5 急性腦血管疾病病人的護(hù)理

1、第五節(jié)第五節(jié) 急性腦血管疾病急性腦血管疾病病人的護(hù)理病人的護(hù)理 一、概述二、短暫性腦缺血發(fā)作病人的護(hù)理三、腦梗死病人的護(hù)理四、腦出血病人的護(hù)理五、蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)X 1了解腦血管疾病的概念及分類。了解腦血管疾病的概念及分類。X 2熟悉腦血管疾病的致病因素、預(yù)防分級。熟悉腦血管疾病的致病因素、預(yù)防分級。X 3熟悉常見腦血管疾病實(shí)驗(yàn)室及其他檢查、熟悉常見腦血管疾病實(shí)驗(yàn)室及其他檢查、治療要點(diǎn)。治療要點(diǎn)。X 4掌握常見腦血管疾病病人的臨床表現(xiàn)、護(hù)掌握常見腦血管疾病病人的臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施及保健指導(dǎo)。理措施及保健指導(dǎo)。X 5具有關(guān)心、愛護(hù)、尊重病人的職業(yè)素質(zhì)及具有關(guān)心、愛護(hù)、尊重

2、病人的職業(yè)素質(zhì)及團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。一、概 述概述概述TIACIICHSAH一、概述一、概述 X 腦血管疾病（腦血管疾?。╟erebrovascular disease, CVD）是指各種血管源性腦病變引起的腦功）是指各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙，是神經(jīng)系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病。能障礙，是神經(jīng)系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病。X 急性腦血管疾病是指急性腦血液循環(huán)障礙所急性腦血管疾病是指急性腦血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的局限性或彌漫性神經(jīng)功能缺損綜合征導(dǎo)致的局限性或彌漫性神經(jīng)功能缺損綜合征。 高發(fā)病率高復(fù)發(fā)率高死亡率高致殘率腦血管?。ㄒ唬┠X血管疾病的分類（一）腦血管疾病的分類 X 根據(jù)神經(jīng)功能缺失癥狀持續(xù)

3、時(shí)間，將不足根據(jù)神經(jīng)功能缺失癥狀持續(xù)時(shí)間，將不足24小時(shí)者稱為短暫性腦缺血發(fā)作，超過小時(shí)者稱為短暫性腦缺血發(fā)作，超過24小時(shí)小時(shí)者稱為腦卒中。者稱為腦卒中。X 根據(jù)發(fā)病機(jī)制腦卒中又分為缺血性卒中和出根據(jù)發(fā)病機(jī)制腦卒中又分為缺血性卒中和出血性卒中。前者又稱為腦梗死，包括腦血栓血性卒中。前者又稱為腦梗死，包括腦血栓形成和腦栓塞；后者包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下形成和腦栓塞；后者包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。腔出血。 我國腦血管疾病的分類我國腦血管疾病的分類 （1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議） 短暫性腦缺血發(fā)作1頸動(dòng)脈系統(tǒng)2椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦卒中1蛛網(wǎng)膜下腔出血2腦出血3腦梗死（1

4、）動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死（2）腦栓塞（3）腔隙性梗死（4）出血性腦梗死（5）無癥狀性梗死（6）其他（7）原因不明椎-基底動(dòng)脈供血不足腦血管性癡呆高血壓腦病顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顱內(nèi)血管畸形腦動(dòng)脈炎其他動(dòng)脈疾病顱內(nèi)靜脈病、靜脈竇及腦靜脈血栓形成顱外段動(dòng)靜脈疾?。ǘ┠X的血液供應(yīng)（二）腦的血液供應(yīng) X 腦部的血液供應(yīng)主要來自頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎腦部的血液供應(yīng)主要來自頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)基底動(dòng)脈系統(tǒng) 。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) 頸內(nèi)動(dòng)脈主要分支包括眼動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈，主要供應(yīng)眼部和大腦半球前3/5部分血液。 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng) 兩側(cè)椎動(dòng)脈經(jīng)枕骨大孔入顱后匯合成為基底動(dòng)脈?；讋?dòng)

5、脈在腦干頭端腹側(cè)面分為兩條大腦后動(dòng)脈，供應(yīng)大腦半球后2/5的血液。椎基底動(dòng)脈在顱內(nèi)依次分出小腦下后動(dòng)脈、小腦下前動(dòng)脈、腦橋動(dòng)脈、內(nèi)聽動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈等，供給腦干和小腦的血液。 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) 眼動(dòng)脈 后交通動(dòng)脈 脈絡(luò)膜前動(dòng)脈 大腦前動(dòng)脈 大腦中動(dòng)脈供應(yīng)眼部及大腦半球前3/5部分即額葉、顳葉、頂葉及基底節(jié)區(qū)的血液椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng) 小腦后下動(dòng)脈 小腦前下動(dòng)脈 腦橋支 內(nèi)聽動(dòng)脈 小腦上動(dòng)脈 大腦后動(dòng)脈供應(yīng)大腦半球后2/5部分即枕葉及顳葉的基底面，枕葉的內(nèi)側(cè)及丘腦等X 腦底動(dòng)脈環(huán)腦底動(dòng)脈環(huán) 又稱為又稱為Willis環(huán)，由前交通動(dòng)脈環(huán)，由前交通動(dòng)脈、雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、頸

6、內(nèi)動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈組成，使兩側(cè)大腦半球、一側(cè)和后交通動(dòng)脈組成，使兩側(cè)大腦半球、一側(cè)大腦半球的前后部形成豐富的側(cè)支循環(huán)。大腦半球的前后部形成豐富的側(cè)支循環(huán)。X Willis環(huán)對大腦的血液供應(yīng)發(fā)揮重要作用，當(dāng)環(huán)對大腦的血液供應(yīng)發(fā)揮重要作用，當(dāng)此環(huán)內(nèi)某一處血管狹窄或閉塞時(shí)，可通過此此環(huán)內(nèi)某一處血管狹窄或閉塞時(shí)，可通過此環(huán)調(diào)節(jié)血液供應(yīng)。環(huán)調(diào)節(jié)血液供應(yīng)。 Willis環(huán)環(huán)（三）腦血管疾病的致病因素（三）腦血管疾病的致病因素 X 1病因病因 （1）血管壁病變 動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓性動(dòng)脈硬化最常見 （2）血液成分改變及血流動(dòng)力學(xué)異常 （3）心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變 （4）其他 X 2危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因

7、素 （1）可干預(yù)的因素 （2）不可干預(yù)的因素 （四）腦血管疾病的預(yù)防（四）腦血管疾病的預(yù)防 X 1一級預(yù)防一級預(yù)防 為發(fā)病前的預(yù)防，對存在可干為發(fā)病前的預(yù)防，對存在可干預(yù)的危險(xiǎn)因素的高危人群進(jìn)行干預(yù)，可有效預(yù)的危險(xiǎn)因素的高危人群進(jìn)行干預(yù)，可有效地降低腦卒中的發(fā)生率。地降低腦卒中的發(fā)生率。 X 2二級預(yù)防二級預(yù)防 對短暫性腦缺血發(fā)作宜早期診對短暫性腦缺血發(fā)作宜早期診斷，早期治療，糾正可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，防斷，早期治療，糾正可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，防止發(fā)展成為完全性卒中。止發(fā)展成為完全性卒中。 X 3三級預(yù)防三級預(yù)防 腦卒中發(fā)生后積極治療，防治腦卒中發(fā)生后積極治療，防治并發(fā)癥，減少致殘，提高腦卒中病人的生

8、活并發(fā)癥，減少致殘，提高腦卒中病人的生活質(zhì)量，預(yù)防復(fù)發(fā)。質(zhì)量，預(yù)防復(fù)發(fā)。 二、短暫性腦缺血發(fā)作病人的護(hù)理概述概述TIACIICHSAHX 短暫性腦缺血發(fā)作（短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack, TIA）是指由于某種因素造成局灶性）是指由于某種因素造成局灶性腦缺血導(dǎo)致的突發(fā)短暫性、可逆性神經(jīng)功能腦缺血導(dǎo)致的突發(fā)短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙。障礙。 【護(hù)理評估護(hù)理評估】 （一）健康史（一）健康史 X 評估時(shí)注意詢問病人有無動(dòng)脈粥樣硬化等相評估時(shí)注意詢問病人有無動(dòng)脈粥樣硬化等相關(guān)病史，有無高血壓、糖尿病、冠心病、心關(guān)病史，有無高血壓、糖尿病、冠心病、心瓣膜病、頸椎病等

9、危險(xiǎn)因素及其治療情況；瓣膜病、頸椎病等危險(xiǎn)因素及其治療情況；詢問發(fā)病前有無血壓過高或過低、急劇的頭詢問發(fā)病前有無血壓過高或過低、急劇的頭部轉(zhuǎn)動(dòng)和頸部伸屈、嚴(yán)重脫水等血流動(dòng)力學(xué)部轉(zhuǎn)動(dòng)和頸部伸屈、嚴(yán)重脫水等血流動(dòng)力學(xué)改變情況；有無類似發(fā)作史及發(fā)作持續(xù)時(shí)間改變情況；有無類似發(fā)作史及發(fā)作持續(xù)時(shí)間等。等。 （二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn) 突發(fā)性：常突然起病；短暫性：多持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘，通常不超過1小時(shí)，最長不超過24小時(shí)?？赡嫘裕嚎赏耆謴?fù)，不遺留神經(jīng)功能缺損體征；反復(fù)性：常反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作的癥狀相似。 X 2臨床分型臨床分型（1）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA 主要表現(xiàn)為一過性對側(cè)單肢無力或不完全性癱瘓；對側(cè)

10、感覺異?；蚋杏X缺失及一過性單眼盲，優(yōu)勢半球缺血時(shí)可有失語。（2）椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA 常表現(xiàn)為陣發(fā)性眩暈，一般不伴有耳鳴。也可表現(xiàn)為復(fù)視、眼球震顫、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)等。腦干受損時(shí)出現(xiàn)交叉性癱瘓。 （三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 X 血常規(guī)及生化檢查血常規(guī)及生化檢查X 頭顱頭顱CT或或MRI檢查。檢查。X 數(shù)字減影血管造影（數(shù)字減影血管造影（DSA）X 彩色經(jīng)顱多普勒（彩色經(jīng)顱多普勒（TCD） （四）心理（四）心理- -社會(huì)狀況社會(huì)狀況 X 無論是病人或家屬，大多數(shù)會(huì)因無論是病人或家屬，大多數(shù)會(huì)因TIA突然發(fā)病突然發(fā)病或反復(fù)發(fā)作而產(chǎn)生焦慮、緊張甚至恐懼感?；蚍磸?fù)發(fā)作而

11、產(chǎn)生焦慮、緊張甚至恐懼感。X 但有些偶發(fā)病例，病人和家屬常因缺乏相關(guān)但有些偶發(fā)病例，病人和家屬常因缺乏相關(guān)知識而產(chǎn)生麻痹大意心理。知識而產(chǎn)生麻痹大意心理。 （五）治療要點(diǎn)（五）治療要點(diǎn) X 治療原則：控制病因，防止復(fù)發(fā)。治療原則：控制病因，防止復(fù)發(fā)。X 治療目的：改善血流動(dòng)力學(xué)，解除腦血管痙治療目的：改善血流動(dòng)力學(xué)，解除腦血管痙攣，使血管再通，防止腦梗死的發(fā)生。攣，使血管再通，防止腦梗死的發(fā)生。X 治療措施：抗凝、抗血小板聚集、保護(hù)腦血治療措施：抗凝、抗血小板聚集、保護(hù)腦血管藥物及手術(shù)等方法，以藥物為主。管藥物及手術(shù)等方法，以藥物為主?！境Ｒ娮o(hù)理診斷常見護(hù)理診斷/ /問題問題】 X 1有受傷的

12、危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn) 與突發(fā)眩暈、平衡失調(diào)、與突發(fā)眩暈、平衡失調(diào)、一過性癱瘓及失明等有關(guān)。一過性癱瘓及失明等有關(guān)。X 2潛在并發(fā)癥：腦卒中。潛在并發(fā)癥：腦卒中。X 3知識缺乏：缺乏有關(guān)知識缺乏：缺乏有關(guān)TIA的預(yù)防保健知識的預(yù)防保健知識?！咀o(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)】 X 病人學(xué)會(huì)自我保護(hù)的方法，無受傷；未發(fā)生病人學(xué)會(huì)自我保護(hù)的方法，無受傷；未發(fā)生永久性腦卒中；能說出永久性腦卒中；能說出TIA的危險(xiǎn)因素及各項(xiàng)的危險(xiǎn)因素及各項(xiàng)預(yù)防保健措施。預(yù)防保健措施。 【護(hù)理措施護(hù)理措施】 （一）有受傷的危險(xiǎn)（一）有受傷的危險(xiǎn) X 1安全指導(dǎo)安全指導(dǎo) X 2遵醫(yī)囑應(yīng)用抗血小板聚集藥遵醫(yī)囑應(yīng)用抗血小板聚集藥 阿司匹林、噻氯匹

13、啶、氯吡格雷X 3遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物 肝素、低分子肝素、華法林 X 4遵醫(yī)囑應(yīng)用其他藥物遵醫(yī)囑應(yīng)用其他藥物 尼莫地平、鹽酸氟桂嗪 （二）潛在并發(fā)癥：腦卒中（二）潛在并發(fā)癥：腦卒中 X 1病情觀察病情觀察 X 2配合處理配合處理 （三）健康教育（三）健康教育 X 1干預(yù)危險(xiǎn)因素干預(yù)危險(xiǎn)因素 X 2合理飲食合理飲食 X 3運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) X 4用藥指導(dǎo)用藥指導(dǎo) X 5復(fù)診指導(dǎo)復(fù)診指導(dǎo) 【護(hù)理評價(jià)護(hù)理評價(jià)】 X 病人能否自我保護(hù)，有無受傷；病人能否自我保護(hù)，有無受傷；TIA發(fā)作次數(shù)發(fā)作次數(shù)有無減少，有無發(fā)生腦卒中；是否能說出有無減少，有無發(fā)生腦卒中；是否能說出TIA的各項(xiàng)預(yù)防保健

14、措施。的各項(xiàng)預(yù)防保健措施。 三、腦梗死病人的護(hù)理TIACIICHSAH概述概述X 腦梗死（腦梗死（cerebral infarction, CI）是指各種）是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。氧性壞死。X 腦梗死包括腦血栓形成和腦栓塞。腦梗死包括腦血栓形成和腦栓塞。 X 腦血栓形成（腦血栓形成（cerebral thrombosis, CT）是）是腦血管疾病中腦血管疾病中的一種，是在血管壁病的一種，是在血管壁病變的基礎(chǔ)上，管腔狹窄、閉塞或有血栓形成變的基礎(chǔ)上，管

15、腔狹窄、閉塞或有血栓形成，引起血流減少或供血中斷，造成局部腦組，引起血流減少或供血中斷，造成局部腦組織缺血缺氧壞死?？椚毖毖鯄乃?。 腦梗死的發(fā)病過程【護(hù)理評估護(hù)理評估】 （一）健康史（一）健康史 ，其次為腦動(dòng)，其次為腦動(dòng)脈炎、高血壓、糖尿病和血脂異常等。睡眠脈炎、高血壓、糖尿病和血脂異常等。睡眠、失水、心力衰竭等可使血流緩慢、血壓下、失水、心力衰竭等可使血流緩慢、血壓下降誘發(fā)本病。降誘發(fā)本病。 X 評估時(shí)注意病人有無動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓評估時(shí)注意病人有無動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、高脂血癥、糖尿病、高脂血癥、TIA等病史及治療用藥等病史及治療用藥情況；發(fā)病前有無失水、大出血、心力衰竭情況；

16、發(fā)病前有無失水、大出血、心力衰竭、心律失常、降壓藥使用過量等；了解病人、心律失常、降壓藥使用過量等；了解病人的生活習(xí)慣、家族史。的生活習(xí)慣、家族史。 （二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn) 1臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 多數(shù)病人起病較緩，部分病人在發(fā)作前有頭暈、頭痛、肢體無力等前驅(qū)癥狀，約1/3病人發(fā)病前曾有TIA史。神經(jīng)系統(tǒng)局灶性表現(xiàn)多在數(shù)小時(shí)或12日內(nèi)達(dá)到高峰，一般無意識障礙或意識障礙相對較輕、出現(xiàn)較晚。 ，多累及一側(cè)大腦半球，出現(xiàn)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、對側(cè)同向偏盲等，優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)失語。，多累及腦干和小腦，眩暈最多見，并伴有惡心、嘔吐、眼球震顫、復(fù)視、構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、吞咽困難等?；讋?dòng)脈主干閉塞時(shí)

17、，可出現(xiàn)球麻痹、交叉性癱瘓、四肢癱、昏迷等，病情進(jìn)展迅速，可致死亡。X 3臨床類型臨床類型 依據(jù)癥狀和體征的演進(jìn)過程分為：，病變進(jìn)展迅速，多于起病6小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，神經(jīng)功能缺失癥狀較重且完全。中，神經(jīng)功能缺失癥狀在48小時(shí)內(nèi)呈漸進(jìn)性加重。，神經(jīng)功能缺失癥狀較輕，但持續(xù)存在，一般在3周內(nèi)恢復(fù)。（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 ，MRI檢查在數(shù)小時(shí)內(nèi)可顯示低信號缺血區(qū)和檢查在數(shù)小時(shí)內(nèi)可顯示低信號缺血區(qū)和壞死區(qū)。壞死區(qū)。X 彩色多普勒超聲檢查（彩色多普勒超聲檢查（TCD）對評估顱內(nèi)外）對評估顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞、血管痙攣或側(cè)支循環(huán)建立血管狹窄、閉塞、血管痙攣或側(cè)支循環(huán)建立的程度有幫助。的

18、程度有幫助。 （四）心理（四）心理- -社會(huì)狀況社會(huì)狀況 X 病人發(fā)病后面對突然出現(xiàn)的感覺與運(yùn)動(dòng)障礙病人發(fā)病后面對突然出現(xiàn)的感覺與運(yùn)動(dòng)障礙、生活自理缺陷、生活質(zhì)量下降，病人心理、生活自理缺陷、生活質(zhì)量下降，病人心理壓力很大，出現(xiàn)焦慮、急躁、沮喪甚至悲哀壓力很大，出現(xiàn)焦慮、急躁、沮喪甚至悲哀。應(yīng)評估病人及照顧者對病人的關(guān)心程度和。應(yīng)評估病人及照顧者對病人的關(guān)心程度和對疾病治療的支持情況。對疾病治療的支持情況。 （五）治療要點(diǎn)（五）治療要點(diǎn) 改善腦血液循環(huán)，增進(jìn)缺血區(qū)的改善腦血液循環(huán)，增進(jìn)缺血區(qū)的血液灌流，挽救缺血半暗帶的腦細(xì)胞。血液灌流，挽救缺血半暗帶的腦細(xì)胞。減少腦組織損傷，消除腦水腫，減少腦

19、組織損傷，消除腦水腫，防止并發(fā)癥，降低死亡率和致殘率。防止并發(fā)癥，降低死亡率和致殘率。急性期急性期治療使血管再通，減治療使血管再通，減輕腦水腫，縮小梗死灶，保護(hù)腦細(xì)胞；恢復(fù)輕腦水腫，縮小梗死灶，保護(hù)腦細(xì)胞；恢復(fù)期堅(jiān)持期堅(jiān)持促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。 缺血半暗帶（區(qū)）缺血半暗帶（區(qū)）半暗區(qū)壞死區(qū)缺血區(qū)【常見護(hù)理診斷常見護(hù)理診斷/ /問題問題】 X 1軀體活動(dòng)障礙軀體活動(dòng)障礙 與腦血栓形成導(dǎo)致肢體癱瘓有關(guān)與腦血栓形成導(dǎo)致肢體癱瘓有關(guān)。X 2自理缺陷自理缺陷 與癱瘓有關(guān)。與癱瘓有關(guān)。X 3語言溝通障礙語言溝通障礙 與失語有關(guān)。與失語有關(guān)。X 4焦慮焦慮 與肢體癱瘓、溝通困難、康復(fù)效果欠佳、

20、與肢體癱瘓、溝通困難、康復(fù)效果欠佳、缺乏支持等有關(guān)。缺乏支持等有關(guān)。X 5有廢用綜合征的危險(xiǎn)有廢用綜合征的危險(xiǎn) 與肢體癱瘓、長期臥床及與肢體癱瘓、長期臥床及未能及時(shí)執(zhí)行肢體康復(fù)鍛煉等有關(guān)。未能及時(shí)執(zhí)行肢體康復(fù)鍛煉等有關(guān)。X 6知識缺乏：缺乏有關(guān)腦血栓形成的預(yù)防保健知識知識缺乏：缺乏有關(guān)腦血栓形成的預(yù)防保健知識。 【護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)】 X 病人軀體活動(dòng)能力逐漸增強(qiáng)；生活自理能力病人軀體活動(dòng)能力逐漸增強(qiáng)；生活自理能力提高或恢復(fù)，能部分或完全自理；言語表達(dá)提高或恢復(fù)，能部分或完全自理；言語表達(dá)能力逐漸增強(qiáng)，保持與人溝通能力；能正確能力逐漸增強(qiáng)，保持與人溝通能力；能正確地看待病情，無焦慮；無肢體肌肉萎

21、縮、關(guān)地看待病情，無焦慮；無肢體肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮；能夠敘述腦血栓形成的預(yù)防保健知節(jié)攣縮；能夠敘述腦血栓形成的預(yù)防保健知識。識。 【護(hù)理措施護(hù)理措施】 （一）軀體活動(dòng)障礙（一）軀體活動(dòng)障礙 X 1休息與體位休息與體位 X 2遵醫(yī)囑應(yīng)用溶栓藥遵醫(yī)囑應(yīng)用溶栓藥 尿激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA） X 3遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥肝素、低分子肝素及華法林 X 4遵醫(yī)囑配合其他治療遵醫(yī)囑配合其他治療 X 5病情觀察病情觀察 X 6康復(fù)護(hù)理康復(fù)護(hù)理 血管支架治療動(dòng)態(tài)血管支架治療動(dòng)態(tài)血管支架治療血管支架治療（二）自理缺陷（二）自理缺陷 X 1生活照顧生活照顧 X 2合理飲食合理飲食 X

22、3增進(jìn)生活自理能力增進(jìn)生活自理能力 （三）語言溝通障礙（三）語言溝通障礙 X 1心理指導(dǎo)心理指導(dǎo) X 2溝通方法指導(dǎo)溝通方法指導(dǎo) X 3語言康復(fù)訓(xùn)練語言康復(fù)訓(xùn)練 （四）焦慮（四）焦慮 X 重視對病人情緒變化的密切觀察，提高對病重視對病人情緒變化的密切觀察，提高對病人焦慮及抑郁狀態(tài)的認(rèn)識，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的人焦慮及抑郁狀態(tài)的認(rèn)識，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的心理問題；應(yīng)為病人創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境心理問題；應(yīng)為病人創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境；耐心解釋病情，鼓勵(lì)病人表達(dá)對疾病的認(rèn)；耐心解釋病情，鼓勵(lì)病人表達(dá)對疾病的認(rèn)識；多關(guān)心、尊重、鼓勵(lì)病人，消除病人的識；多關(guān)心、尊重、鼓勵(lì)病人，消除病人的悲觀失望情緒，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的

23、信心；悲觀失望情緒，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心；指導(dǎo)病人家屬多給病人信心和鼓勵(lì)，促進(jìn)病指導(dǎo)病人家屬多給病人信心和鼓勵(lì)，促進(jìn)病人早日康復(fù)。人早日康復(fù)。 （五）有廢用綜合征的危險(xiǎn)（五）有廢用綜合征的危險(xiǎn) X 向病人介紹疾病的基本知識及有關(guān)康復(fù)訓(xùn)練向病人介紹疾病的基本知識及有關(guān)康復(fù)訓(xùn)練的計(jì)劃，說明堅(jiān)持功能鍛煉的重要性；在康的計(jì)劃，說明堅(jiān)持功能鍛煉的重要性；在康復(fù)訓(xùn)練中，對病人取得的任何進(jìn)步及時(shí)給予復(fù)訓(xùn)練中，對病人取得的任何進(jìn)步及時(shí)給予鼓勵(lì)和肯定，以利于病人樹立恢復(fù)生活自理鼓勵(lì)和肯定，以利于病人樹立恢復(fù)生活自理的信心，安心配合治療；鼓勵(lì)家庭成員積極的信心，安心配合治療；鼓勵(lì)家庭成員積極參與病人的康復(fù)訓(xùn)練，

24、在情感及生活上給予參與病人的康復(fù)訓(xùn)練，在情感及生活上給予支持；能力許可時(shí)，鼓勵(lì)病人參與生活自理支持；能力許可時(shí)，鼓勵(lì)病人參與生活自理和社會(huì)實(shí)踐，增強(qiáng)病人自我照顧的能力與信和社會(huì)實(shí)踐，增強(qiáng)病人自我照顧的能力與信心。心。 （六）健康教育（六）健康教育 X 1疾病知識指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo) X 2合理飲食合理飲食 X 3日常生活指導(dǎo)日常生活指導(dǎo)X 4預(yù)防保健指導(dǎo)預(yù)防保健指導(dǎo) 【護(hù)理評價(jià)護(hù)理評價(jià)】 X 評價(jià)病人能否積極參與肢體、語言功能的康評價(jià)病人能否積極參與肢體、語言功能的康復(fù)鍛煉，軀體活動(dòng)能力有無恢復(fù)；生活自理復(fù)鍛煉，軀體活動(dòng)能力有無恢復(fù)；生活自理能力有無提高；言語表達(dá)能力有無增強(qiáng)；情能力有無提高；言語

25、表達(dá)能力有無增強(qiáng)；情緒是否穩(wěn)定，能否正確地對待疾病帶來的軀緒是否穩(wěn)定，能否正確地對待疾病帶來的軀體變化；有無并發(fā)癥發(fā)生；能否說出腦血栓體變化；有無并發(fā)癥發(fā)生；能否說出腦血栓形成的各項(xiàng)預(yù)防保健措施。形成的各項(xiàng)預(yù)防保健措施。（cerebral embolism）是指各種）是指各種栓子隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈使管腔急性閉塞，當(dāng)栓子隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈使管腔急性閉塞，當(dāng)側(cè)支循環(huán)不能代償時(shí)，引起該動(dòng)脈供血區(qū)腦側(cè)支循環(huán)不能代償時(shí)，引起該動(dòng)脈供血區(qū)腦組織缺血性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損組織缺血性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損。 【護(hù)理評估護(hù)理評估】 （一）健康史（一）健康史 X 腦栓塞按栓子來源分為腦栓塞按栓子來源分為

26、3類：類：12非心源性腦栓塞3來源不明X 評估時(shí)注意詢問病人有無心臟病、動(dòng)脈粥樣評估時(shí)注意詢問病人有無心臟病、動(dòng)脈粥樣硬化等病史，詢問有無類似發(fā)作史。硬化等病史，詢問有無類似發(fā)作史。 （二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn) 是本病的主要特征。是本病的主要特征。 X 臨床表現(xiàn)基本同腦血栓形成。臨床表現(xiàn)基本同腦血栓形成。 X 頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈主干栓塞導(dǎo)致大面積頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈主干栓塞導(dǎo)致大面積腦梗死，可發(fā)生嚴(yán)重腦水腫、顱內(nèi)壓增高，腦梗死，可發(fā)生嚴(yán)重腦水腫、顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝和昏迷；椎甚至腦疝和昏迷；椎-基底動(dòng)脈主干栓塞常發(fā)基底動(dòng)脈主干栓塞常發(fā)生突然昏迷。若病情一度好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)惡化生突然昏迷。若病情

27、一度好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)惡化，提示栓塞再發(fā)或繼發(fā)出血。，提示栓塞再發(fā)或繼發(fā)出血。 （三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 可顯示腦栓塞的部位和范圍，可顯示腦栓塞的部位和范圍，X 腦脊液檢查壓力一般正常，腦脊液檢查壓力一般正常，X 心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸部心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸部X線應(yīng)作為常規(guī)線應(yīng)作為常規(guī)檢查，對明確栓子來源有診斷價(jià)值。檢查，對明確栓子來源有診斷價(jià)值。X 頸動(dòng)脈超聲檢查對評價(jià)顱內(nèi)外動(dòng)脈的動(dòng)脈斑頸動(dòng)脈超聲檢查對評價(jià)顱內(nèi)外動(dòng)脈的動(dòng)脈斑塊和狹窄程度有意義。塊和狹窄程度有意義。 （四）心理（四）心理- -社會(huì)狀況社會(huì)狀況 X 病人發(fā)病時(shí)常無心理準(zhǔn)備，可出現(xiàn)焦慮、恐病人發(fā)病時(shí)常無心理準(zhǔn)備，可

28、出現(xiàn)焦慮、恐懼甚至悲哀。懼甚至悲哀。X 通過了解病人現(xiàn)有的應(yīng)對方式，評估其焦慮通過了解病人現(xiàn)有的應(yīng)對方式，評估其焦慮的原因和程度。的原因和程度。 （五）治療要點(diǎn)（五）治療要點(diǎn) X 腦栓塞的治療與腦血栓形成相同，嚴(yán)重病變腦栓塞的治療與腦血栓形成相同，嚴(yán)重病變應(yīng)積極降低顱內(nèi)壓處理，必要時(shí)可行開顱去應(yīng)積極降低顱內(nèi)壓處理，必要時(shí)可行開顱去骨片減壓術(shù)。骨片減壓術(shù)。X 原發(fā)病的治療重在消除栓子的來源，防止腦原發(fā)病的治療重在消除栓子的來源，防止腦栓塞復(fù)發(fā)。栓塞復(fù)發(fā)。 【常見護(hù)理診斷常見護(hù)理診斷/ /問題、護(hù)理目標(biāo)、問題、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、護(hù)理評價(jià)護(hù)理措施、護(hù)理評價(jià)】見本節(jié)見本節(jié)“腦血栓形成腦血栓形成”護(hù)理

29、評價(jià)護(hù)理評價(jià)見本節(jié)見本節(jié)“腦血栓形成腦血栓形成”護(hù)理措施護(hù)理措施見本節(jié)見本節(jié)“腦血栓形成腦血栓形成”護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)見本節(jié)見本節(jié)“腦血栓形成腦血栓形成”護(hù)理診斷護(hù)理診斷四、腦出血病人的護(hù)理TIACIICHSAH概述概述intracerebral hemorrhage, ICH）指）指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。內(nèi)出血。X 基底節(jié)區(qū)的血液供應(yīng)來基底節(jié)區(qū)的血液供應(yīng)來自豆紋動(dòng)脈，該動(dòng)脈自自豆紋動(dòng)脈，該動(dòng)脈自大腦中動(dòng)脈垂直分支而大腦中動(dòng)脈垂直分支而出，故出，故（一）健康史（一）健康史 X 其他病因有腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈炎、血液病其他病因有腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈炎、

30、血液病、抗凝或溶栓治療、腦淀粉樣血管病、腦腫瘤、梗死后腦、抗凝或溶栓治療、腦淀粉樣血管病、腦腫瘤、梗死后腦出血等。出血等。X 常見誘因有情緒激動(dòng)、劇烈活動(dòng)、用力排便、酗酒等。常見誘因有情緒激動(dòng)、劇烈活動(dòng)、用力排便、酗酒等。X 評估時(shí)注意詢問病人有無高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、出血性評估時(shí)注意詢問病人有無高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、出血性疾病史；有無腦卒中的家族史；有無長期服用抗凝藥、降疾病史；有無腦卒中的家族史；有無長期服用抗凝藥、降壓藥等；有無情緒激動(dòng)、精神緊張、過度疲勞、用力排便壓藥等；有無情緒激動(dòng)、精神緊張、過度疲勞、用力排便等誘因；了解病人的生活習(xí)慣、煙酒嗜好、體重狀況等。等誘因；了解病人的生活習(xí)

31、慣、煙酒嗜好、體重狀況等。 （二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn) X 1臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)，病情往往在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展至高峰。發(fā)病前多無前驅(qū)癥狀，少數(shù)有頭暈、頭痛、肢體乏力、口齒不清等癥狀。臨床表現(xiàn)因出血部位及出血量不同而異。預(yù)后取決于出血部位、出血量、全身情況及有無并發(fā)癥，腦干、丘腦及大量腦室出血者預(yù)后較差。 X 2臨床類型及表現(xiàn)臨床類型及表現(xiàn)包括殼核出血、丘腦出血和尾狀核頭出血。殼核、丘腦出血均可，可有意識障礙，累及優(yōu)勢半球時(shí)可有失語。其中殼核出血常引起較嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)障礙、持續(xù)的同向性偏盲；丘腦出血?jiǎng)t產(chǎn)生較明顯的感覺障礙、短暫的同向性偏盲，可伴有偏身自發(fā)性疼痛和感覺過度；尾狀核頭出血較少見，表現(xiàn)頭

32、痛及輕度腦膜刺激征，兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹。（2）腦葉出血 以頂葉出血最多見。腦葉出血部位不同，臨床表現(xiàn)也不同，如頂葉出血，出現(xiàn)偏身感覺障礙和空間構(gòu)象障礙；額葉出現(xiàn)偏癱、Broca失語等；顳葉出現(xiàn)Wernicke失語、精神癥狀；枕葉出現(xiàn)對側(cè)偏盲等。（3）腦橋出血 出血量大時(shí)病人多迅速陷入昏迷，出現(xiàn)四肢癱瘓、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙等，多在48小時(shí)內(nèi)死亡。小量出血表現(xiàn)交叉性癱瘓或共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱。（4）小腦出血 起病突然，數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)枕部頭痛、眩暈、嘔吐，病側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)等，無肢體癱瘓。病初多無意識障礙，但大量出血時(shí)則很快陷入昏迷，出現(xiàn)呼吸不規(guī)則，因枕骨大孔疝而死亡。（5）原

33、發(fā)性腦室出血 由于腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動(dòng)脈或室管膜下動(dòng)脈破裂出血所致。小量腦室出血表現(xiàn)酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血，可完全恢復(fù)，預(yù)后良好。大量腦室出血時(shí)，病人迅速出現(xiàn)深昏迷，四肢弛緩性偏癱、去大腦強(qiáng)直狀態(tài)、頻繁嘔吐、針尖樣瞳孔等，多迅速死亡。X 評估時(shí)詢問病人的起病方式、病情進(jìn)展速度，發(fā)病評估時(shí)詢問病人的起病方式、病情進(jìn)展速度，發(fā)病前有無情緒激動(dòng)、酗酒、活動(dòng)及用力排便、腦力緊前有無情緒激動(dòng)、酗酒、活動(dòng)及用力排便、腦力緊張活動(dòng)等誘發(fā)因素；觀察生命征、瞳孔大小、對光張活動(dòng)等誘發(fā)因素；觀察生命征、瞳孔大小、對光反射有無異常；有無意識障礙及其程度；有無肢體反射有無異常；有無意識障礙及其程度；有無肢體癱瘓及其性質(zhì)、分布和

34、程度；有無失語及其類型；癱瘓及其性質(zhì)、分布和程度；有無失語及其類型；有無眩暈、吞咽困難和飲水嗆咳；有無排便、排尿有無眩暈、吞咽困難和飲水嗆咳；有無排便、排尿障礙；有無脫水和營養(yǎng)失調(diào)；有無腦膜刺激征。仔障礙；有無脫水和營養(yǎng)失調(diào)；有無腦膜刺激征。仔細(xì)觀察有利于正確判斷病情變化及預(yù)后，及時(shí)進(jìn)行細(xì)觀察有利于正確判斷病情變化及預(yù)后，及時(shí)進(jìn)行搶救。搶救。 （三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 ，可早期，可早期發(fā)現(xiàn)腦出血部位、范圍和出血量；發(fā)現(xiàn)腦出血部位、范圍和出血量；X MRI檢查可發(fā)現(xiàn)檢查可發(fā)現(xiàn)CT不能確定的腦干或小腦的小量出不能確定的腦干或小腦的小量出血；血；X 數(shù)字減影腦血管造影（數(shù)字減影腦

35、血管造影（DSA）有助于病因診斷；）有助于病因診斷；X 腦脊液壓力增高，病情危重有腦疝形成時(shí)禁忌行腦腦脊液壓力增高，病情危重有腦疝形成時(shí)禁忌行腦脊液檢查。脊液檢查。X 血液檢查提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血糖有無增高。血液檢查提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血糖有無增高。 （四）心理（四）心理- -社會(huì)狀況社會(huì)狀況 X 病人面對突然發(fā)生的感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、病人面對突然發(fā)生的感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、交流障礙，對自己生活的能力和生存的價(jià)值交流障礙，對自己生活的能力和生存的價(jià)值喪失信心，表現(xiàn)為情緒沮喪、悲觀絕望，家喪失信心，表現(xiàn)為情緒沮喪、悲觀絕望，家屬面對病人突發(fā)嚴(yán)重的病情，往往無應(yīng)對措屬面對病人突發(fā)嚴(yán)重的病情，往往無應(yīng)對措施

36、或應(yīng)對不力，出現(xiàn)緊張、焦慮情緒。施或應(yīng)對不力，出現(xiàn)緊張、焦慮情緒。 （五）治療要點(diǎn)（五）治療要點(diǎn) X 急性期急性期治療原則：防止再出血，控制腦水腫，維持生命功能和防治并發(fā)癥。治療目的：挽救病人生命，減少神經(jīng)功能殘疾程度和降低復(fù)發(fā)率。治療措施：減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，調(diào)整血壓，必要時(shí)手術(shù)治療，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。X 恢復(fù)期恢復(fù)期加強(qiáng)肢體、言語及生活自理能力等的功能鍛煉。 【常見護(hù)理診斷常見護(hù)理診斷/ /問題問題】 X 1急性意識障礙急性意識障礙 與腦出血致腦水腫、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。與腦出血致腦水腫、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。X 2軀體活動(dòng)障礙軀體活動(dòng)障礙 與肢體癱瘓有關(guān)。與肢體癱瘓有關(guān)。X 3自理缺陷自理缺陷

37、 與肢體癱瘓、意識障礙有關(guān)。與肢體癱瘓、意識障礙有關(guān)。X 4語言溝通障礙語言溝通障礙 與腦出血累及舌咽、迷走神經(jīng)及大腦優(yōu)勢半與腦出血累及舌咽、迷走神經(jīng)及大腦優(yōu)勢半球語言中樞有關(guān)。球語言中樞有關(guān)。 X 5有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與意識障礙、肢體癱瘓、長期臥與意識障礙、肢體癱瘓、長期臥床皮膚受壓、營養(yǎng)不良及皮膚感覺減退有關(guān)。床皮膚受壓、營養(yǎng)不良及皮膚感覺減退有關(guān)。 X 6有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) 與昏迷、機(jī)體抵抗力下降、呼吸道分泌物排與昏迷、機(jī)體抵抗力下降、呼吸道分泌物排出不暢，尿潴留、留置導(dǎo)尿管等有關(guān)。出不暢，尿潴留、留置導(dǎo)尿管等有關(guān)。 X 7有廢用綜合征的危險(xiǎn)有廢用綜合征

38、的危險(xiǎn) 與昏迷、肢體癱瘓而不能活動(dòng)有關(guān)。與昏迷、肢體癱瘓而不能活動(dòng)有關(guān)。 X 8潛在并發(fā)癥：腦疝、上消化道出血。潛在并發(fā)癥：腦疝、上消化道出血。X 9知識缺乏：缺乏有關(guān)腦出血的預(yù)防保健知識。知識缺乏：缺乏有關(guān)腦出血的預(yù)防保健知識?！咀o(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)】 X 病人意識障礙減輕或逐漸恢復(fù)；軀體活動(dòng)能病人意識障礙減輕或逐漸恢復(fù)；軀體活動(dòng)能力逐漸增強(qiáng)；日常生活能部分或完全自理，力逐漸增強(qiáng)；日常生活能部分或完全自理，臥床期間生活需要能得到滿足；能說簡單的臥床期間生活需要能得到滿足；能說簡單的語句，能和人溝通，甚至完全恢復(fù)。皮膚無語句，能和人溝通，甚至完全恢復(fù)。皮膚無壓瘡、潰爛；無感染發(fā)生；無肢體肌肉萎縮壓

39、瘡、潰爛；無感染發(fā)生；無肢體肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮或變形；無腦疝發(fā)生；無上消化、關(guān)節(jié)攣縮或變形；無腦疝發(fā)生；無上消化道出血發(fā)生；能夠敘述腦出血的預(yù)防保健知道出血發(fā)生；能夠敘述腦出血的預(yù)防保健知識。識。 【護(hù)理措施護(hù)理措施】 （一）急性意識障礙（一）急性意識障礙 急性期安靜休息，一般應(yīng)臥床急性期安靜休息，一般應(yīng)臥床24周。周。尤其是在發(fā)病尤其是在發(fā)病2448小時(shí)內(nèi)；必須搬動(dòng)時(shí)，保持病小時(shí)內(nèi)；必須搬動(dòng)時(shí)，保持病人身體長軸在一條直線上，以免牽動(dòng)頭部；病人取人身體長軸在一條直線上，以免牽動(dòng)頭部；病人取側(cè)臥位，側(cè)臥位，頭部抬高1530，以利顱內(nèi)靜脈血回流，減輕腦水腫。病室保持安靜，光線柔和，限制。病室保持安

40、靜，光線柔和，限制親友探視。親友探視。各項(xiàng)護(hù)理操作應(yīng)輕柔，集中進(jìn)行，防止，防止病人受刺激而加重出血。囑病人排便時(shí)避免屏氣用病人受刺激而加重出血。囑病人排便時(shí)避免屏氣用力，以免顱內(nèi)壓增高或誘發(fā)再次出血，便秘者可遵力，以免顱內(nèi)壓增高或誘發(fā)再次出血，便秘者可遵醫(yī)囑應(yīng)用緩瀉劑，禁止灌腸。醫(yī)囑應(yīng)用緩瀉劑，禁止灌腸。 X 2遵醫(yī)囑用藥遵醫(yī)囑用藥（1）降低顱內(nèi)壓藥物 常用藥物有 呋塞米、10%復(fù)方甘油和白蛋白等。20%甘露醇 。用降壓藥時(shí)密切觀察血壓變化，防止血壓降得過快、過低。 X 3病情觀察病情觀察密切觀察并及時(shí)記錄生命征、意識狀況、瞳孔等變化，早期每半小時(shí)測1次，平穩(wěn)后24小時(shí)測1次；發(fā)現(xiàn)異常情況，及

41、時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系并配合做好相應(yīng)處理。（二）軀體活動(dòng)障礙（二）軀體活動(dòng)障礙 X 發(fā)病后保持癱瘓肢發(fā)病后保持癱瘓肢體于功能位；病后體于功能位；病后1014天病情穩(wěn)定天病情穩(wěn)定后，即可對癱瘓肢后，即可對癱瘓肢體關(guān)節(jié)進(jìn)行按摩和體關(guān)節(jié)進(jìn)行按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行康被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行康復(fù)治療。復(fù)治療。（三）自理缺陷（三）自理缺陷 X 1合理飲食合理飲食 給予高蛋白、高維生素、清淡飲食，根據(jù)病情及時(shí)添加富含纖給予高蛋白、高維生素、清淡飲食，根據(jù)病情及時(shí)添加富含纖維素的蔬菜、水果；伴意識障礙、消化道出血的病人禁食維素的蔬菜、水果；伴意識障礙、消化道出血的病人禁食2448小時(shí)，昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第小時(shí)，昏迷或有吞咽困

42、難者在發(fā)病第23天應(yīng)鼻飼。每天應(yīng)鼻飼。每天總熱量維持在天總熱量維持在8368kJ左右，每日液體攝入量為尿量加左右，每日液體攝入量為尿量加500ml，保證營養(yǎng)和維持水電解質(zhì)平衡；清醒病人攝食時(shí)，以，保證營養(yǎng)和維持水電解質(zhì)平衡；清醒病人攝食時(shí)，以坐位或頭高側(cè)臥位為宜，進(jìn)食要慢；面頰肌麻痹時(shí)，應(yīng)將食物坐位或頭高側(cè)臥位為宜，進(jìn)食要慢；面頰肌麻痹時(shí)，應(yīng)將食物送至口腔健側(cè)近舌根處，容易吞咽。送至口腔健側(cè)近舌根處，容易吞咽。X 2生活照顧生活照顧 急性期病人臥床休息，做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理和大小便護(hù)理急性期病人臥床休息，做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理和大小便護(hù)理。（四）語言溝通障礙（四）語言溝通障礙 X 護(hù)理措施參

43、見腦血栓形成護(hù)理。護(hù)理措施參見腦血栓形成護(hù)理。 （五）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（五）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) X 1定期翻身定期翻身 協(xié)助病人每協(xié)助病人每23小時(shí)翻身小時(shí)翻身1次，最長不超過次，最長不超過4小小時(shí)。翻身時(shí)時(shí)。翻身時(shí)避免拖、拉、推避免拖、拉、推等動(dòng)作。等動(dòng)作。X 2加強(qiáng)保護(hù)加強(qiáng)保護(hù) 將病人安置妥當(dāng)后，可在身體空隙處墊將病人安置妥當(dāng)后，可在身體空隙處墊軟枕或軟枕或海綿墊海綿墊，必要時(shí)墊海綿褥或氣墊褥必要時(shí)墊海綿褥或氣墊褥等，避免局部尤其是骨隆等，避免局部尤其是骨隆突處長時(shí)間受壓。突處長時(shí)間受壓。X 3避免潮濕避免潮濕 床鋪要保持干燥、平整、清潔、無碎屑，有大床鋪要保持干燥、平整、清潔、

44、無碎屑，有大小便失禁、嘔吐及出汗等情況及時(shí)擦洗干凈，保持皮膚清潔小便失禁、嘔吐及出汗等情況及時(shí)擦洗干凈，保持皮膚清潔，被褥隨時(shí)更換，不可讓病人直接臥于橡膠單上。，被褥隨時(shí)更換，不可讓病人直接臥于橡膠單上。X 4促進(jìn)循環(huán)促進(jìn)循環(huán) 對受壓部位定時(shí)應(yīng)用對受壓部位定時(shí)應(yīng)用50%酒精按擦，經(jīng)常用溫酒精按擦，經(jīng)常用溫水擦浴或用濕熱毛巾進(jìn)行局部按摩。水擦浴或用濕熱毛巾進(jìn)行局部按摩。X 5增加營養(yǎng)增加營養(yǎng) 提供高蛋白、高維生素的飲食，以增強(qiáng)組織修提供高蛋白、高維生素的飲食，以增強(qiáng)組織修復(fù)能力。復(fù)能力。 （六）有感染的危險(xiǎn)（六）有感染的危險(xiǎn) X 1向病人及家屬解釋發(fā)生墜積性肺炎、尿路感染的危險(xiǎn)因素向病人及家屬解

45、釋發(fā)生墜積性肺炎、尿路感染的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施。及預(yù)防措施。X 2保持病室清潔和空氣流通，定時(shí)消毒，限制探視，以防交保持病室清潔和空氣流通，定時(shí)消毒，限制探視，以防交叉感染；定時(shí)給病人吸痰、翻身拍背，做好口腔護(hù)理，隨時(shí)叉感染；定時(shí)給病人吸痰、翻身拍背，做好口腔護(hù)理，隨時(shí)清除呼吸道分泌物；清除呼吸道分泌物；對意識清醒病人對意識清醒病人，鼓勵(lì)其深呼吸及咳嗽，鼓勵(lì)其深呼吸及咳嗽，有效排痰；留置導(dǎo)尿過程中嚴(yán)格無菌操作，有效排痰；留置導(dǎo)尿過程中嚴(yán)格無菌操作，尿管尿管每周換每周換1次次，每天用消毒棉球擦洗尿道口，每天用消毒棉球擦洗尿道口12次，導(dǎo)尿管定期開放，每次，導(dǎo)尿管定期開放，每4小時(shí)小時(shí)1次；每日次

46、；每日1次膀胱沖洗；觀察病人體溫、呼吸的變化次膀胱沖洗；觀察病人體溫、呼吸的變化，若有發(fā)熱、咳嗽、咳黃膿痰應(yīng)考慮感染，及時(shí)處理。，若有發(fā)熱、咳嗽、咳黃膿痰應(yīng)考慮感染，及時(shí)處理。 （七）有廢用綜合征的危險(xiǎn)（七）有廢用綜合征的危險(xiǎn) X 指導(dǎo)病人和家屬了解腦出血的基本病因和危指導(dǎo)病人和家屬了解腦出血的基本病因和危害，教會(huì)病人本病的康復(fù)知識與自我護(hù)理方害，教會(huì)病人本病的康復(fù)知識與自我護(hù)理方法；鼓勵(lì)病人樹立信心，在康復(fù)過程中循序法；鼓勵(lì)病人樹立信心，在康復(fù)過程中循序漸進(jìn)、持之以恒；家屬應(yīng)鼓勵(lì)和督促病人堅(jiān)漸進(jìn)、持之以恒；家屬應(yīng)鼓勵(lì)和督促病人堅(jiān)持鍛煉，對病人取得的進(jìn)步應(yīng)及時(shí)給予表揚(yáng)持鍛煉，對病人取得的進(jìn)步應(yīng)

47、及時(shí)給予表揚(yáng)和肯定。和肯定。 （八）潛在并發(fā)癥：腦疝（八）潛在并發(fā)癥：腦疝 密切觀察病人有無劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩密切觀察病人有無劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安、意識障礙突然加重、血壓進(jìn)行性升高、脈搏先快躁不安、意識障礙突然加重、血壓進(jìn)行性升高、脈搏先快后慢、呼吸不規(guī)則、瞳孔兩側(cè)不等大等腦疝的先兆表現(xiàn)，后慢、呼吸不規(guī)則、瞳孔兩側(cè)不等大等腦疝的先兆表現(xiàn)，隨時(shí)記錄生命征及瞳孔變化，觀察有無腦疝發(fā)生。隨時(shí)記錄生命征及瞳孔變化，觀察有無腦疝發(fā)生。迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑應(yīng)用降低顱內(nèi)壓迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑應(yīng)用降低顱內(nèi)壓藥物，以迅速控制腦水腫。通常給予藥物，以迅速控制腦水腫。通常給予20%甘露醇甘露醇2

48、50ml加加壓快速靜脈滴注，壓快速靜脈滴注，1530分鐘內(nèi)滴完；或分鐘內(nèi)滴完；或20%甘露醇甘露醇250ml分次反復(fù)靜脈注射；可同時(shí)應(yīng)用呋塞米分次反復(fù)靜脈注射；可同時(shí)應(yīng)用呋塞米2060mg靜脈注射或靜脈滴注；積極吸氧，注意保持呼吸道通暢；靜脈注射或靜脈滴注；積極吸氧，注意保持呼吸道通暢；頭部放置冰袋或冰帽。頭部放置冰袋或冰帽。 （九）潛在并發(fā)癥：上消化道出血。（九）潛在并發(fā)癥：上消化道出血。 注意觀察有無呃逆、上腹部飽脹不注意觀察有無呃逆、上腹部飽脹不適、腹痛、嘔血、便血、尿量減少等癥狀，觀察病適、腹痛、嘔血、便血、尿量減少等癥狀，觀察病人的嘔吐物、胃液是否為咖啡色或血性，觀察有無人的嘔吐物、

49、胃液是否為咖啡色或血性，觀察有無黑便，定時(shí)做大便隱血試驗(yàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無上消化黑便，定時(shí)做大便隱血試驗(yàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無上消化道出血。道出血。 禁食或少量清淡易消化飲食；遵醫(yī)禁食或少量清淡易消化飲食；遵醫(yī)囑迅速建立靜脈通路，給予制止胃酸分泌、保護(hù)胃囑迅速建立靜脈通路，給予制止胃酸分泌、保護(hù)胃黏膜的藥物如奧美拉唑等；遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物；黏膜的藥物如奧美拉唑等；遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物；嚴(yán)密觀察脈搏、血壓及意識變化。嚴(yán)密觀察脈搏、血壓及意識變化。（十）健康教育（十）健康教育 X 1基本知識指導(dǎo)基本知識指導(dǎo) X 2合理飲食合理飲食 X 3預(yù)防保健指導(dǎo)預(yù)防保健指導(dǎo)X 4病情監(jiān)測指導(dǎo)病情監(jiān)測指導(dǎo) 【護(hù)理評價(jià)護(hù)理評價(jià)

50、】 X 病人神志是否恢復(fù)；軀體活動(dòng)能力是否增強(qiáng)病人神志是否恢復(fù)；軀體活動(dòng)能力是否增強(qiáng)；日常生活自理能力有無提高；言語表達(dá)能；日常生活自理能力有無提高；言語表達(dá)能力是否增強(qiáng)；皮膚有無壓瘡、潰爛；有無肢力是否增強(qiáng)；皮膚有無壓瘡、潰爛；有無肢體肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮發(fā)生；有無感染、腦體肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮發(fā)生；有無感染、腦疝、上消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生；能否說出疝、上消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生；能否說出腦出血的各項(xiàng)預(yù)防保健措施。腦出血的各項(xiàng)預(yù)防保健措施。 五、蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護(hù)理TIACIICHSAH概述概述X 蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是指腦底部或腦表面血是指腦底部或腦表面血管破裂后，血液直接

51、流管破裂后，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應(yīng)入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應(yīng)臨床癥狀的一種腦卒中臨床癥狀的一種腦卒中。X 以青壯年多見，女性多以青壯年多見，女性多于男性。于男性。 【護(hù)理評估護(hù)理評估】 （一）健康史（一）健康史 ，約占，約占75%；其次為動(dòng)靜脈畸形（；其次為動(dòng)靜脈畸形（AVM）和高血壓）和高血壓動(dòng)脈粥樣硬化所致的梭形動(dòng)脈瘤；其他原因動(dòng)脈粥樣硬化所致的梭形動(dòng)脈瘤；其他原因包括真菌性動(dòng)脈瘤、腦血管炎、血液病、腦包括真菌性動(dòng)脈瘤、腦血管炎、血液病、腦腫瘤等；約腫瘤等；約10%的病人原因不明。的病人原因不明。X 詢問病人有無顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、高詢問病人有無顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、高血壓、腦動(dòng)脈

52、粥樣硬化、血液病、糖尿病、血壓、腦動(dòng)脈粥樣硬化、血液病、糖尿病、冠心病等病史；過去有無類似發(fā)作及診治情冠心病等病史；過去有無類似發(fā)作及診治情況。況。 （二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn) X 1癥狀癥狀起病急驟，多于突然出現(xiàn)異常劇烈的頭痛，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展至高峰，呈脹痛或爆裂樣疼痛，難以忍受；多伴有嘔吐、面色蒼白、項(xiàng)背部或下肢疼痛、畏光等，可有短暫的意識障礙或煩躁、譫妄、幻覺等精神癥狀；少數(shù)出現(xiàn)部分性或全面性癲癇發(fā)作；重癥病人起病后迅即陷入深昏迷。 X 2體征體征 （1）腦膜刺激征 發(fā)病數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直、凱爾尼格征陽性，一般34周后好轉(zhuǎn)或消失。（2）眼底變化 10%20%病人可有視乳頭水腫，部

53、分病人出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)玻璃體下片狀出血。（3）神經(jīng)受損表現(xiàn) 少數(shù)病人可出現(xiàn)偏癱、偏盲、失語、共濟(jì)失調(diào)等。腦神經(jīng)受損時(shí)常表現(xiàn)為一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。X 3并發(fā)癥并發(fā)癥，多發(fā)生在病后1014天。病人在病情穩(wěn)定后突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、昏迷等，腦膜刺激征明顯加重，腦脊液再次呈鮮紅色。：腦血管痙攣導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)缺血，引起輕偏癱等局灶性體征。：分別發(fā)生于發(fā)病當(dāng)日或數(shù)周后，病人出現(xiàn)嗜睡、近記憶損害、腦神經(jīng)癱瘓等。：少數(shù)SAH病人可出現(xiàn)癲癇發(fā)作、低鈉血癥、心功能不全和肺水腫等。 X 詳細(xì)詢問病人起病緩急或起病時(shí)情況，有無詳細(xì)詢問病人起病緩急或起病時(shí)情況，有無突然用力、體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)等頭痛的誘突然用力、體力活動(dòng)

54、、情緒激動(dòng)等頭痛的誘發(fā)因素，發(fā)病前有無發(fā)作性頭痛的前驅(qū)癥狀發(fā)因素，發(fā)病前有無發(fā)作性頭痛的前驅(qū)癥狀；檢查有無腦膜刺激征。；檢查有無腦膜刺激征。 （三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 ，可見蛛網(wǎng)膜下腔高密度出，可見蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象，并可對病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察；腦脊液檢查可血征象，并可對病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察；腦脊液檢查可見均勻一致的血性腦脊液，壓力明顯增高；見均勻一致的血性腦脊液，壓力明顯增高；DSA確定動(dòng)脈瘤位置，為確定動(dòng)脈瘤位置，為SAH病因診斷提供依據(jù)。病因診斷提供依據(jù)。 （四）治療要點(diǎn)（四）治療要點(diǎn) X 治療原則：制止繼續(xù)出血，預(yù)防復(fù)發(fā)。治療原則：制止繼續(xù)出血，預(yù)防復(fù)發(fā)。X 治療目的

55、：維持生命機(jī)能，降低病死率。治療目的：維持生命機(jī)能，降低病死率。X 治療措施：絕對臥床休息，降低顱內(nèi)壓，止治療措施：絕對臥床休息，降低顱內(nèi)壓，止血和預(yù)防再出血，防治腦血管痙攣，必要時(shí)血和預(yù)防再出血，防治腦血管痙攣，必要時(shí)手術(shù)等。手術(shù)等。 腦動(dòng)脈瘤手術(shù)演示腦動(dòng)脈瘤手術(shù)演示【常見護(hù)理診斷常見護(hù)理診斷/ /問題問題】 X 1急性疼痛急性疼痛 頭痛頭痛 與蛛網(wǎng)膜下腔出血血液與蛛網(wǎng)膜下腔出血血液刺激腦膜、顱內(nèi)壓增高、或繼發(fā)性腦血管痙刺激腦膜、顱內(nèi)壓增高、或繼發(fā)性腦血管痙攣有關(guān)。攣有關(guān)。X 2焦慮或恐懼焦慮或恐懼 與突然發(fā)生劇烈頭痛、擔(dān)心與突然發(fā)生劇烈頭痛、擔(dān)心再出血及損傷性檢查、治療有關(guān)。再出血及損傷性檢查、治療有關(guān)。X 3潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 再出血。再出血。X 4知識缺乏知識缺乏 缺乏有關(guān)蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)缺乏有關(guān)蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)防保健知識。防保健知識?！咀o(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)】 X 病人頭痛減輕或消失，情緒穩(wěn)定，積極配合病人頭痛減輕或消失，情緒穩(wěn)定，積極配合治療和護(hù)理，無再出血并發(fā)癥發(fā)生，能說出治療和護(hù)理，無再出血并發(fā)癥發(fā)生，能說出本病的預(yù)防保健知識。