成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南草案

1、中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)/2007年/1月/11日/第B05版感染成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南(草案中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)(2006年10月編者按 2006年10月,中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)布成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南(草案。該指南對(duì)當(dāng)代重癥醫(yī)學(xué)所面臨的嚴(yán)重感染與感染性休克這個(gè)難點(diǎn)問題進(jìn)行全面、系統(tǒng)的闡釋,以指導(dǎo)醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行規(guī)范化的臨床實(shí)踐。我們?cè)诒酒贐5、B6版和1月18日、25日出版的本報(bào)分3期連續(xù)刊出該指南草案,以饗讀者。引言嚴(yán)重感染(severe sepsis及其相關(guān)的感染性休克(septic shock和多器官功能障礙綜合征(multiple org

2、an dysfunction syndrome,MODS是當(dāng)前重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU內(nèi)的主要死亡原因,也是當(dāng)代重癥醫(yī)學(xué)面臨的主要焦點(diǎn)及難點(diǎn)。在美國,每年有75萬例嚴(yán)重感染病例,超過了充血性心力衰竭或乳腺癌、結(jié)腸癌和艾滋病的患病數(shù)總和,病死率大概在20%63%左右,與急性心肌梗塞的院外病死率相近。且患病率以每年1.5%的比例增長(zhǎng),預(yù)計(jì)到2010和2020年,嚴(yán)重感染的患病數(shù)將達(dá)到93萬和110萬。美國每年的相關(guān)治療費(fèi)用大約為167億美元,而歐洲每年的相關(guān)治療費(fèi)用大約為94億美元。在全球范圍內(nèi),嚴(yán)重感染病例的患病率、病死率及相關(guān)治療費(fèi)用也在逐年增加,全球每年有1800萬人發(fā)生嚴(yán)重感染,每天大約有14

3、00人死于嚴(yán)重感染。盡管國內(nèi)尚無完整的流行病學(xué)資料,但據(jù)估計(jì)患病率、病死率、治療費(fèi)用也相當(dāng)高。人口老齡化和慢性病的增加,人類的醫(yī)療活動(dòng)如腫瘤化療和器官移植后免疫抑制劑的應(yīng)用都是導(dǎo)致嚴(yán)重感染發(fā)病率增加的重要原因。嚴(yán)重感染與感染性休克以高心輸出量和低外周血管阻力并導(dǎo)致組織灌注不足為特征,其血流動(dòng)力學(xué)的復(fù)雜性使支持目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)更為困難,因此,血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)與分析,以及根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化給予及時(shí)支持就顯得尤為重要。顯然,治療效果應(yīng)該通過監(jiān)測(cè)綜合參數(shù)來評(píng)估,而臨床醫(yī)生應(yīng)該有明確的目標(biāo)和治療終點(diǎn)以評(píng)價(jià)當(dāng)前干預(yù)的效果。為使重癥醫(yī)學(xué)工作者對(duì)成人嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持的時(shí)機(jī)、方法與目標(biāo)

4、有一個(gè)全面、系統(tǒng)的認(rèn)識(shí),以便進(jìn)行規(guī)范化的臨床實(shí)施,中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)組織相關(guān)專家,依據(jù)近年來國內(nèi)外研究進(jìn)展和臨床實(shí)踐,制定以下成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南。本指南的推薦意見采用循證醫(yī)學(xué)的方法,推薦級(jí)別依據(jù)見表1。 嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)嚴(yán)重感染和感染性休克時(shí),循環(huán)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為體循環(huán)阻力下降同時(shí)伴心輸出量正?；蛟黾?肺循環(huán)阻力通常略有升高。體循環(huán)阻力下降被認(rèn)為是感染性休克的首要血流動(dòng)力學(xué)改變,這種狀態(tài)通常被稱之為高動(dòng)力型血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。嚴(yán)重感染常導(dǎo)致左右心室的功能受到明顯抑制,可表現(xiàn)為心室射血分?jǐn)?shù)下降,心肌順應(yīng)性下降。嚴(yán)重感染和感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)改變的

5、基礎(chǔ)是外周血管收縮舒張功能異常,從而導(dǎo)致血流分布異常。在感染性休克發(fā)生的早期,由于血管擴(kuò)張和通透性的改變,可出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)低容量狀態(tài)。經(jīng)過容量補(bǔ)充后,血流動(dòng)力學(xué)則表現(xiàn)為高動(dòng)力狀態(tài)。外周阻力下降、心輸出量正常或升高,作為循環(huán)高流量和高氧輸送的形成基礎(chǔ)成為了感染性休克的主要特點(diǎn)。感染性休克的這種氧輸送正?；蛟龈郀顟B(tài)下的組織缺氧是分布性休克的主要特征,與低容量性休克、心源性休克和梗阻性休克氧輸送減少的特點(diǎn)明顯不同。嚴(yán)重感染時(shí),組織對(duì)氧的攝取和利用功能也發(fā)生改變。微循環(huán)的功能改變及組織代謝功能障礙可以存在于感染過程的始終。炎癥反應(yīng)導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮系統(tǒng)受損、凝血功能異常、血管通透性增加,使血管內(nèi)容量減少、

6、組織水腫;組織內(nèi)通血微血管密度下降,無血流和間斷血流的微血管比例增加。這些改變直接導(dǎo)致微循環(huán)和組織間的物質(zhì)交換障礙,在器官功能不全的發(fā)展過程中起著關(guān)鍵作用。同時(shí),炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的線粒體功能障礙使細(xì)胞對(duì)氧的利用也明顯受到影響。這些改變的共同作用使組織缺氧及代謝功能障礙進(jìn)行性加重,加速了休克的發(fā)展。推薦意見1:感染性休克以血流分布異常為主要血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),應(yīng)注意在整體氧輸送不減少情況下的組織缺氧。(E級(jí)嚴(yán)重感染與感染性休克的診斷嚴(yán)重感染和感染性休克通常表現(xiàn)為一個(gè)進(jìn)行性發(fā)展的臨床過程。這個(gè)過程的不同階段可以表現(xiàn)出不同的特點(diǎn)。為了能夠更早期對(duì)嚴(yán)重感染和感染性休克進(jìn)行識(shí)別和診斷,人們做了大量的工作,并不斷

7、形成新的共識(shí)。1991年8月美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP和重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM聯(lián)席會(huì)議規(guī)定了全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS的明確定義和診斷標(biāo)準(zhǔn):SIRS是機(jī)體對(duì)不同的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的全身性炎性反應(yīng)。這些損傷可以是感染,也可以是非感染性損傷,如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷,胰腺炎等等。如出現(xiàn)兩種或兩種以上的下列表現(xiàn),可以認(rèn)為存在這種反應(yīng):體溫38或36;心率90次/分;呼吸頻率>20次/分,或PaCO232 mmHg(4.3 kPa;血白細(xì)胞12000/mm3,<4000/mm3,或幼稚型細(xì)胞>10%。會(huì)議同時(shí)指出,由致病微生物所引起的SIRS為全身性感染(sepsis;嚴(yán)重感染是指全身性感染伴

8、器官功能不全、組織灌注不良或低血壓。感染性休克可以被認(rèn)為是嚴(yán)重感染的一種特殊類型。臨床上沿用的診斷感染性休克的標(biāo)準(zhǔn)常包括:臨床上有明確的感染;存在SIRS;收縮壓低于90 mmHg或較原基礎(chǔ)值下降的幅度超過40 mmHg至少1小時(shí),或血壓依賴輸液或藥物維持;有組織灌注不良的表現(xiàn),如少尿(<30 ml/h超過1小時(shí),或有急性神志障礙。這些指標(biāo)在今天看來,尚不能完全體現(xiàn)將感染性休克作為臨床過程來認(rèn)識(shí)以及早期診斷的要求。2001年有關(guān)方面的專家對(duì)相關(guān)的概念進(jìn)行重新論證,認(rèn)為雖然這些定義在臨床應(yīng)用方面存有一定缺陷,但尚無足夠的證據(jù)改變1991年所制定的這些定義。臨床上需要更具體的指標(biāo)(如生物學(xué)指

9、標(biāo)等對(duì)全身性感染的嚴(yán)重程度進(jìn)行更為明確的區(qū)分。會(huì)議建議應(yīng)用PIRO系統(tǒng),希望其能提供更清晰的、定量化的診斷標(biāo)準(zhǔn)。PIRO系統(tǒng)包括易感性(Predisposition、感染侵襲(Insult infection、機(jī)體反應(yīng)(Response和器官功能不全(Organ dysfunction。該系統(tǒng)相應(yīng)地反映:病人的基礎(chǔ)情況、對(duì)炎癥反應(yīng)的基因特征;致病微生物的藥物敏感性和分子生物學(xué)特征,感染源的部位、嚴(yán)重程度和對(duì)治療的反應(yīng);機(jī)體炎癥反應(yīng)特點(diǎn)和特異性生物學(xué)指標(biāo)(如降鈣素前體、C反應(yīng)蛋白、人類白細(xì)胞抗原、白介素等的意義;器官受累的數(shù)量、程度及其相應(yīng)的評(píng)分系統(tǒng)。從對(duì)感染過程的認(rèn)識(shí)和對(duì)感染性休克的定位,可以

10、看出一些基本概念的轉(zhuǎn)變。這種轉(zhuǎn)變正在影響著對(duì)感染性休克的診斷和臨床治療的決策。推薦意見2:應(yīng)重視嚴(yán)重感染和感染性休克是一個(gè)進(jìn)行性發(fā)展的臨床過程,對(duì)這個(gè)過程的認(rèn)識(shí)有助于早期診斷。(E級(jí)嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的目的與意義血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)對(duì)嚴(yán)重感染與感染性休克的早期診斷、預(yù)后的判斷以及治療過程中效果的觀察、方案的反饋與調(diào)整至關(guān)重要,早期合理選擇監(jiān)測(cè)指標(biāo)并正確解讀有助于指導(dǎo)對(duì)嚴(yán)重感染與感染性休克患者的治療。常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)可以用于基礎(chǔ)循環(huán)狀態(tài)、容量復(fù)蘇和藥物治療效果的評(píng)價(jià),其核心內(nèi)容是組織灌注與氧代謝狀況,包括全身和局部灌注指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)包括體循環(huán)監(jiān)測(cè)參數(shù):心率、血壓、中

11、心靜脈壓(CVP與心排血量(CO和體循環(huán)阻力(SVR等;肺循環(huán)監(jiān)測(cè)參數(shù):肺動(dòng)脈壓(PAP、肺動(dòng)脈楔壓(PAWP和肺循環(huán)阻力(PVR等;氧動(dòng)力學(xué)與代謝監(jiān)測(cè)參數(shù):氧輸送(DO2、氧消耗(VO2等;氧代謝監(jiān)測(cè)參數(shù):血乳酸、脈搏氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度(SvO2或中心靜脈血氧飽和度(ScvO2等。嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)組織持續(xù)缺氧,傳統(tǒng)臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)如心率、血壓、尿量、神志、毛細(xì)血管充盈狀態(tài)、皮膚灌注等往往不能對(duì)組織氧合的改變具有敏感的反應(yīng)。此外,經(jīng)治療干預(yù)后,心率、血壓等臨床指標(biāo)的變化也可在組織灌注與氧合未改善前趨于穩(wěn)定。因此,監(jiān)測(cè)和評(píng)估全身灌注指標(biāo)(DO2、VO2、血乳酸、ScvO2或ScvO2

12、等以及局部組織灌注指標(biāo)(胃黏膜pH測(cè)定或消化道黏膜PCO2測(cè)定等很有必要。臨床上,CVP、PAWP和心室舒張末容積是常用的反映心臟前負(fù)荷參數(shù),體循環(huán)阻力(SVR為監(jiān)測(cè)左心室后負(fù)荷的指標(biāo),肺循環(huán)阻力(PVR為監(jiān)測(cè)右心室后負(fù)荷的指標(biāo),每搏輸出量、心室每搏做功指數(shù)、射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)反映了心肌收縮力變化情況。監(jiān)測(cè)CVP對(duì)調(diào)整右心容量起到了一定指導(dǎo)作用,但在反映左心前負(fù)荷方面仍有較大局限性。相比之下,PAWP與左心前負(fù)荷的變化更具相關(guān)性。但是,CVP和PAWP都是通過壓力代容積方法來反映心臟前負(fù)荷,會(huì)受到心室順應(yīng)性的影響。從理論上講,直接監(jiān)測(cè)心室舒張末容積是最理想的反映心臟前負(fù)荷的指標(biāo)。肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管(S

13、wan-Ganz導(dǎo)管是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的有效手段,通過漂浮導(dǎo)管獲取的參數(shù)資料可以更好地指導(dǎo)臨床治療。近年來有些研究顯示,肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管會(huì)增加病人并發(fā)癥,使死亡率升高,但也有隨機(jī)、多中心、大規(guī)模、前瞻性臨床研究表明,在危重病治療中肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管對(duì)病人死亡率、總住院時(shí)間、ICU住院時(shí)間、器官支持治療時(shí)間均無影響,研究者分析認(rèn)為:醫(yī)務(wù)人員對(duì)漂浮導(dǎo)管數(shù)據(jù)的誤解、無效的治療方案、缺乏更全面的知識(shí)培訓(xùn)是肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管不能給危重病人帶來益處的主要原因。綜合評(píng)估DO2、V02及兩者的相關(guān)性可以實(shí)現(xiàn)組織氧動(dòng)力學(xué)優(yōu)化治療,氧攝取率(O2ER作為評(píng)估氧供需平衡的指標(biāo),比單純應(yīng)用DO2和VO2更敏感。正常情況下,DO2

14、改變時(shí),氧攝取率變化,VO2保持不變,即VO2不受DO2影響。但當(dāng)DO2下降到某一臨界值時(shí),VO2依賴于DO2而變化,O2ER增加也無法滿足組織氧合,于是發(fā)生了無氧代謝。另外,O2ER可以作為判斷病人預(yù)后的指標(biāo)?；旌响o脈血氧飽和度(SvO2反映DO2和VO2的平衡,當(dāng)DO2不能滿足組織氧需要時(shí)SvO2下降。嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí),可因血流分布不均或組織氧利用障礙使SvO2升高,所以SvO2值需要與其他血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)一起解讀。近期研究認(rèn)為,監(jiān)測(cè)中心靜脈血氧飽和度(ScvO2對(duì)指導(dǎo)早期復(fù)蘇有重要價(jià)值。血乳酸作為全身灌注和氧代謝的重要指標(biāo),其升高反映了低灌注情況下無氧代謝增加。血乳酸水平升高對(duì)預(yù)測(cè)嚴(yán)

15、重感染與感染性休克病人預(yù)后很有價(jià)值,血乳酸清除率比單一血乳酸值更有意義。臨床上評(píng)估局部灌注經(jīng)常通過評(píng)估器官功能來實(shí)現(xiàn),如心肌缺血、尿量減少、血尿素氮和肌酐升高、神志異常、血清轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶和膽紅素升高以及凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等。嚴(yán)重感染與感染性休克病人組織灌注減少,CO2蓄積和清除障礙,消化道CO2張力測(cè)定與胃黏膜pH值監(jiān)測(cè)是臨床評(píng)估消化道灌注的方法之一,也是評(píng)估危重病人預(yù)后的良好指標(biāo)。舌下二氧化碳圖法測(cè)定組織PCO2(PtCO2,因其無創(chuàng)、應(yīng)用簡(jiǎn)單且與胃張力計(jì)獲得數(shù)據(jù)密切相關(guān)而引起關(guān)注。最近出現(xiàn)了床邊直視下監(jiān)測(cè)微循環(huán)狀態(tài)的技術(shù),該技術(shù)應(yīng)用正交極化光譜(OPS成像觀察嚴(yán)重感染與感染性休克病人的

16、微循環(huán)變化,包括血管密度下降和未充盈、間斷充盈毛細(xì)血管比例升高。這種情況持續(xù)存在與器官衰竭進(jìn)展和死亡密切相關(guān)。由于技術(shù)進(jìn)步和理論發(fā)展,近幾年出現(xiàn)了一些新的無創(chuàng)或微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法,其中以食道超聲技術(shù)、心阻抗血流圖(ICG、無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè)(NICO、脈波指示劑連續(xù)心排血量(PiCCO及鋰稀釋法測(cè)定心排血量(LiDCO等技術(shù)最具代表性。簡(jiǎn)單和相對(duì)無創(chuàng)是這幾種方法的優(yōu)點(diǎn),但仍不能完全替代肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管。推薦意見3:對(duì)嚴(yán)重感染與感染性休克病人應(yīng)盡早收入ICU并進(jìn)行嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。(E 級(jí)推薦意見4:早期合理地選擇監(jiān)測(cè)指標(biāo)并正確解讀有助于指導(dǎo)嚴(yán)重感染與感染性休克病人的治療。(E級(jí)常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)

17、的選擇與影響因素臨床表現(xiàn)嚴(yán)重感染和感染性休克具有一系列組織灌注降低的臨床表現(xiàn),如平均動(dòng)脈壓(MAP降低、尿量減少、皮膚溫度降低或花斑、毛細(xì)血管再充盈速度減慢和神志改變,這些表現(xiàn)可以作為感染性休克的診斷依據(jù)和觀察指標(biāo),缺點(diǎn)是不夠敏感,也不能較好地反映組織氧合。作為治療目標(biāo),一般認(rèn)為尿量必須達(dá)到0.5 ml/(kgh以上。尿量容易受治療措施影響,利尿劑、補(bǔ)液速度和類型、血管活性藥物都可以增加尿量,臨床醫(yī)師在觀察尿量變化時(shí)應(yīng)考慮這些因素。與收縮壓或舒張壓相比,MAP能更好地反應(yīng)組織灌注水平,故一般將MAP低于6570 mmHg 視為組織灌注不足,在感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)支持中需要將MAP維持在65

18、mmHg以上。使用血管收縮藥可提高M(jìn)AP,但此時(shí)組織灌注仍有可能不足。推薦意見5:對(duì)于嚴(yán)重感染和感染性休克病人,應(yīng)密切觀察組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)。(E級(jí) 推薦意見6:對(duì)嚴(yán)重感染與感染性休克病人應(yīng)盡早放置動(dòng)脈導(dǎo)管。(E級(jí)中心靜脈壓(CVP和肺動(dòng)脈楔壓(PAWPCVP反映右心室舒張末壓,PAWP反映左心室舒張末壓,兩者均為反映前負(fù)荷的壓力指標(biāo)。一般將CVP在812 mmHg、PAWP在1215 mmHg作為嚴(yán)重感染和感染性休克的治療目標(biāo)。因此,應(yīng)在嚴(yán)重感染診斷確立時(shí)就早期留置中心靜脈導(dǎo)管,而應(yīng)用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管則需結(jié)合臨床謹(jǐn)慎考慮。對(duì)CVP和PAWP的臨床價(jià)值仍存有爭(zhēng)議,如有研究表明CVP不能反應(yīng)

19、全身組織的缺氧情況,即使在健康志愿者中,CVP和PAWP也與心室充盈程度無必然關(guān)聯(lián)。除醫(yī)務(wù)人員技術(shù)原因外,其他因素也會(huì)影響CVP和PAWP的測(cè)定,如心率、左心室順應(yīng)性、肺靜脈壓和胸腔內(nèi)壓等。正壓通氣和低于10 mmHg的呼氣末正壓(PEEP不會(huì)影響PAWP,但高于10 mmHg的PEEP會(huì)使PAWP明顯升高。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,腹腔高壓或腹腔室間隔綜合征可提高CVP和PAWP,腹內(nèi)壓達(dá)20 mmHg以上時(shí)尤為顯著。因此,單一CVP和PAWP測(cè)量值的價(jià)值不大,但在參考基線水平基礎(chǔ)上觀察其動(dòng)態(tài)變化則有一定意義。推薦意見7:嚴(yán)重感染與感染性休克病人應(yīng)盡早放置中心靜脈導(dǎo)管。(E級(jí)推薦意見8:CVP 為812

20、 mmHg、PAWP為1215 mmHg可作為嚴(yán)重感染和感染性休克的治療目標(biāo),但應(yīng)連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察。(E級(jí)混合靜脈血氧飽和度(SvO2和中心靜脈血氧飽和度(ScvO2SvO2是嚴(yán)重感染和感染性休克復(fù)蘇的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一。SvO2是混合靜脈血氧飽和度,反映組織器官對(duì)氧的攝取狀態(tài)。當(dāng)機(jī)體氧輸送降低或氧需求超過氧輸送時(shí)SvO2降低,提示機(jī)體無氧代謝增加。當(dāng)組織器官氧利用障礙或微血管分流增加時(shí),SvO2升高,盡管此時(shí)組織氧需求量仍可能增加。在嚴(yán)重感染和感染性休克早期,全身組織灌注已發(fā)生改變,即使血壓、心率、尿量和CVP仍處于正常范圍,也可能出現(xiàn)SvO2降低,提示SvO2能較早反映病情變化。ScvO2和SvO2有一定相關(guān)性,在臨床上更具可操作性,雖