黏膜上皮細胞外表，胃竇部較為多見，也可見于胃腸道的其他胃上皮化生區(qū)域。體外試驗顯示HP具有嚴格的嗜組織性,只與胃黏膜的分泌上皮細胞粘附,而不與頸黏液細胞、壁細胞和主細 胞粘附,一、幽門桿菌與胃和十二指腸疾病的發(fā)病機制一幽門舞桿菌與胃炎目前盡管人們 NSAIDS放射線、缺血、克隆氏病、Menetrier氏病及許多少見的胃部疾病都可引起特異性胃炎，但已經明確：Hp感染是慢性胃炎最為常見的原因。這一關

6、系確實立基于以下方面的原因： 1、染率與慢性胃炎的發(fā)病率大致呈平行關系。2、Hp的檢出率隨年齡的增加而上升，這與慢性胃炎的發(fā)病率與年齡間的關系也是一致的。3、臨床研究說明：當 Hp相關性胃炎經有效抗菌藥物治療而使Hp被鏟除后，患者的臨床病癥和慢性胃炎的病理改變也隨之有所好轉。4、健康自愿者口服Hp活菌后能夠產生急性胃炎。1 幽門螺桿菌引起的急性胃炎的病理改變主要表現為：粘膜上皮產生顯著的退行性 改變，包括粘膜的耗損、細胞脫落及合胞體的不典型增生。而且，在Hp引起的急性胃炎中,胃小凹多形核粒細胞浸潤及“腺窩膿腫的形成,外表滲出及淺表性糜爛均很常見。這種急性胃炎的臨床病癥可表現為：上腹部痙攣性腹痛

7、、惡心、嘔吐及腹脹,亦可出 現胃酸減少或無酸狀態(tài)。2幽門螺桿菌與慢性胃炎的關系亦很明確。目前Hp是慢性淺表性胃炎、彌漫性胃竇胃炎、多灶性萎縮性胃炎的病因。但是為什么Hp感染會導致不同的形態(tài)學改變尚不清楚。Hp相關性胃炎的特點主要為：外表上皮細胞變性，且這種變化與Hp感染的數目有 關；多形核細胞浸潤、慢性炎性細胞的浸潤；萎縮；腸化生。退行性改變如粘液耗損、上皮細胞轉變?yōu)榱⒎叫巍B出及表皮細胞“脫落等，都是慢性胃炎的顯著病理特征。多形 核細胞的浸潤是“活動性慢性胃炎的標志。以淋巴細胞、漿細胞及一些嗜酸性粒細胞為 主的慢性炎性細胞的浸潤是慢性胃炎的特出特點。慢性炎性細胞浸潤程度與 Hp 的數量有 密

8、切的關系，但是，如果伴有嚴重的腺體萎縮和腸上皮的化生，那么炎細胞的浸潤明顯減少。如果慢性胃炎持續(xù)存在，那么形成腺體的萎縮和腸上皮的化生。反復的粘膜損傷導致腺體消失，引起粘膜萎縮，形成潰瘍。萎縮的嚴重程度與Hp感染存在的時間相關。此外， Hp的長期慢性感染亦可引起“腸上皮化生現象。隨著萎縮的 加重及腸化生的發(fā)生，粘膜不再適合于Hp的生長，因而細菌的數量那么逐漸減少直至消失。Hp 引起慢性胃炎癥的主要機制有兩個：一是直接刺激免疫細胞；一是直接刺激上皮的 細胞因子。二、幽門螺桿翻與消化性演勖近年來的很多研究資料顯示，Hp與消化性潰瘍之間的關系非常密切，主要依據有： 1、消化性潰瘍，尤其是十二指腸潰瘍

9、患者胃粘膜的 Hp 檢出率很高；2、鏟除Hp之后，有些潰瘍也隨之愈合；3、Hp持續(xù)陽性的患者。其潰瘍復 發(fā)率顯著高于Hp陰性的患者。關于潰瘍病患者的幽門螺桿菌檢出率，國內外已有很多報 告，消化性潰瘍患者胃粘膜中的 Hp檢出率明顯高于年齡配對的對照組。其中十二指腸潰 瘍患者胃竇部的檢出率為 80%100%，十二指腸球部為70 %80%，胃潰瘍患者的胃竇 部為60%80%。治療消化性潰瘍的藥物和治療機制作用于消化系統(tǒng)的藥物消化系統(tǒng)包括胃、腸、肝、膽及胰腺等臟器，因此消化系統(tǒng)的疾病較多。作用于消化系統(tǒng)的藥物也較多，包括抗?jié)兯?、助消化藥、止吐藥、瀉藥、利 膽藥治療消化性潰瘍藥物消化性潰瘍是消化系統(tǒng)常

10、見病，它的發(fā)生可能與“攻擊因子如 胃酸、胃蛋白酶和幽門螺桿菌感染等作用增強而“防御因子如黏液和黏膜屏障的作用減 弱有關。并發(fā)癥有潰瘍出血、潰瘍穿孔或癌變。臨床常用的抗消化性潰瘍藥有抗酸藥、胃 酸分泌抑制劑H,受體阻斷劑及氫泵抑制劑和黏膜保護劑。 一 抗酸藥物抗酸藥是一類弱堿性物質，能中和胃酸，使胃蛋白酶的活性下降，從而減弱或解除胃 酸和胃蛋白酶對胃及十二指腸潰瘍面的刺激、腐蝕和消化作用，有利于潰瘍面的愈合。同 時，由于胃液酸度降低可使幽門緊張度降低，而緩解幽門痙攣引起的疼痛?？顾崴幹饕?于胃、十二指腸潰瘍病及胃酸分泌過多癥的輔助治療，有的還可用于返流性食管炎及膽汁 酸引起的腹瀉等?？顾崴幹泻?/p>

11、胃酸的能力與胃排空有關。如氫氧化鋁治療十二指腸潰瘍。 當空腹給藥時，因迅速進入十二指腸而不能充分中和胃酸。如果飯后服用，可延長藥物在 胃內的停留日，tlM而發(fā)揮抗酸作用。飯后 1h服用單劑量抗酸藥15mmo,能有效中和胃酸 2h。飯后3h第二次服藥，作用可維持 4h以上。因此理想的給藥方案應為每餐后1h、3h及晚上睡前各服藥 1 次，共 7 彬日，每次用量 75 150mmo，l 以液體為宜。理想的抗酸藥 應作用持久，不吸收、不產氣，不引起腹瀉及便秘，并對腸黏膜及潰瘍面有保護、收斂作 用。單一品種的抗酸藥很難滿足上述標準，故臨床常用不同抗酸藥復方制劑。 二 胃酸分泌抑制藥物胃酸與消化性潰瘍的形

12、成密切相關。因此抑制胃酸的分泌是治療消化性潰瘍的途徑之一。組胺、胃泌素和乙酰膽堿參與胃酸分泌的調節(jié)，當相應受體被激活時，在cAMP和Ca2+的參與下，激活蛋白激酶，該酶進一步激活分泌小管上的H+, K+ ATP酶，即H+泵或質子泵，釋放能量，將細胞內 H+排人胃腔內，使胃酸分泌。因此，抑制胃酸分泌的藥物 有：M膽堿受體阻斷藥，H:受體阻斷藥，胃泌素受體阻斷藥及 H+泵抑制藥圖5 1。1 、M膽堿受體阻斷藥哌侖西平哌侖西平為膽堿受體阻斷藥，對 M受體的親和力比 M受體大40倍，抑制胃酸分泌時對心率、胃腸運動、唾液分泌等無明顯影響，不通過血腦屏障，主要用于治療胃和 十二指腸潰瘍，能明顯緩解病人疼痛

13、，降低抗酸藥用量。不良反響少，孕婦禁服。2 胃泌素受體阻斷藥丙谷胺丙谷胺的化學結構與胃泌素相似，可競爭性阻斷胃泌素受體，對抗胃泌素的作用，使 胃酸及胃蛋白酶的分泌減少，從而保護胃黏膜并促進潰瘍愈合。用于胃潰瘍、胃炎、上消化道出血無明顯副作用。3 . H+泵抑制藥奧美拉唑口服后可濃集于壁細胞膜上，本身轉變?yōu)橛谢钚缘拇位酋０费苌?。后者可與H+, K+一 ATP酶上的巰基結合，抑制壁細胞膜上的H+泵功能，從而抑制胃酸分泌，使胃酸分泌減少。因該藥對 H+泵的抑制為不可逆的，故其抑制胃酸分泌的作用強而持久。此 外本品對胃蛋白酶分泌也有抑制作用，還能使幽門螺桿菌數量下降，對H:受體拮抗藥耐藥者有效，耐受性好，不良反響少。4 . H:受體阻斷藥西咪替丁為H:受體阻斷藥，能抑制組胺、五肽胃泌素、進餐引起的胃酸分泌。對健康人亦有 效，對十二指腸潰瘍效果較好，與抗酸藥合用更能有效降低胃內H濃度，可延遲華法林、茶堿、安定和苯妥英鈉的代謝。 三 黏膜保護藥物本類藥物能在黏膜外表，特別是潰瘍處形成一層保護膜，從而阻止胃酸及胃液對潰瘍 面的刺激或腐蝕作用，有利于潰瘍面的愈合；有的藥物還具有促進黏膜再生的功能。米索前列醇為PGE勺衍生物，可防止有害因子損傷胃黏膜。口服后能抑制根底胃酸分泌，并抑制 組胺、胃泌素、食物刺激所