精品資料（2021-2022年收藏）晉中市醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)審查基本標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分表試行一

1、晉中市醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)審查基本標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分表（試行）（一）（醫(yī)院及設(shè)置床位的其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 法人代表： 主要負(fù)責(zé)人： 職稱： 審查項(xiàng)目審查要求審查方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)組得分審查情況一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況（75分）1.床位配置符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)要求，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記內(nèi)容相符。核查實(shí)際開放床位數(shù)10床位配置低于基本標(biāo)準(zhǔn)低限，每下降2%扣1分。管理組2.科室設(shè)置達(dá)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)要求，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記內(nèi)容核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室設(shè)置10必設(shè)診療科目每缺1科扣2分。管理組3.人力資源配置達(dá)到相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)核查醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)技人員花名冊(cè)和資格證、執(zhí)業(yè)證、職稱證，人員

2、與科目相符。20每床位配備衛(wèi)生技術(shù)人員比例每下降2%扣1分；床護(hù)比每下降2%扣1分；人員職稱不達(dá)標(biāo)每人扣4分；每個(gè)必設(shè)診療科目無注冊(cè)醫(yī)師扣4分，每個(gè)非必設(shè)診療科目無注冊(cè)醫(yī)師扣4分；其它人員配備不達(dá)標(biāo)扣4分/人。管理組4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)房屋建筑、建筑面積、使用面積執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)，診療功能分區(qū)合理核查建筑面積、業(yè)務(wù)用房、診療室、輸液室、處置室及衛(wèi)生間基礎(chǔ)環(huán)境等。業(yè)務(wù)用房能滿足診療要求，診療功能分區(qū)、流程合理。10建筑面積、使用面積不符合要求扣3分，診療功能分區(qū)、流程不合理扣3分。后勤組5.設(shè)備配置達(dá)到相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)；甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置符合規(guī)定核查基本設(shè)備和?？圃O(shè)備配置。核查醫(yī)院甲、乙

3、類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證10設(shè)備配置不符合要求,每缺1件扣2分。設(shè)備無配置許可證,每缺1件扣3分。后勤組6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作制度、人員崗位職責(zé)齊全、適宜并裝訂成冊(cè)。核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作制度、人員崗位職責(zé)。5醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作制度、人員崗位職責(zé)每缺1項(xiàng)扣2分；不實(shí)宜扣1分：未裝訂成冊(cè)扣2分。管理組7.資產(chǎn)證明或資產(chǎn)評(píng)估資料查開戶銀行資信證明或資產(chǎn)評(píng)估報(bào)告、審計(jì)報(bào)告5無開戶銀行資信證明或資產(chǎn)評(píng)估報(bào)告、審計(jì)報(bào)告、單位財(cái)務(wù)報(bào)告不得分。后勤組8.消防安全執(zhí)行消防法、建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定，建立消防安全組織、備有消防設(shè)施、設(shè)備、消防器材。5消防、設(shè)施、設(shè)備、器材不健全各扣1分，無消防合格意見書不得分。后勤組山西省醫(yī)療

4、機(jī)構(gòu)校驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)審查基本標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分表（試行）（二）（醫(yī)院及設(shè)置床位的其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)）審查項(xiàng)目審查要求審查方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)組得分審查情況二、依法執(zhí)業(yè)情況（55分）1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)情況1、核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)登記項(xiàng)目與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況；2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱及各?？泼Q命名符合規(guī)范要求，未經(jīng)批準(zhǔn)，不得以“中心”等冠名。20實(shí)際開放床位數(shù)增加未及時(shí)變更，床位數(shù)每超10%扣2分；超范圍（超核準(zhǔn)診療科目、超技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目）執(zhí)業(yè)扣10分/項(xiàng)；其它項(xiàng)目變動(dòng)未辦理申請(qǐng)手續(xù)扣2分/項(xiàng)；名稱使用不規(guī)范扣3分/項(xiàng)。管理組醫(yī)療組2.醫(yī)護(hù)人員依法執(zhí)業(yè)查閱值班表、處方、醫(yī)囑，核查醫(yī)師資格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、護(hù)士執(zhí)業(yè)證及其他崗

5、位證書，審查依法執(zhí)業(yè)情況。15發(fā)現(xiàn)無資格、非衛(wèi)技人員執(zhí)業(yè)扣4分/人；醫(yī)藥護(hù)技人員超范圍跨專業(yè)執(zhí)業(yè)扣4分/人；無本機(jī)構(gòu)注冊(cè)證書扣3分/人；實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師獨(dú)立執(zhí)業(yè)扣4分/人，立即整改。醫(yī)療組護(hù)理組3.醫(yī)院感染管理、消毒隔離與傳染病防治符合相關(guān)規(guī)定。查醫(yī)療污水、廢物處理、消毒隔離和重點(diǎn)部門的管理情況（感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門、消毒供應(yīng)室等）。按照傳染病防治法規(guī)要求登記、報(bào)告?zhèn)魅静∫咔?，?yán)禁瞞報(bào)、謊報(bào)、遲報(bào)。13醫(yī)療污水、廢物處理不符合要求各 扣2分；消毒隔離制度落實(shí)不到位扣2分；院感重點(diǎn)部門一處不符合規(guī)定扣1分；未按要求登

6、記、上報(bào)傳染病疫情發(fā)現(xiàn)一例扣1分；感染組4. 衛(wèi)生間管理現(xiàn)場(chǎng)查看衛(wèi)生間管理。2衛(wèi)生間管理不符合要求扣2分；后勤組5.病案及時(shí)歸檔，按規(guī)定時(shí)間妥善保存，無丟失等現(xiàn)象。檢查病案室，隨機(jī)抽查病案歸檔情況。5病案管理混亂、不規(guī)范，扣3分，發(fā)現(xiàn)病案丟失扣2分/份。醫(yī)療組山西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)審查基本標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分表（試行）（三）（醫(yī)院及設(shè)置床位的其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)）審查項(xiàng)目審查要求審查方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)組得分審查情況三、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全保障措施的落實(shí)情況（70分）1.成立醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、設(shè)備、輸血等管理委員會(huì)及醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，人員結(jié)構(gòu)合理、分工明確，按計(jì)劃定期活動(dòng)查閱文件、記錄及有關(guān)資料。5無管理組織不得

7、分，質(zhì)量管理組織缺一個(gè)扣2分，人員結(jié)構(gòu)不合理扣2分；管理組織活動(dòng)無主題、不能按時(shí)間活動(dòng)扣1分。醫(yī)療組2.有醫(yī)療質(zhì)量管理部門，對(duì)臨床、醫(yī)技科室指導(dǎo)、檢查、考評(píng)和監(jiān)督，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題，有針對(duì)性改進(jìn)措施；實(shí)行責(zé)任追究制查閱相關(guān)資料。5監(jiān)督、檢查不到位扣2分，發(fā)現(xiàn)問題無整改和長效措施扣2分。醫(yī)療組3.嚴(yán)格執(zhí)行診療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范。抽查醫(yī)師、護(hù)士各2-5名。51人不合格扣2分。醫(yī)療組護(hù)理組4.嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，疑難危重病例討論、甲類手術(shù)術(shù)前討論、死亡病例討論率均達(dá)到100%。對(duì)發(fā)生醫(yī)療糾紛、爭議、事故、投訴的定期綜合分析，制定針對(duì)性整改措施。查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)抽考、暗訪，抽查手術(shù)病歷10份

8、、死亡病歷2份、疑難危重病例病歷5份。查投訴和有關(guān)資料。101項(xiàng)制度執(zhí)行不到位扣2分；發(fā)現(xiàn)1例未討論扣2分；1例討論不符合要求扣2分；扣完為止。對(duì)醫(yī)療糾紛、爭議、事故、投訴綜合分析、制定針對(duì)性措施不力扣2分，有重大醫(yī)療糾紛、事故，暫緩校驗(yàn)。醫(yī)療組5.嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范以及手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范。抽查門診病歷本10份，住院病歷10份（含手術(shù)病歷5份），處方100張。10病例書寫不符合規(guī)范一份扣2分，抗菌藥物使用不合理每例扣2分，未經(jīng)審批和準(zhǔn)入擅自開展超范圍手術(shù)或其他診療技術(shù)扣5分。醫(yī)療組6.護(hù)理組織管理、護(hù)理質(zhì)量管理、護(hù)理人員資質(zhì)、護(hù)理規(guī)章制度。查護(hù)理管理體系

9、、護(hù)理規(guī)章制度和落實(shí)。床單元基本設(shè)施，病房護(hù)理工作基本設(shè)備，護(hù)理管理培訓(xùn)。15查護(hù)理依法執(zhí)業(yè)、護(hù)理組織體系、病房護(hù)理工作基本設(shè)備、床單元設(shè)備、嚴(yán)格執(zhí)行級(jí)別護(hù)理、護(hù)理人員配備、護(hù)理管理培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)不符合要求，每項(xiàng)扣2分。護(hù)理組7.急診急救加強(qiáng)急診綠色通道管理，救治急、危、重癥患者要，配齊急診設(shè)施、設(shè)備、藥品。5急診急救綠色通道、急診急救設(shè)施、設(shè)備、藥品不符合要求，每項(xiàng)扣1分，發(fā)現(xiàn)有過期藥品每品種扣1分。醫(yī)療組護(hù)理組山西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)審查基本標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分表（試行）（四）（醫(yī)院及設(shè)置床位的其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)）審查項(xiàng)目審查要求審查方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)組得分審查情況8.醫(yī)技科室嚴(yán)格按照有關(guān)管理規(guī)范開展工作查閱康復(fù)醫(yī)學(xué)科、檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像科（放射、B超、心電圖）、藥劑、輸血等科室資料、現(xiàn)場(chǎng)察看。10一科室不符合要求扣2分。醫(yī)療組9.落實(shí)突發(fā)衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案查閱公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案、突發(fā)災(zāi)害衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案、院內(nèi)突發(fā)衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案以及演練情況。3查閱公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案、突發(fā)災(zāi)害衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案、院內(nèi)突發(fā)衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案以及演練情況，每缺1項(xiàng)扣1分。管理組10.醫(yī)療廣告符合相關(guān)規(guī)定查閱資料2不符合規(guī)定扣5分。管理組校驗(yàn)結(jié)論總得分專家簽字姓名單位職務(wù)（職稱）姓名單位職務(wù)（職稱）醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字： 注： 1、缺項(xiàng)內(nèi)容的相應(yīng)分值可不計(jì)，其余分值折合成百分率；2、單項(xiàng)分值扣完為止，不倒扣分；3、本標(biāo)準(zhǔn)總