二尖瓣閉鎖不全

1、二尖瓣閉鎖不全一概述風(fēng)濕性心臟病二尖瓣閉鎖不全是由于反復(fù)風(fēng)濕性炎癥后 所遺留 的二尖瓣瓣膜損害，使瓣膜發(fā)生僵硬、變形、瓣緣卷 縮，瓣口連接 處發(fā)生融合及縮短，同時(shí)伴腱索、乳頭肌的縮 短、融合或斷裂，造 成二尖瓣的閉合不全，從而引起血流動(dòng) 力學(xué)的一系列改變可分為左 心室代償期、左心室衰竭期和右 心室衰竭期 3 個(gè)分期。根據(jù)肺淤血 和心排血量的情況，可選 擇藥物治療或手術(shù)治療。二病因二尖瓣閉鎖不全是由于風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致瓣膜增厚、 痕形成 和瓣葉攣縮，以及腱索粘連、斷裂和乳頭肌瘢痕形成 和縮短，使瓣 膜運(yùn)動(dòng)受限影響其閉合。通常無瓣膜鈣化沉積 或僅有輕度鈣質(zhì)沉積。三臨床表現(xiàn)二尖瓣閉鎖不全的自然病程及

2、病癥，取決于反流的嚴(yán)重 性，左 心房的順應(yīng)性及并發(fā)肺動(dòng)脈高壓，以及有否合并心臟 及冠狀動(dòng)脈疾 患。結(jié)合其病理生理改變，可有下述相應(yīng)的癥 狀及分期：1?左心室代償期代償期無病癥期較長。在出現(xiàn)左心室衰竭左心衰前， 可有 幾年甚至十多年無病癥期。偶有活動(dòng)后因心排血量增高 及心尖搏動(dòng) 增強(qiáng)引起輕度心悸。2. 左心室衰竭期一旦發(fā)生左心衰后，病情常迅速開展。慢性二尖瓣閉鎖不 全主要病癥包括：1心排血量降低 系左心衰所致低心排血量而引起的內(nèi) 臟 及肢體供血缺乏，表現(xiàn)為活動(dòng)后疲勞、乏力、頭昏等。2肺淤血病癥表現(xiàn)為勞力性呼吸困難。輕度肺淤血常在重體力勞動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)；中、重度肺淤血可出現(xiàn)陣 發(fā)性夜間呼 吸困

3、難、端坐呼吸。但慢性二尖瓣閉鎖不全時(shí)急 性肺水腫及咯血發(fā)生率較單純二尖瓣狹窄為少見。 3 心悸 常因心排量減少而引起的代償性心率增快，或因并發(fā)心律失常，如心房顫抖或頻發(fā)期前收縮等。4其他表現(xiàn)輕、中度二尖瓣閉鎖不全易并發(fā)感染性 心 內(nèi)膜炎：可有相應(yīng)臨床病癥。嚴(yán)重左心室、左心房擴(kuò)大 可有左胸 痛及吞咽不適感。3. 右心室衰竭期累及右心室合并右心功能不全時(shí)， 可有上腹部飽脹、肝區(qū) 脹痛、食欲不振、尿少、下肢水腫等。四檢查1. X 線檢查透視下可見收縮期左心室搏動(dòng)增強(qiáng)和左心房膨脹性搏動(dòng)。如 X線攝片：后前位見左心房、 左心室陰影增大； 右心緣可 見雙心房影， 可見肺淤血；右前斜位顯示左心房擴(kuò)張而使食

4、管向后、向右移位。 晚期出現(xiàn)右心室增大。急性二尖瓣閉鎖 不全時(shí)，左心房、左心室可 不大或僅有輕度增大，主要表現(xiàn) 為肺水腫征象。2. 心電圖輕度二尖瓣閉鎖不全心電圖可正常； 中、重度有左心房肥 大和左心室肥厚、勞損。3. 超聲心動(dòng)圖 UCG1M型及二維UCG風(fēng)濕性心瓣膜病患者可見瓣膜增 厚，腱索、乳頭肌增粗、縮短或延長， 腱索斷裂者可見連枷 樣擺動(dòng)， 瓣葉脫垂時(shí)可見吊床樣改變；收縮期二尖瓣前后葉 對合不良，并可 見縫隙，間距2毫米。二維UC囪顯示關(guān)閉裂隙的具體位置或瓣 葉裂孔、贅生物等；間接征象有左心 室擴(kuò)大、左室流出道增寬、左 心房擴(kuò)大及房室環(huán)擴(kuò)張。2多普勒UCG脈沖多普勒在左房側(cè)探查到收縮期

5、高 速、寬頻湍流頻譜。彩色多普勒于收縮期左房內(nèi)顯示以藍(lán)色 為主五 彩鑲嵌的反流束，并可顯示反流束的起源部位和方 向。3定量診斷UCG對二尖瓣反流的定量是半定量診斷，方法較多，臨床應(yīng)用中應(yīng)綜合分析。利用脈沖多普勒在左心房內(nèi)采樣，根據(jù)反流束在左房內(nèi)的長度進(jìn)行分級。利用彩色多普勒反流束面積與左房面積的比值估測反流量， 可采 用下述公式表示： MR= 最大反流面積 / 左房面積。 20%為輕度， 20%? 40%為中度， 40%? 60% 為中重度，60%為重度。血 流會聚法對二尖瓣反流進(jìn)行定量，國 內(nèi)外已有報(bào)道，其臨床 價(jià)值尚需進(jìn)一步研究。4經(jīng)食管UCG除了對二尖瓣及其附件腱索、乳頭肌、瓣環(huán)的二維結(jié)

6、構(gòu)觀察的更為細(xì)致、精確，對心房血栓檢出率更高外，對二尖瓣反流的檢測較常規(guī)經(jīng)胸UCG敏感，?？蓹z出經(jīng)胸UCG不易發(fā)現(xiàn)的極輕度反流。(5) 三維、四維UCG在三維方向上觀察瓣葉的結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)， 更直觀地觀察反流束的起始部位、方向及形狀，對 診斷有較大的幫 助，并可給手術(shù)方案提供更有價(jià)值的信息。4. 左心室造影右前斜位及左側(cè)位，左心室造影時(shí)根據(jù)造影劑在左房出現(xiàn) 的情 況，將反流分為 4 級：(1) 1/4 度 造影劑反流束未及左心房后壁，且在下一個(gè) 心室 舒張時(shí)被去除掉。(2) 2/4 度反流的造影劑抵達(dá)左心房后壁，但達(dá)不到與 左心室 相同的灰(3) 3/4 度 左心房造影劑遞增至與左室相同的灰度。(

7、4) 4/4 度 第 1 個(gè)心收縮期反流的造影劑已達(dá)整個(gè)左心房，且在肺靜脈中可見有造影劑。五診斷根據(jù)其臨床表現(xiàn)，凡具有二尖瓣閉鎖不全的特征性體征， 即心 尖區(qū)有一響亮(3/W)、較粗糙、音調(diào)高、時(shí)限較長的全 收縮期吹風(fēng) 樣雜音伴亢進(jìn)的 S3; 結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，尤其是超 聲心動(dòng)圖檢測，不 僅可對二尖瓣閉鎖不全作定性診斷，而且 對反流程度作出半定量診 斷。六治療1?藥物治療(1) 左心室代償期 主要防治風(fēng)濕活動(dòng)、 感染性心內(nèi)膜 炎及 呼吸道感染。在牙科、器械操作和手術(shù)前需應(yīng)用抗生素治療。限制體育運(yùn)動(dòng)及體力勞動(dòng)，低鹽飲食，使心功能在 較長時(shí)間內(nèi)保持在 代償期，以延緩病情開展。(2) 左心室衰竭期 (

8、 慢性肺阻性充血 ) 降低后負(fù)荷減 少體循環(huán)阻力，增加心排血量和減少反流量。常應(yīng)用ACE抑制藥，注意首劑低血壓反響，初次用小劑量，后漸增至治療量長期應(yīng)用。降低前負(fù)荷降低回心血量，減輕肺淤血。強(qiáng)心、利尿。(3) 抗心律失常 二尖瓣閉鎖不全時(shí)出現(xiàn)的頻發(fā)或呈聯(lián)律 的房 性或室性期前收縮，由于二尖瓣反流，使主動(dòng)脈瓣未及 時(shí)開放，可 不產(chǎn)生射血作用；晚期可有心房顫抖。故應(yīng)及時(shí) 糾正期前收縮及其 他心律失常。(4) 病因治療 如系感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣閉鎖不 全， 應(yīng)早期選用足量、具有殺菌作用的抗生素，需靜脈用藥 和應(yīng)用長療 程(不少于 4? 6 周)。在炎癥控制后 3? 6 個(gè)月 進(jìn)行手術(shù)。因急性 心肌