外科系統(tǒng)首席醫(yī)生病歷質(zhì)量評(píng)分表

1、浙江省臺(tái)州醫(yī)院首席醫(yī)生診療質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（內(nèi)科系統(tǒng)）試行科室住院號(hào)姓名首席醫(yī)生得分檢查日期檢查者簽名：項(xiàng)目標(biāo)分考核要求評(píng)分方法扣分扣分原因診斷正確性101 .初步及入院診斷依據(jù)合理可靠、充分2 .診斷完整性多軸診斷（根據(jù)病史、體檢）主次診斷正確、完整（包括病歷首頁填寫）3 .修正診斷及時(shí)、正確、完整，一般病例三日確診，疑診病例五日內(nèi)確診4 .門出院診斷、入出院診斷，手術(shù)前后診斷，臨床病理診斷符合5 .主要診斷統(tǒng)一如：病歷首頁、病史、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄1 .缺初步診斷或診斷錯(cuò)誤扣5分2 .缺入院診斷或診斷錯(cuò)誤扣5分3 .不完整扣3分，主次不分扣2分，診斷用英文簡稱或縮寫如胃Ca、SLE等均扣1分4

2、 .一般病例三日內(nèi)未確診，疑難病例五日內(nèi)未確診，科室未討論扣3分5 .主要診斷錯(cuò)誤扣7分6 .出院時(shí)未確診扣4分7 .診斷不統(tǒng)一扣2分首次病程錄71 .在入院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病程錄2 .診斷要點(diǎn)重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)，診斷依據(jù)合理3 .鑒別診斷4 .診治方案具體合理明確5 .住院醫(yī)師或以上醫(yī)師書寫1 .在8小時(shí)內(nèi)未完成扣7分2 .重點(diǎn)不突出，邏輯性不強(qiáng)扣2分3 .無鑒別診斷扣4分，缺實(shí)質(zhì)性鑒別診斷扣2分4 .輔檢及治療方案不具體各扣1分5 .非住院醫(yī)師（無執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照）書寫扣2分三級(jí)查房101 .住院醫(yī)師對(duì)新病人、危重疑難、搶救病人在24小時(shí)內(nèi)查房2 .主管醫(yī)師對(duì)新病人48小時(shí)內(nèi)首次查房3 .主

3、管醫(yī)師每天查房，其本人每3-5天記錄病程一次4 .首席（副主任）醫(yī)師及科主任查房一般病人每周1次，危重病人每周2次5 .首席（主任）查房：一般病例：側(cè)重記錄診斷依據(jù)，鑒別診斷、治療方案及注意問題。待診病人：側(cè)重記錄明確診斷途徑、措施和方法。危重病例：側(cè)重記錄當(dāng)前主要矛盾及解決矛盾途徑。能體現(xiàn)查房教學(xué)意識(shí)6 .上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)簽名1 .對(duì)新病人、危重、疑難及搶救病人24小時(shí)內(nèi)無查房記錄扣3分，未注明時(shí)、分扣0.2分2 .主管醫(yī)師首次查房記錄未在48小時(shí)內(nèi)完成扣5分3 .主管醫(yī)師3-5天未記病程錄扣1分4 .首席查房：按入院時(shí)間計(jì)，缺一次扣1分5 .無分析、無具體診療指導(dǎo)意見扣5分6 .48

4、小時(shí)內(nèi)上級(jí)醫(yī)師對(duì)查房記錄未及時(shí)審核、修正并簽字，修改時(shí)需注明日期，缺一處扣0.5分病情討論記錄101.未確診病人、危重、疑難病人、大手術(shù)，新開展手術(shù)病人必須進(jìn)行病例討論（討論意見、診療措施明確具體）1 .缺討論扣5分，缺記錄扣2分，缺上級(jí)醫(yī)師簽名扣0.5分2 .記錄不全面扣2分分析2 .疑難病例討論，記錄規(guī)范全面3 .病情記錄及分析（主癥、體征、化驗(yàn)變化）4 .上級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療指示記錄，重要治療措施記錄5 .重要輔檢、特殊檢查、病理報(bào)告記錄分析6 .術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后病程錄7 .會(huì)診目的明確，會(huì)診結(jié)論執(zhí)行情況記錄8 .手術(shù)病人有麻醉會(huì)診記錄3 .病情變化未記錄扣3分，分析欠詳細(xì)扣2分4 .缺指示及

5、記錄各扣3分，記錄不全扣1分5 .缺輔檢記錄分析扣2分，缺病理報(bào)告記錄扣3分6 .缺即時(shí)完成術(shù)后錄扣2分，記錄簡單、缺術(shù)后具體用藥各扣1分7 .目的欠明確病歷無記錄扣1分，執(zhí)行未記錄扣1分8 .麻醉會(huì)診缺記錄扣3分，記錄不完整，缺一項(xiàng)扣1分知情談話記錄201 .危重、術(shù)前病人或有創(chuàng)操作、麻醉、輸血知情同意書記錄2 .入院后72小時(shí)內(nèi)或術(shù)后病情告知3 .術(shù)前知情談話操作醫(yī)師簽字4 .醫(yī)師、患方簽字1 .缺一種記錄扣10分，記錄有缺陷扣4分2 .缺知情談話扣8分，談話不規(guī)范扣6分3 .缺操作醫(yī)師簽字扣3分4 .缺醫(yī)師、患方簽字各扣5分，缺與患者關(guān)系、時(shí)間填寫各扣2分5 .缺告知書或授權(quán)書扣10分檢

6、查合理及時(shí)151 .按病合理及時(shí)檢查2 .醫(yī)囑與檢查結(jié)果一致3 .特殊檢查及有創(chuàng)操作記錄1 .檢查不合理不得分（三項(xiàng)以上檢查不合理）2 .檢查不及時(shí)一次扣4分（未開出或可以及時(shí)完成的未及時(shí)完成）3 .醫(yī)囑與檢查結(jié)果不一致扣4分4 .特殊檢查、有創(chuàng)操作缺記錄扣7分治療合理性151 .規(guī)范使用抗生素2 .藥物使用合理3 .療效觀察、分析記錄1. 1用抗生素缺有樣必采扣5分1.2抗生素選用缺依據(jù)扣5分2. 更換抗生素缺記錄扣3分3. 輔助用藥過多扣3分（三種以上）4. 二、三線抗生素缺相應(yīng)醫(yī)師審批簽名各扣3分5. 缺病程觀察及分析記錄扣3分出院錄、死亡記錄81 .住院期間的主要檢查，治療及效果2 .

7、出院時(shí)病人全身及局部狀況3 .病人出院帶藥及注意事項(xiàng)4 .自動(dòng)出院原因5 .死亡搶救經(jīng)過及死亡時(shí)間記錄6 .需住院醫(yī)師（三年內(nèi)）及主治醫(yī)師雙簽名7 .出院醫(yī)囑、注意事項(xiàng)有針對(duì)性，首次隨訪時(shí)間1 .缺出院（死亡）記錄扣6分2 .記錄缺一項(xiàng)扣1分3 .出院記錄計(jì)分項(xiàng)目為1、2、3項(xiàng)，死亡記錄為1、5項(xiàng)，缺一項(xiàng)扣0.5分，缺自動(dòng)出院原因扣3分4 .死亡記錄無死亡原因扣1分，缺時(shí)間記錄扣0.2分5 .缺主管醫(yī)師簽名扣1分，缺雙簽名扣2分6 .缺首次隨訪時(shí)間扣3分7 .注意事項(xiàng)缺乏針對(duì)性扣2分書寫整潔51 .字體工整清楚、不涂改、不粘貼2 .醫(yī)囑書寫清楚、準(zhǔn)確、及時(shí)簽名1 .字體不工整扣2分2 .涂改3

8、處扣1分，大于3處扣3分3 .關(guān)鍵字涂改扣5分4 .醫(yī)囑涂改一處扣0.5分浙江省臺(tái)州醫(yī)院首席醫(yī)生診療質(zhì)量評(píng)分表（外科系統(tǒng)）試行科室住院號(hào)姓名首席醫(yī)生得分檢查日期檢查者簽名：項(xiàng)目標(biāo)分考核要求評(píng)分方法扣分扣分原因診斷正確性101 .初步及入院診斷依據(jù)合理可靠、充分2 .診斷完整性多軸診斷（根據(jù)病史、體檢）主次診斷正確、完整（包括病歷首頁填寫）3 .修正診斷及時(shí)、正確、完整，一般病例三日確診，疑診病例五日內(nèi)確診4 .門出院診斷、入出院診斷，手術(shù)前后診斷，臨床病理診斷符合5 .主要診斷統(tǒng)一如：病歷首頁、病史、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄1 .缺初步診斷或診斷錯(cuò)誤扣5分2 .缺入院診斷或診斷錯(cuò)誤扣5分3 .不完整

9、扣3分，主次不分扣2分，診斷用英文簡稱或縮寫如胃Ca、SLE等均扣1分4 .一般病例三日內(nèi)未確診，疑難病例五日內(nèi)未確診，科室未討論扣3分5 .主要診斷錯(cuò)誤扣7分6 .出院時(shí)未確診扣4分7 .診斷不統(tǒng)一扣2分首次病程錄71 .在入院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病程錄2 .診斷要點(diǎn)重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)，診斷依據(jù)合理3 .鑒別診斷4 .診治方案具體合理明確5 .住院醫(yī)師或以上醫(yī)師書寫1 .在8小時(shí)內(nèi)未完成扣7分2 .重點(diǎn)不突出，邏輯性不強(qiáng)扣2分3 .無鑒別診斷扣4分4 .輔檢及治療方案不具體各扣1分5 .非住院醫(yī)師（無執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照）書寫扣2分三級(jí)查房101 .住院醫(yī)師對(duì)新病人、危重疑難、搶救病人在24小時(shí)內(nèi)查房

10、2 .主管醫(yī)師對(duì)新病人48小時(shí)內(nèi)首次查房3 .主管醫(yī)師每天查房，其本人每3-5天記錄病程一次4 .首席（副主任）醫(yī)師及科主任查房一般病人每周1次，危重病人每周2次5 .首席（主任）查房：一般病例：側(cè)重記錄診斷依據(jù)，鑒別診斷、治療方案及注意問題。待診病人：側(cè)重記錄明確診斷途徑、措施和方法。危重病例：側(cè)重記錄當(dāng)前主要矛盾及解決矛盾途徑。能體現(xiàn)查房教學(xué)意識(shí)6 .上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)簽名1 .對(duì)新病人、危重、疑難及搶救病人24小時(shí)內(nèi)無查房記錄扣3分，未注明時(shí)、分扣0.2分2 .主管醫(yī)師首次查房記錄未在48小時(shí)內(nèi)完成扣5分3 .主管醫(yī)師3-5天未記病程錄扣1分4 .首席查房：按入院時(shí)間計(jì)，缺一次扣1分

11、5 .無分析、無具體診療指導(dǎo)意見扣5分6 .48小時(shí)內(nèi)上級(jí)醫(yī)師對(duì)查房記錄未及時(shí)審核、修正并簽字，修改時(shí)需注明日期，缺一處扣0.5分病情討論分析記錄101 .未確診病人、危重、疑難病人、大手術(shù)，新開展手術(shù)病人必須進(jìn)行病例討論（討論意見、診療措施明確具體）2 .疑難病例討論，記錄規(guī)范全面3 .病情記錄及分析（主癥、體征、化驗(yàn)變化）4 .上級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療指示記錄，重要治療措施記錄5 .重要輔檢、特殊檢查、病理報(bào)告記錄分析6 .術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后病程錄7 .會(huì)診目的明確，會(huì)診結(jié)論執(zhí)行情況記錄8 .手術(shù)病人有麻醉會(huì)診記錄1 .缺討論扣5分，缺記錄扣2分，缺上級(jí)醫(yī)師簽名扣0.5分2 .記錄不全面扣2分3 .病

12、情變化未記錄扣3分，分析欠詳細(xì)扣2分4 .缺指示及記錄各扣3分，記錄不全扣1分5 .缺輔檢記錄分析扣2分，缺病理報(bào)告記錄扣3分6 .缺即時(shí)完成術(shù)后錄扣2分，記錄簡單、缺術(shù)后具體用藥各扣1分7 .目的欠明確病歷無記錄扣1分，執(zhí)行未記錄扣1分8 .麻醉會(huì)診缺記錄扣3分，記錄不完整，缺一項(xiàng)扣1分手術(shù)合理/操作規(guī)范、記錄完整151 .正確書寫手術(shù)經(jīng)過、病灶描述、主刀簽字2 .完整記錄病人搶救治療經(jīng)過、病危通知的合理性及記錄3 .按級(jí)別分類手術(shù)4 .手術(shù)指征合理、術(shù)式正確5 .更改術(shù)式有談話記錄1 .越級(jí)手術(shù)或進(jìn)修醫(yī)師單獨(dú)手術(shù)不得分2 .手術(shù)指征錯(cuò)誤扣10分，術(shù)式選擇錯(cuò)誤扣6分，術(shù)式與術(shù)前不一致或更改，

13、未請(qǐng)示、談話各扣3分3 .手術(shù)經(jīng)過不確切扣5分，記錄不及時(shí)扣2分4 .未描述病灶扣3分5 .術(shù)后病程記錄書寫不規(guī)范扣2分6 .術(shù)后談話書寫不規(guī)范扣2分7 .搶救記錄描述不完整扣2分，有缺陷扣1分知情談話記錄151 .危重、術(shù)前病人、有創(chuàng)操作、輸血知情同意記錄2 .術(shù)前小結(jié)中術(shù)前診斷、手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備（包括各種內(nèi)置物）、手術(shù)方式、術(shù)中、術(shù)后危險(xiǎn)性及防范措施詳細(xì)3 .入院后72小時(shí)內(nèi)或術(shù)后病情告知4 .術(shù)前知情談話操作醫(yī)師簽字5 .醫(yī)、患方簽字1 .缺一種記錄扣10分，談話不規(guī)范扣6分2 .缺主刀簽名扣3分3 .缺醫(yī)、患方簽名各扣5分4 .缺術(shù)前小結(jié)扣3分，小結(jié)不規(guī)范扣2分5 .缺防范措施及危險(xiǎn)

14、性扣3分6 .缺術(shù)前準(zhǔn)備扣2分7 .缺告知書或授權(quán)書扣10分檢查合理及時(shí)101 .按病合理及時(shí)檢查2 .醫(yī)囑與檢查結(jié)果一致3 .特殊檢查及有創(chuàng)操作記錄1 .檢查不合理不得分（三項(xiàng)以上檢查不合理）2 .檢查不及時(shí)一次扣4分（未開出或可以及時(shí)完成的未及時(shí)完成）3 .醫(yī)囑與檢查結(jié)果不一致扣4分4 .特殊檢查、有創(chuàng)操作缺記錄扣7分治療合理性101. 規(guī)范使用抗生素2. 藥物使用合理3. 療效觀察、分析記錄1. 1用抗生素缺有樣必采扣5分1.2抗生素選用缺依據(jù)扣5分1 .更換抗生素缺記錄扣3分2 .輔助用藥過多扣3分（三種以上）3 .二、三線抗生素缺相應(yīng)醫(yī)師審批簽名各扣3分4 .缺病程觀察及分析記錄扣3分出院錄、死亡記錄81 .住院期間的主要檢查，治療及效果2 .出院時(shí)病人全身及局部狀況3 .病人出院帶藥及注意事項(xiàng)4 .自動(dòng)出院原因5 .死亡搶救經(jīng)過及死亡時(shí)間記錄6 .需住院醫(yī)師（三年內(nèi)）及主治醫(yī)師雙簽名7 .出院醫(yī)囑、注意事項(xiàng)有針對(duì)性，首次隨訪時(shí)間1 .缺出院（死亡）記錄扣6