妊娠期合并膽汁淤積綜合癥的護(hù)理

1、.妊娠合并膽汁淤積綜合癥的護(hù)理妊娠合并膽汁淤積綜合癥的護(hù)理 泰和縣中醫(yī)院產(chǎn)房泰和縣中醫(yī)院產(chǎn)房 - -劉丹劉丹.目錄 定義及影響 病因及病理變化 臨床表現(xiàn) 處理原則 護(hù)理評(píng)估及護(hù)理診斷 預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施 護(hù)理評(píng)價(jià).妊娠膽汁淤積妊娠膽汁淤積癥癥- -定義及影響定義及影響 定義：妊娠期膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是一種重要的妊娠期并發(fā)癥，是妊娠中、晚期特發(fā)性疾病。臨床以皮膚瘙癢、黃疸和病理上膽汁淤積為特征，主要危及胎兒使圍生兒發(fā)病率和死亡率增高，其發(fā)病與雌激素和遺傳有密切關(guān)系。 影響：流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫、死產(chǎn)及產(chǎn)后出血等。.妊娠

2、期膽汁淤積癥-病因 病因：ICP的病因尚不清楚，根據(jù)其發(fā)病特征，流行病學(xué)和遺傳學(xué)特點(diǎn)可能與高雌激素水平、遺傳和環(huán)境等因素有關(guān)。 1，雌激素與ICP：妊娠期胎盤合成雌激素，致使孕婦體內(nèi)雌激素水平大幅度提高，且實(shí)驗(yàn)室研究提示雌激素可使Na+、K+-ATP酶活性降低，能量提供減少，導(dǎo)致膽酸代謝障礙；雌激素可使肝細(xì)胞膜流動(dòng)性降低，使膽汁流出受阻；同時(shí)，雌激素改變肝細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致膽汁回流增加。上述綜合作用導(dǎo)致ICP的發(fā)生。.妊娠期膽汁淤積癥-病因 另外，實(shí)驗(yàn)室研究顯示ICP孕婦血中雌激素與正常妊娠一樣平行增加，且雌、孕激素的合成是正常的這說明雌激素不是ICP治病的唯一因素，可能是刺激素代謝異常及

3、妊娠期肝臟對(duì)生理性增加的雌激素敏感性過高引起。 2，遺傳與環(huán)境因素：遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，母親或姐妹中有ICP病史的婦女中，ICP的發(fā)生率明顯增加，符合孟德爾優(yōu)勢(shì)遺傳規(guī)律。 3藥物妊娠期用藥如氯丙嗪、地西泮、硫脲嘧啶、呋喃坦啶、磺胺類、吲哚美辛（消炎痛）等亦可能誘發(fā)ICP。.妊娠期膽汁淤積癥-病理變化 病理變化 1，肝臟：光鏡下肝結(jié)構(gòu)完整，肝細(xì)胞無明顯炎癥或變性表現(xiàn)，僅在肝小葉中央?yún)^(qū)有些肝小管內(nèi)可見膽汁淤積及膽栓形成，小葉中央?yún)^(qū)的肝細(xì)胞含有色素，并可見嗜堿性的顆粒聚集。由于病變不明顯有時(shí)可被忽略。 電鏡下細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整，毛細(xì)膽管擴(kuò)張，微絨毛扭曲、水腫或消失。 2，胎盤：滋養(yǎng)細(xì)胞腫脹，絨毛基質(zhì)水腫及間隙

4、縮小，絨毛板及羊膜有膽鹽沉積。.妊娠期膽汁淤積癥-臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)： ICP孕婦因母體脂溶性維生素K吸收減少，肝臟合成凝血因子減少，導(dǎo)致產(chǎn)后出血發(fā)生率增加；由于母血中膽汁酸含量過高，引起子宮平滑肌收縮導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率增加；胎盤病理改變使胎盤功能低下，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、生長(zhǎng)受限、死胎、死產(chǎn)的發(fā)生率均明顯升高；此外還可引起新生兒顱內(nèi)出血及新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥等。 ICP在妊娠中、晚期出現(xiàn)瘙癢，或瘙癢與黃疽同時(shí)共存，分娩后迅速消失。.妊娠期膽汁淤積癥-臨床表現(xiàn)1瘙癢 皮膚瘙癢是首先出現(xiàn)的癥狀，常發(fā)生于妊娠28-30周，亦有極少數(shù)患者在妊娠 12周左右出現(xiàn)瘙癢癥狀。瘙癢常呈持續(xù)性，白晝輕，夜間加

5、劇。一般先從手掌和腳掌開始，然后逐漸向肢體近端延伸甚至可發(fā)展到面部，但極少侵及黏膜。瘙癢程度不一，可自輕度瘙癢至重度瘙癢，個(gè)別因重度瘙癢引起失眠、疲勞、惡心、嘔吐、食欲減退及脂肪痢。另外，大多數(shù)患者在分娩后數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)迅速消失，少數(shù)在一周或以上消失。.妊娠期膽汁淤積癥- -臨床表現(xiàn) 2，黃疸 20%-50%的患者于瘙癢發(fā)生后的數(shù)日至數(shù)周內(nèi)（平均為2周）出現(xiàn)黃疽，黃疸程度一般較輕，有時(shí)僅鞏膜黃染，同時(shí)伴有尿色加深，糞色變淺等高膽紅素血癥的表現(xiàn)，分娩后數(shù)日內(nèi)消失，個(gè)別可持續(xù)走產(chǎn)后1月以上。ICP孕婦有無黃疸與胎兒預(yù)后密切相關(guān)，有黃疸者的羊水污染、新生兒窒息和圍生兒死亡率明顯增加。.妊娠期膽汁淤積

6、癥-臨床表現(xiàn) 3，其他癥狀和體征：瘙癢嚴(yán)重時(shí)可有失眠和情緒上的改變，四肢皮膚可見抓痕。少部分患者可伴有惡心、嘔吐、食欲減退、疲勞等癥狀。臨床可無急、慢性肝病體征，肝大但質(zhì)軟，可有輕微壓痛。.妊娠期膽汁淤積癥-處理原則 積極緩解瘙癢癥狀，恢復(fù)肝功能，降低血膽酸水平等對(duì)癥處理；加強(qiáng)胎兒宮內(nèi)狀況及母親監(jiān)護(hù)，適時(shí)終止妊娠以改善妊娠結(jié)局。由于目前尚無特殊治療方法，臨床以對(duì)癥和保肝治療為主。.妊娠期膽汁淤積癥-護(hù)理評(píng)估 (一)病史 評(píng)估既往有無不良孕產(chǎn)史，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、圍生兒死亡及低體重兒等；既往妊娠或家庭中有無類似病史；口服避孕藥后有無膽汁淤積發(fā)病史等。孕婦在妊娠中、晚期出現(xiàn)皮膚瘙癢和黃疸是ICP

7、最主要的表現(xiàn)。護(hù)士在詢問病史時(shí)應(yīng)著重了解患者發(fā)生皮膚瘙癢及黃疸開始的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、部位以及伴隨癥狀，如惡心、嘔吐、失眠等。.妊娠期膽汁淤積癥-護(hù)理評(píng)估(二)身心狀況 重點(diǎn)評(píng)估瘙癢發(fā)生的時(shí)間、程度、有無黃疸、尿色加深、糞色變淺等癥狀；同時(shí)重點(diǎn)觀察胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況，有無胎兒生長(zhǎng)受限、宮內(nèi)缺氧及早產(chǎn)征象等；因嚴(yán)重瘙癢可引起失眠和情緒改變，因此應(yīng)評(píng)估患者的心理耐受程度，有無焦慮感以及孕婦及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度。 患者多因瘙癢而在四肢皮膚留下抓痕。護(hù)士應(yīng)注意評(píng)估患者皮膚是否受損。若患者出現(xiàn)重度瘙癢，護(hù)士應(yīng)特別注意評(píng)估患者的全身狀況。對(duì)于出現(xiàn)黃疸的患者，護(hù)士還應(yīng)評(píng)估患者黃疸的程度，以及有無急慢性肝病的體

8、征。.妊娠期膽汁淤積癥-護(hù)理評(píng)估(三)診斷檢查 1血清膽酸測(cè)定 ICP患者血清膽酸較常可增加10-100倍（血清總膽紅素總膽紅素的正常值為）并可持續(xù)至產(chǎn)后下降，產(chǎn)后5-8周可恢復(fù)正常。因血清膽酸升高升高是ICP最主要的特異性的指標(biāo)，并且與胎兒預(yù)后關(guān)系密切，其水平越高，病情越重，出現(xiàn)瘙癢時(shí)間越早，因此測(cè)定母血膽酸是早期診斷ICP最敏感的方法，對(duì)判斷病情嚴(yán)重程度和及時(shí)監(jiān)護(hù)、處理均有參考價(jià)值。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)孕婦血清膽酸值是判斷病情嚴(yán)重程度和胎兒預(yù)后的最敏感指標(biāo)。.妊娠期膽汁淤積癥-護(hù)理評(píng)估 2肝功能測(cè)定 大多數(shù)ICP患者的門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)輕至中度升高，高于正常值2-10倍。

9、ALT較AST更敏感。合并黃疸者，血清膽紅素輕、中度升高，一般不超過微摩爾每升，其中50%以上為直接膽紅素。 3病理檢查 毛細(xì)膽管膽汁淤積及膽栓形成。電鏡切片發(fā)現(xiàn)毛細(xì)膽管擴(kuò)張合并微絨毛水腫或消失。 4，NST檢查及胎兒生物物理評(píng)分法：將基線胎心率變異消失作為預(yù)測(cè)ICP胎兒宮內(nèi)缺氧的指標(biāo)。.妊娠期膽汁淤積癥-護(hù)理診斷 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與瘙癢抓傷有關(guān) 睡眠形態(tài)紊亂：與夜間瘙癢癥狀加重，或全身嚴(yán)重瘙癢有關(guān) 知識(shí)缺乏：缺乏肝內(nèi)膽汁淤積癥的相關(guān)知識(shí) 潛在并發(fā)癥：產(chǎn)后出血 其他：胎兒早產(chǎn)、流產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫等。.妊娠期膽汁淤積癥-預(yù)期護(hù)理目標(biāo) 治療期間孕婦自訴瘙癢癥狀減輕，皮膚無損傷。 妊娠期間母兒能

10、維持最佳的健康狀態(tài)，無并發(fā)癥發(fā)生。 孕婦分娩經(jīng)過順利，母兒平安。.妊娠期膽汁淤積癥-護(hù)理措施1一般護(hù)理 （1）保持病室安靜、舒適，溫度適宜，床鋪整潔。 （2）指導(dǎo)孕婦選擇寬松舒適透氣性及吸水性良好的純棉內(nèi)衣褲襪，并保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣。 （3）避免搔抓加重瘙癢和皮膚損傷，可壓迫局部以減輕癢感，保持手部清潔。禁用過熱的水沐浴，勿使用肥皂擦洗。護(hù)士應(yīng)注意患者因瘙癢可能造成的皮膚受損。對(duì)重度瘙癢患者，護(hù)士可采取預(yù)防性的皮膚保護(hù)，如建議患者勿留長(zhǎng)且尖的指甲，帶柔軟的棉質(zhì)手套等。.妊娠期膽汁淤積癥-護(hù)理措施（4）指導(dǎo)孕婦配合做好胎兒監(jiān)護(hù) ICP病人的胎兒在宮內(nèi)的變化往往十分突然，所以要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。孕婦入院后

11、，我們督促孕婦注意休息，取左側(cè)臥位，以增加胎盤的血流量，改善胎兒宮 內(nèi)缺氧的狀況。指導(dǎo)孕婦進(jìn)行胎動(dòng)計(jì)數(shù)，每天早、中、晚3次，每次1 h，3-5次為正常。協(xié)助孕婦完成胎兒監(jiān)護(hù)、B型超聲和實(shí)驗(yàn)室檢查，了解胎兒和胎盤功能情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)處理，適時(shí)終止妊娠，防止胎死宮內(nèi)。.妊娠期膽汁淤積癥-護(hù)理措施 （5）有計(jì)劃安排好護(hù)理活動(dòng)，減少對(duì)孕婦睡眠的影響。同時(shí)指導(dǎo)孕婦清淡飲食，忌辛辣刺激及高蛋白食物，多食水果蔬菜，補(bǔ)充各種維生素及微量元素 。2加強(qiáng)母兒監(jiān)護(hù)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生 （1）增加產(chǎn)前檢查的次數(shù)，定期測(cè)定孕婦血中膽酸、轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素水平，動(dòng)態(tài)了解病情變化。 （2）對(duì)于在32周

12、內(nèi)發(fā)病者，伴有黃疸、妊高癥或雙胎妊娠、或既往有死胎、死產(chǎn)等不良孕產(chǎn)史者應(yīng)立即住院監(jiān)護(hù)：每日吸氧2次，每次30-60分鐘；適當(dāng)增加休息時(shí)間，取左側(cè)臥位，改善胎盤循環(huán)；.妊娠期膽汁淤積癥-護(hù)理措施 遵醫(yī)囑給予高滲葡萄糖、維生素及能量合劑，既達(dá)到保肝作用又可提高胎兒對(duì)缺氧的耐受性，從而改善妊娠結(jié)局。由于ICP主要危害胎兒，因此護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)的管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 （3）適時(shí)終止妊娠是降低圍生兒發(fā)病率的重要措施。因此，當(dāng)孕婦出現(xiàn)黃疸，胎齡已達(dá)36周者；無黃疸、妊娠已足月或胎肺成熟者；有胎兒宮內(nèi)窘迫者應(yīng)及時(shí)做剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備，及時(shí)終止妊娠。如胎兒監(jiān)護(hù)正常，肝酶升高不明顯，血膽酸正常，且

13、無妊娠并發(fā)癥及合并癥者可陰道分娩；ICP經(jīng)對(duì)癥治療各項(xiàng)生化指標(biāo)恢復(fù)正常者亦可陰道分娩。同時(shí)，與分娩前遵醫(yī)囑補(bǔ)充維生素K1，預(yù)防產(chǎn)后出血。.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥-護(hù)理措施 （4）在分娩期和產(chǎn)后，由于ICP產(chǎn)婦維生素K的吸收減少，所以應(yīng)注意縮短第二產(chǎn)程；胎兒娩出后積極遵醫(yī)囑給孕婦注射止血藥物，預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。3，藥物治療的護(hù)理：藥物可改善孕婦瘙癢癥狀和圍生兒預(yù)后，減輕膽汁淤積癥。 （1）考來烯胺：影響脂溶性維生素A、D、K及脂肪的吸收，用藥時(shí)注意補(bǔ)充維生素； （2）苯巴比妥：可增加新生兒呼吸抑制的危險(xiǎn)，因此臨近產(chǎn)前不宜應(yīng)用；.妊娠期膽汁淤積癥-護(hù)理措施 （3）地塞米松：遵醫(yī)囑每日12mg，連用

14、一周，在后3日內(nèi)應(yīng)逐漸減量至停藥，以防止不良反應(yīng)的發(fā)生。 （4）通過使用縮宮素和維生素K1，積極有效地進(jìn)行產(chǎn)后子宮按摩，促進(jìn)子宮收縮，改善凝血功能，明顯減少了產(chǎn)后出血。 （5）氨茶堿：氨茶堿能擴(kuò)張血管，松弛子宮平滑肌，提高胎盤及胎兒肝內(nèi)cAMP的含量，增加胎盤血流量，改善胎盤通透性，恢復(fù)胎盤輸送能力；促使胎兒肺型細(xì)胞 分泌表面活性物質(zhì)使胎肺成熟；.妊娠期膽汁淤積癥-護(hù)理措施還能抑制血小板聚集，改善微循環(huán)。近年國(guó)內(nèi)有報(bào)道氨茶堿治療ICP是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)方便的藥物。用法：氨茶堿 100mg每日3次，共2-4周。4，心理護(hù)理：孕婦常因瘙癢影響休息而心情煩躁，擔(dān)心胎兒及新生兒預(yù)后而焦慮。 （1）耐心傾聽孕婦的敘述和提問，評(píng)估瘙癢程度及睡眠質(zhì)量，詳細(xì)講解疾病的相關(guān)知識(shí)，及時(shí)提供其所需要的信息；.妊娠期膽汁淤積癥-護(hù)理措施 （2）幫助孕婦及家人認(rèn)識(shí)