含源設備有條件豁免備案申報表生態(tài)環(huán)境部

1、附件2含源設備有條件豁免備案申報表填報日期： 年 月曰基本情況申報單位名稱 （公章）注冊地址郵編法定代表人聯(lián)系人聯(lián)系電話證件類型營業(yè)執(zhí)照 法人證書 其他證件 號碼統(tǒng)一社會信用其他弓代碼輻射安全 許可證編號有效期至年 月曰許可活動 種類和氾圍附件 1.正當性分析 2.安全分析 3.規(guī)章制度 4.產品說明書樣本 5.銷售合同樣本 6.設備生產廠家證明文件或進口設備國內總代理授權文件 7.輻射安全許可證正、副本復印件 8.其他申報內容含源設備信息設備名稱設備型號生產廠家本單位 國外生產：使用壽命年銷售量主要用途主要用戶含源設備所含 放射源信息核素名稱活度（Bq）枚數使用壽命放射源生產 廠家承諾：本單

2、位承諾本表內所填寫的各項內容真實、完整、準確，并承諾落實本表中生態(tài)環(huán)境部提出的 豁免條件及有關要求，如存在弄虛作假、隱瞞欺騙等情況及由此導致的一切后果由本單位承擔全部 責任。法定代表人或主要負責人簽字：注：本申請表與相關附件裝訂成冊，封面蓋章，一式三份。填表說明1.本表適用于符合電離輻射與輻射源安全基本標準（GB18871 2002 ）附錄A2.3規(guī)定的有條件豁免要求的含放射源的設備。2“基本信息”中，“申報單位名稱”應填寫全稱，與本單位輻射安全 許可證一致，并加蓋單位公章；“證件類型”、“證件號碼”應按照本單位 持有的證件選擇并填寫，輻射安全許可證有關信息按照當前持證情況 填寫。3“附件”一

3、欄中應選擇隨本表提供的附件，1-8各項均需提供。具 體要求如下：（1 ）正當性分析應包括以下內容：分析設備中使用放射源活動的正當性，說明設備使用的主要用 途、領域及可能用戶。（2）安全分析應包括以下內容： 放射源情況一一描述放射源輻射特性、加工工藝、處置方式及 放射源在設備中的安裝情況等，并給出必要的示意圖。 設備結構一一給出結構示意圖及剖面圖，說明設備結構情況及 防拆卸等安全防護設施，標注放射源位置，說明是否能防止與放射性 物質的任何接觸或者放射性物質的泄漏。 輻射安全分析說明設備的使用條件、采取的防護管理措施 和可能的輻射風險。 輻射水平一一給出有相應合法資質和能力的機構提供的含源 設備輻

4、射水平監(jiān)測數據，說明監(jiān)測條件、監(jiān)測儀器和監(jiān)測項目，并附 正式監(jiān)測報告。如含源設備的輻射水平無法通過儀器監(jiān)測，估算輻射 水平是否滿足基本標準規(guī)定的要求。（3）規(guī)章制度指與豁免管理相關的規(guī)章制度，應包含以下內容： 含源設備生產標準。 含源設備的放射源臺賬管理制度。 含源設備銷售管理制度。 設備售后跟蹤回訪制度。 用戶的培訓制度。 廢舊放射源處理方案。（4 ）產品說明書樣本應包括但不限于以下內容： 設備含有放射源，并標注電離輻射警示標識。 設備維修時放射源的相關注意事項。 用戶不能私自拆卸及處理含源設備，不再使用的含源設備必須 由設備生產/銷售單位負責處理。（5）銷售合同樣本應包括但不限于以下內容：

5、 放射源信息。 負責人及其聯(lián)系方式。 明確規(guī)定用戶不再使用該設備時，含源設備必須由設備生產/銷售單位負責處理，不得隨意丟棄和轉讓他人。（6 ）設備生產廠家證明文件或進口設備國內總代理授權文件是 用來證明申報的產品是由本單位生產的或由本單位作為國內總代理 的材料，前者需提交產品證書，后者需提供由國外生產商出具的授權 文件。（7 ）有關附件材料應為中文或者英文版本，如無特殊說明均指復印件。4.“備案內容”分設備信息和放射源信息分別填寫，要求如下：（1 ）設備信息?！霸O備名稱”和“設備型號”應填寫含源設備的規(guī)范 名稱和型號并與產品說明書一致；“生產廠家”選擇本單位或者填寫設備的國外生產單位；“使用壽命”填寫設備的使用壽命（與產品說明書 一致）；“年銷售量”按預計的銷售量填寫；“主要用途”簡要填寫設備用 途（填寫示例如“爆炸物檢測”）；主要用戶填寫設備用戶的主要類型（填寫示例如“機場安檢部門”）。（2）放射源信息。放射源“核素名稱”規(guī)范填寫示例如“Co-60 ”， 對多核素混合源，應在“核素名稱”一欄填寫為“多核素混合”列出所含 的各種核素，并在活度欄中分別列出每種核素的活度；“活度”應按科 學計數法填寫，規(guī)范示例如“ 3.7E+10 ”； “枚數”指同一臺設備中含有放 射源的數量；“使用壽命”填寫放射源的使用壽命（推薦使用