醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動(dòng)記錄

1、科室月份醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動(dòng)記錄，月科室質(zhì)量與安全管理小組成員組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：組員：組長(zhǎng)由科室主任/副主任、護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，副組長(zhǎng)由高年資主治醫(yī)師以上人員、骨干護(hù)士擔(dān)任，組員根據(jù)科室情況自行設(shè)定。（組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)可根據(jù)科室情況調(diào)整）科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)：1、負(fù)責(zé)組織本科室的質(zhì)量與安全管理工作。2、負(fù)責(zé)擬訂本科室相關(guān)的制度并對(duì)照?qǐng)?zhí)行。3、每月中旬召開科室醫(yī)療質(zhì)量及安全會(huì)議，對(duì)上個(gè)月科室的基 本指標(biāo)、科室住院重點(diǎn)疾病監(jiān)測(cè)指標(biāo)、住院重點(diǎn)手術(shù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)、患者 安全類指標(biāo)、臨床路徑指標(biāo)、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)、上月核心制度的落 實(shí)情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，對(duì)上月醫(yī)療質(zhì)量及安全管理工作總結(jié)。4、根據(jù)職能部門要求落實(shí)整改工

2、作。5、提出下月的工作計(jì)劃。月份科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動(dòng)記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：參加人員（要求參加人員親自簽名）：記錄人員：一、前2月醫(yī)療質(zhì)量及安全情況回顧及總結(jié)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核情況:科室整改措施及整改效果評(píng)價(jià):一、科室上月基本指標(biāo)指標(biāo)r上月情況前兩月情況1上月與前兩月情況比較門診人次數(shù)出院人數(shù)死亡人數(shù)出院者平均住院日病床使用率手術(shù)例數(shù)非計(jì)劃再次手術(shù)臺(tái)數(shù)住院天數(shù)大于30天15天內(nèi)再入院情況分析：三、科室上月住院重點(diǎn)疾病監(jiān)測(cè)指標(biāo)、指標(biāo)病種 I-、總例數(shù)死亡 例數(shù)2周再住 院例數(shù)1月內(nèi)再 住院例 數(shù)住院超30天例數(shù)平均住 院日平均住 院費(fèi)用情況分析:四、科室上月住院重點(diǎn)手術(shù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)二、指標(biāo)手術(shù)名

3、稱'總例 數(shù)死亡 例數(shù)術(shù)后非預(yù) 期再次手 術(shù)例數(shù)住院超30天例 數(shù)平均術(shù) 前住院 天數(shù)平均總 住院大 數(shù)平均住院 費(fèi)用情況分析:J、指標(biāo)手術(shù)名稱總例數(shù)死亡例數(shù)術(shù)后感染 例數(shù)平均術(shù)前 住院天數(shù)平均總住 院天數(shù)平均住院 費(fèi)用這一類手術(shù)有術(shù)后感染的必須填寫（如牌關(guān)節(jié)置換術(shù)有感染則必須填寫）情況分析：五、科室上月患者安全類指標(biāo)指標(biāo)項(xiàng)目-J上月例數(shù)發(fā)生率護(hù)理類患者安全指標(biāo)壓瘡（入院前有）指標(biāo)院外壓瘡數(shù)據(jù)來源（護(hù)理質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)表）壓瘡（住院期間發(fā)生）指標(biāo)壓瘡局風(fēng)險(xiǎn)例數(shù)數(shù)據(jù)來源同上申報(bào)難免壓瘡例數(shù)數(shù)據(jù)來源同上院內(nèi)難免壓瘡數(shù)據(jù)來源同上院內(nèi)非難免壓瘡數(shù)據(jù)來源同上跌倒/墜床指標(biāo)跌倒高風(fēng)險(xiǎn)例數(shù)數(shù)據(jù)來源

4、同上跌倒/墜床數(shù)據(jù)來源同上護(hù)理缺陷指標(biāo)給藥類護(hù)理缺陷數(shù)據(jù)來源（護(hù)理質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)表及護(hù) 理不良事件上報(bào)頁）非給藥類護(hù)理缺陷數(shù)據(jù)來源（護(hù)理質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)表及護(hù) 理不良事件上報(bào)頁）因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡數(shù)據(jù)來源（護(hù)理不良事件上報(bào)頁）自傷事件數(shù)據(jù)來源（護(hù)理質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)表）意外拔管同上其他護(hù)理并發(fā)癥同上手術(shù)過程中異物遺留數(shù)據(jù)來源（手術(shù)室月報(bào)表）輸液反應(yīng)科室上報(bào)醫(yī)療安全不良事件醫(yī)源性氣胸科室上報(bào)醫(yī)療安全不良事件醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷科室上報(bào)醫(yī)療安全不良事件醫(yī)療護(hù)理投訴及糾紛各類投訴登記、電話、信訪、上訪等來源途 徑（質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)表）其他醫(yī)療安全不良事件情況分析:六、科室上月臨床路徑

5、指標(biāo) （數(shù)據(jù)可以從內(nèi)網(wǎng)上提出，主任的號(hào)）指標(biāo) 臨床路徑后祉收治病 人數(shù)入徑 數(shù)完成 數(shù)入組 率完成 率平均住 院日平均 住院 費(fèi)用情況分析（重點(diǎn)分析變異原因、退出路徑原因）：七、科室上月合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo) （藥劑科提供數(shù)據(jù)）j一一一指標(biāo)項(xiàng)目上月情況標(biāo)準(zhǔn)超標(biāo)白分點(diǎn)住院藥品比例住院抗菌藥物使用率藥物使用強(qiáng)度治療標(biāo)本送檢率圍手術(shù)期預(yù)防感染使用率情況分析：科室抽查病歷使用抗菌藥物的情況不合理病歷住院號(hào)主管醫(yī)師姓名使用不合埋的原因醫(yī)院抽查病歷使用抗菌藥物的情況不合理病歷住院號(hào)主管醫(yī)師姓名使用不合埋的原因八、科室上月醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)指標(biāo) （數(shù)據(jù)來源：院感科月報(bào)表和質(zhì)量檢查通報(bào)）一一一一指標(biāo)項(xiàng)目一 一-一一_

6、上月情況多重耐藥菌感染或定植例數(shù)未處置多重耐藥菌感染或定植例數(shù)處置多重耐藥菌感染或定植不規(guī)范 例數(shù)院內(nèi)感染例數(shù)院內(nèi)感染漏報(bào)例數(shù)手消液規(guī)定日床耗量（季報(bào)）每床每日6毫升手消液實(shí)際使用量護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)計(jì)情況分析：醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)情況多重耐 藥監(jiān)測(cè)不合理病歷住院號(hào)主管醫(yī)師姓名不合理的原因院內(nèi)感 染監(jiān)測(cè)漏報(bào)病歷住院號(hào)主管醫(yī)師姓名漏報(bào)的原因（科室自己分析）_指標(biāo)項(xiàng)目上月情況輸血同意書不規(guī)范例數(shù)輸血前檢測(cè)不規(guī)范例數(shù)輸血病程記錄不規(guī)范例數(shù)輸血相關(guān)表單不規(guī)范例數(shù)（包括臨 床輸血申請(qǐng)單、輸血前評(píng)估表、臨 床輸血療效評(píng)價(jià)記錄表、輸血安全 護(hù)理記錄單等）不合理輸血例數(shù)輸血不良反應(yīng)不按規(guī)定上報(bào)例數(shù)輸血嚴(yán)重危害例數(shù)（輸血不良反應(yīng)、 輸血傳染疾病、血液輸注無效）近乎失誤事件例數(shù)（包括手術(shù)不提 前備血、手術(shù)備血不足、手術(shù)備血 嚴(yán)重超量、輸血申請(qǐng)單上填錯(cuò)血型、 取血箱不合格、未按照標(biāo)本采集流 程抽取標(biāo)本、標(biāo)本不合格、血液報(bào) 廢等）輸血差錯(cuò)事故例數(shù)情況分析:醫(yī)院合理用血管理監(jiān)測(cè)情況不合理病歷住 院號(hào)主管醫(yī)師姓名不合理的原因十、上月核心制度的落實(shí)情況值班及交班制度首診負(fù)責(zé)制度三級(jí)醫(yī)師查房制度會(huì)診制度危重患者搶救制度疑難、死亡病例討論 記錄情況手術(shù)分級(jí)管理與審 批制度手術(shù)安全核查和手