上消化道出血診斷中幾個(gè)問題的探討

1、上消化道出血診治中幾個(gè)問題的探討第一軍醫(yī)大學(xué)南方醫(yī)院全軍消化內(nèi)科研究所周殿元?jiǎng)⑺嫉孪啦∽兂鲅煞譃椋海?）急性大出血；（2）慢性顯性出血；（3）慢性隱性出血三大類。本文僅就上消化道急慢性顯性出血的診斷與治療中幾個(gè)關(guān)鍵問題討論如下：（一）判斷上、下消化道出血1. 上、下消化道的界限2. 嘔血與黑便（柏油樣便）（1） 凡嘔血一一定是.上消化道出血？*空腸病變出血量大可逆流入胃并嘔血。（如：空腸結(jié)核、異位胰腺）.（2） 凡黑便一一定是.上消化道出血？* 空回腸病變出血或盲腸、升結(jié)腸出血，如量小，在腸道內(nèi)停留時(shí)間過久可為黑便。（3）上消化道出血一定排黑便？* 小量（60ml）:僅潛血陽性。* 大量

2、：小腸蠕動(dòng)快，可見：暗紅色稀水樣便；偶見較鮮血水便。3. 病史上消化道出血病人，既往曾有上腹痛、飽脹、泛酸、曖氣，尤其有嘔血、黑便史；可有消化性潰瘍、肝膽疾病史等。下消化道出血多有下腹痛、腹脹、腹塊、排便異常，排暗紅色血便或鮮血，量大時(shí)可有血塊，一般無嘔血。（二）除外非消化道出血判斷上消化道出血應(yīng)除外（1）呼吸道及肺出血；（2）非出血性黑便如進(jìn)食動(dòng)物血、炭末、鐵劑及鈉劑等所致的黑便。（三）病因1. 國內(nèi)曾發(fā)現(xiàn)的病因（1） 炎癥、潰瘍：消化性潰瘍、急性胃粘膜病變（急性出血糜爛性胃炎、應(yīng)激性潰瘍），Zollinger-Ellison綜合征（胃泌素瘤），食管炎、十二指腸炎、憩室炎、殘竇綜合征。（2）

3、 新生物：息肉、腺瘤、粘膜下腫物、肉瘤、癌，類癌等。（3） 血管病變：食管胃底靜脈曲張、門靜脈高壓性胃腸病、腸系膜血管栓塞、血管瘤、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、Dieulafoy病等。（4） 異位組織：異位胰腺。（5） 膽道出血：肝、膽、胰病變，如：肝癌、膽管癌、膽管炎、急慢性胰腺炎、胰腺癌、脾動(dòng)脈瘤破裂等。（6） 損傷性：機(jī)械性：上消化道異物、Mollory-weiss綜合征、裂孔疝、胃扭轉(zhuǎn)、胃粘膜脫垂?；瘜W(xué)性：NSAIDs水楊酸制劑、激素、乙醇等。（7） 寄生蟲：鉤蟲病。（8） 全身病變：血液病(出血性疾病、淋巴瘤、惡組、白血病)、尿毒癥、結(jié)締組織病(風(fēng)濕病)等。2.緊急內(nèi)鏡檢查出血病因檢出情況

4、見下表表緊急胃鏡檢查出血原因概率出血原因Dagradin(%n(%急性胃粘膜病變170(34)39(7.0)消化性潰瘍157(31)139(60.4)食管胃底靜脈曲張78(16)17(7.4)Mallory-weiss綜合征30(6)3(1.3)新生物(良、惡性)10(2)12(5.2)末明55(11)20(8.7)合計(jì)500230(四)出血量的估計(jì)1 .失血量大小的標(biāo)準(zhǔn)(正常人總血量：6080ml/kg)小量失血：失血量700ml(15%20%);大量失血：失血量15002500ml(30%50%)。2 .可根據(jù)以下指標(biāo)進(jìn)行粗估(1) Hb:Hb每下降10g/L=失血300ml。在急性大出血

5、當(dāng)時(shí)不準(zhǔn)確，待血液稀釋至正常容量始較準(zhǔn)確，一般需2436小時(shí)。(2) 臨床表現(xiàn)：出血量10ml,潛血(+);60ml,出現(xiàn)黑便；400500ml,頭暈、乏力、口渴、四肢厥冷，起立時(shí)可突然暈倒。這些癥狀出現(xiàn)與否和輕重，雖與出血量多少有關(guān)，而更取決于出血的速度。對(duì)于60kg體重的人出血500ml可能無明顯不適，若在二三分鐘內(nèi)出血500ml有可能出現(xiàn)休克；如緩慢持續(xù)出血12小時(shí)高達(dá)1500ml,也可能無休克癥狀。(3) 血壓：1213.3kPa(90100mmHg失血量約1/5,8.010.7kPa(6080mmHg)失血量約1/3,5.36.7kPa(4050mmH瞅血量約1/2。(4) 發(fā)熱：T

6、38.5C左右，中等大量出血，始于24小時(shí)內(nèi)，一般37天恢復(fù)正常。(5)氮質(zhì)血癥：BUN10.714.3mmol/L提示大量出血(腸源性)，17.9mmol/L或BUN96小時(shí)仍升高提示腎功不全。(6) 肝功能：大量出血可致肝功急驟損害，出現(xiàn)腹水或腹水加重。出血或加重肝性腦病。(五)持續(xù)出血的判斷1. 反復(fù)嘔血、血便、腸鳴音亢進(jìn)。2. 血容量跨，快速補(bǔ)充，周圍循環(huán)仍衰竭。3. 氮質(zhì)血癥持續(xù)存在。4. 輸血補(bǔ)足失血量，而Hb不升甚至下降。5. 網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)升高。(六)內(nèi)鏡檢查1. 緊急內(nèi)鏡檢查：(1) 時(shí)機(jī)：出血2448小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。一組比較48小時(shí)內(nèi)檢查病灶發(fā)現(xiàn)率為83%48小時(shí)僅39%如有休

7、克應(yīng)先抗休克，待血壓穩(wěn)定后進(jìn)行。如持續(xù)大出血在輸血中進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)出血病灶，即時(shí)內(nèi)鏡下止血。(2) 要否清除胃內(nèi)積血或血塊？一般鏡檢前不用水洗胃，以免粘膜損傷，影響出血病變的判斷；如內(nèi)鏡下見有較多血塊者可行洗胃，不然影響觀察。(3) 送達(dá)部位：如無出血病灶發(fā)現(xiàn)應(yīng)送鏡至十二指腸水平段；如胃內(nèi)發(fā)現(xiàn)出血灶，無誘至出血危險(xiǎn)時(shí)可送達(dá)球部甚至乳頭部；但如發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血病灶，則應(yīng)停止進(jìn)鏡，即行內(nèi)鏡下止血處理。(4) 如何判斷出血病灶？正在出血：滲血、噴血；已止血：血痂、出血斑；兩處以上不同病變：有血痂或(和)出血斑為出血灶；均無出血跡象如何判斷出血病變則比較困難。(5) 胃、十二指腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)上消化道出血病變

8、者，可改做小腸鏡檢查或全消化道(小腸為主)銀劑造影；疑膽道出血可進(jìn)一步做B超；仍未確診者可行ERCP僉查。2.術(shù)中內(nèi)鏡檢查外科手術(shù)中尋找不到出血病灶，可緊急手術(shù)臺(tái)前內(nèi)鏡檢查，通常在外科醫(yī)師協(xié)助下：（1）經(jīng)賁門逆行觀察食管；（2）通過幽門觀察十二指腸、空腸。（七）選擇性腹腔動(dòng)脈造影1. 時(shí)機(jī)（1）上消化道內(nèi)鏡檢查無陽性發(fā)現(xiàn)時(shí)；（2）反復(fù)出血未查明原因者再出血時(shí)；（3）高度懷疑膽道出血時(shí)。出血停止后檢查陽性發(fā)現(xiàn)率低。2. 血管造影除可發(fā)現(xiàn)大出血的特征性影像改變，如可見帶造影劑的血液從血管破口流入消化道、膽道外，還可發(fā)現(xiàn)有助于出血診斷的間接征象如血管畸形、腫瘤染色等。（八）99mTc腹部掃描適用于：

9、（1）不明原因、又較大量的消化道出血，可有病變定位作用；（2）對(duì)BH式胃大部切除術(shù)后的殘竇綜合征可確診；（3）對(duì)Meckel憩室有診斷價(jià)值（但屬下消化道）。（九）小腸造影出血停止和病情穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。用稀根或靜脈造影劑；盡可能不作腹部按壓，以免再出血。氣鋼雙重造影陽性率較高。目前僅用于內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血病灶或不能耐受內(nèi)鏡檢查者。（十）其他診斷手段1. 吞線試驗(yàn)?zāi)壳耙焉儆谩＃?）適用于不能耐受內(nèi)鏡檢查者；（2）可初步估計(jì)出血部位。2. 超聲內(nèi)鏡檢查（1） 對(duì)消化道病變的浸潤深度、范圍、附近有無腫大淋巴結(jié)可清晰顯示。（2） 對(duì)源于肝膽胰病變的出血，有助診斷。3. B超、C不MRI檢查對(duì)肝膽胰病變出

10、血有診斷價(jià)值。MRCP1無創(chuàng)性膽胰管造影，可在部分病人中代替ERCP應(yīng)用前景廣泛。（H一）內(nèi)科治療1.一般治療（1）休息、禁食、輸血、補(bǔ)液(2) 制酸：PPI(losecomeprazol、lansoprazol);H2受體拮抗劑(甲氧米哌、雷尼替丁、法莫替丁)。(3) 下胃管、冰鹽水洗胃、去甲腎上腺素液體胃內(nèi)保留。既可治療、又可監(jiān)測出血有否停止。(4)降低門靜脈壓藥物收縮血管藥物收縮內(nèi)臟血管床，減少門靜脈血流，降低門靜脈壓血管加壓素：主要用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血，亦可用于小動(dòng)脈破裂出血。 垂體后葉素、0.10.4口分VD,副作用：腹痛、心血管并發(fā)癥、催產(chǎn)。 必壓升(Pitressin)

11、,不含催產(chǎn)素的血管加壓素，0.30.4科/分VD 可利欣(Glypressin),為人工合成之血管加壓素衍生物、作用時(shí)間長、副反應(yīng)小，可靜脈推注，12mg/4小時(shí)。3受體阻滯劑：心得安生長抑素及其類似物 施他寧(Stilamin),14肽，半衰期0.53分鐘，常用劑量6mg/24小時(shí)維持VD 善得定(Sandostatin),8肽，半衰期60100分鐘，常用劑量0.6mg1mg/24小時(shí)維持VD,或0.1mg/46小時(shí)皮下注射。舒張血管藥物：肝內(nèi)血管擴(kuò)張，降低肝靜脈楔壓致肝內(nèi)阻力下降，門靜脈壓降低硝酸鹽類藥物a1、a2受體阻滯劑縮血管藥與擴(kuò)血管藥聯(lián)合應(yīng)用：血管加壓素如聯(lián)合硝酸甘油使用，可減少心

12、血管副作用。(5)三腔二囊管的應(yīng)用只用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血，胃囊注氣要充足(250300ml),牽拉要有一定力度(約500750克重物懸掛牽拉)。2. 內(nèi)鏡下治療(1) 局灶或彌漫性滲血：可選用去甲腎液，孟氏液，凝血酶噴灑。(2) 局灶病灶出血：內(nèi)鏡下電凝、激光、微波治療，亦可注射硬化劑。(3)食管、胃靜脈曲張出血硬化劑注射治療：適用于食管、胃底靜脈曲張、局灶血管破裂出血。常用硬化劑有：無水乙醇，魚肝油酸鈉乙氧硬化醇，以及組織粘合劑氟基丙烯酸酯(Histoacryl)、TH膠等。根據(jù)需要可選用靜脈內(nèi)栓塞治療和靜脈旁硬化治療，亦可靜脈內(nèi)+靜脈旁聯(lián)合注射。硬化治療時(shí)機(jī)選擇：緊急硬化注射治療

13、：出血2448小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。擇期硬化注射治療：出血停止后為預(yù)防再出血時(shí)進(jìn)行。預(yù)防性硬化注射治療：對(duì)未發(fā)生過食管靜脈曲張破裂出血的患者進(jìn)行預(yù)防性硬化注射。硬化治療近期止血效果較好，長期隨訪：對(duì)患者的生存期未獲收益。內(nèi)鏡下套扎治療適用于食管靜脈曲張破裂出血。單個(gè)皮圈套扎，套扎1個(gè)皮圈，需進(jìn)出內(nèi)鏡一次，操作繁鎖，病人較痛苦。現(xiàn)已少用。多個(gè)皮圈連續(xù)套扎，一次進(jìn)鏡可連續(xù)套扎五或六個(gè)皮圈，操作方便，但有時(shí)可因皮圈放置過久而致套扎不緊或不能套住。尼龍圈套扎，采用Olympus公司新開發(fā)的HX-21L-1套扎器，將尼龍圈從活檢鉗道管內(nèi)送出，1個(gè)1個(gè)尼龍圈套扎，而不需每套1個(gè)進(jìn)退一次內(nèi)鏡，操作亦較方便。硬化注射和

14、套扎共同并發(fā)癥為術(shù)中、術(shù)后出血，食管穿孔。硬化注射尚有感染和異位栓塞并發(fā)癥。3.X線下介入治療(1) 動(dòng)脈灌注或栓塞術(shù)：腹腔動(dòng)脈造影中發(fā)現(xiàn)出血病灶后可選用：經(jīng)造影導(dǎo)管緩緩灌注血管加壓素；明膠海棉微粒或明膠海棉條栓塞；不銹鋼簧圈栓塞；明膠海棉+不銹鋼簧圈栓塞。(2) 經(jīng)皮經(jīng)肝門脈穿刺胃左靜脈栓塞術(shù)：主要用于門脈高壓致食管、胃底靜脈曲張破裂出血者。(3) 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS):適用于無肝靜脈、門靜脈閉塞、血栓形成的門脈高壓癥者，主要用于肝硬化門脈高壓者。時(shí)機(jī)：大出血時(shí)緊急TIPS術(shù)；有明顯門脈高壓或頑固性腹水者擇期施行。手術(shù)成功率在90隊(duì)上。主要并發(fā)癥：出血，包括穿刺局部、心包腔、腹

15、腔內(nèi)膽道出血；敗血癥；肝性腦??；支架內(nèi)血栓形成。（十二）外科手術(shù)治療主要包括出血部位小血管結(jié)扎、局部臟器切除（如胃大部切除術(shù)）、胃底靜脈斷流加脾切除術(shù)、胃底靜脈斷流+門體分流術(shù)、術(shù)中胃底靜脈內(nèi)注射組織粘合劑（Histoacryl,TH膠）等方法。肝硬化門脈高壓癥出血，內(nèi)外科止血失敗病例可考慮肝移植。當(dāng)梅花的幽香隨冬天的到來而傳出，那么半空中漂泊的雪花，也會(huì)依偎這香氣，隨之飄舞。當(dāng)萬物凋零，充斥于世界的凄涼席卷而來時(shí)，在一個(gè)角落里梅花卻悄然盛放了，它似乎在告訴世人，它只是缺少一個(gè)盛放的機(jī)會(huì)。其實(shí)，世上最溫暖的語言，“不是我愛你，而是在一起?！彼远貌攀亲蠲赖南嘤觯≈挥斜舜艘哉\相待，彼此尊重，相

16、互包容，相互懂得，才能走的更遠(yuǎn)。相遇是緣，相守是愛。緣是多么的妙不可言，而懂得又是多么的難能可貴。否則就會(huì)錯(cuò)過一時(shí)，錯(cuò)過一世！擇一人深愛，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牽，一路笑對(duì)風(fēng)雨。在平凡的世界，不求愛的轟轟烈烈；不求誓言多么美麗；唯愿簡單的相處，真心地付出，平淡地相守，才不負(fù)最美的人生；不負(fù)善良的自己。人海茫茫，不求人人都能刻骨銘心，但求對(duì)人對(duì)己問心無愧，無怨無悔足矣。大千世界，與萬千人中遇見，只是相識(shí)的開始，只有彼此真心付出，以心交心，以情換情，相知相惜，才能相伴美好的一生，一路同行。然而，生活不僅是詩和遠(yuǎn)方，更要面對(duì)現(xiàn)實(shí)。如果曾經(jīng)的擁有，不能天長地久，那么就要學(xué)會(huì)華麗地轉(zhuǎn)身，學(xué)會(huì)忘記。忘記該忘記的人，忘記該忘記的事兒，忘記苦樂年華的悲喜交集。人有悲歡離合，月有陰晴圓缺。對(duì)于離開的人，不必折磨自己脆弱的生命，虛度了美好的朝夕；不必讓心靈痛苦不堪，弄丟了快樂的自己。擦汗眼淚，告訴自己，日子還得繼續(xù)，誰都不是誰的唯一，相信最美的風(fēng)景一直在路上。人生，就是一場修行。你路過我，我忘記你；你有情，他無意。誰都希望在正確的時(shí)間遇見對(duì)的人，然而事與愿違時(shí)，你越渴望的東西，也許越是無情無義地棄你而去。所以美好的愿望，就會(huì)像肥皂泡一樣破滅