肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、心肌肌鈣蛋白T對(duì)射頻消融所致心肌損

1、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、心肌肌鈣蛋白T對(duì)射頻消融所致心肌損傷檢測(cè)的比較摘要目的：比較肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)及心肌肌鈣蛋白T(cTnT)3項(xiàng)指標(biāo)對(duì)射頻導(dǎo)管消融術(shù)(RFCA)所致微小心肌損傷(MMD)的診斷價(jià)值，探索利用cTnT判斷心肌損傷程度的簡(jiǎn)便方法。方法：對(duì)30例行RFCA的室上性心動(dòng)過(guò)速患者進(jìn)行了上述3項(xiàng)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。結(jié)果：RFCA前，30例患者CK、CK-MB、cTnT均在正常范圍。cTnT在RFCA后即刻顯著升高，由RFCA前的(0.130.05)g/L升至(0.570.47)g/L，4h達(dá)峰值(1.100.98)g/L， 72 h恢復(fù)至RFCA前水平。RF

2、CA后即刻cTnT濃度平均升高達(dá)(5.23.1)倍，明顯高于CK、CK-MB的升高倍數(shù)(P0.01)。cTnT達(dá)峰值時(shí)較RFCA前升高(11.86.5)倍，明顯高于CK、CK-MB的升高倍數(shù)(P0.01)。cTnT和CK-MB于RFCA后4 h左右達(dá)峰值，明顯早于CK達(dá)峰值的時(shí)間(P0.01)。RFCA后cTnT升高超過(guò)界值者占93%，顯著高于CK、CK-MB升高超過(guò)界值者的比例(P0.01)。結(jié)論：RFCA后cTnT達(dá)峰早，即刻及峰值升高倍數(shù)明顯高于CK與CK-MB，是檢測(cè)RFCA所致MMD的優(yōu)良指標(biāo)；RFCA所致MMD可由動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)得出的cTnT峰值來(lái)判斷。關(guān)鍵詞導(dǎo)管消融術(shù)，射頻心肌損傷肌鈣

3、蛋白肌酸激酶 To study and compare the value of CK、CK-MB、cTnT in minor myocardial damage caused by radiofrequency catheter ablationGAO Dong-shengZHANG Shan-tongSUN Xiao-fei（Shandong Medical Science Acadamy，Jinan 250062）Abstractobjective：To compare the value of CK,CK-MB,cTnT in diagnosing minor myocardial d

4、amage (MMD) caused by radiofrequency catheter ablation (RFCA), and to explore simple and convenient method of deciding the degree of mycardial injury.Method：30 patients of supraventricular tachyarrhythmia who underwent RFCA were chosen into this study.CK,CK-MB,cTnT were monitored before and after th

5、e procedure.Result： Before RFCA,CK,CK-MB,cTnT were in the reference range in 30 patients of non-interfering group.cTnT level significantly elevated right after RFCA:from (0.130.05)g/L to (0.570.47)g/L,and to the peak concentration (1.100.98)g/L at 4 h,then recovered to the level of preoperation at 7

6、2 h after RFCA.The concentration of cTnT rose up to (5.23.1) times right after RFCA which was significantly higher than that of CK and CK-MB(P0.01).Peak cTnT was (11.86.5) times as high as that of preoperation which was significantly higher than that of peak CK and peak CK-MB(P0.01).cTnT and CK-MB r

7、ose to the peak at about 4h after RFCA,significantly earlier than that of CK (P0.01).After RFCA the percentage of cTnT rising above the cutoff was 93% which was significantly higher than that of CK and CK-MB (P0.01).Conclusion：cTnT is the best marker to measure the MMD caused by RFCA.The MMD caused

8、by RFCA can be evaluated by the peak cTnT measured from monitoring cTnT level at 2h,4h,6h after RFCA.Key wordsCatheter ablation,radiofrequencyMyocardial damage TroponinCreatine kinase射頻導(dǎo)管消融術(shù)(Radiofrequency catheter ablation，RFCA)已在我國(guó)廣泛開(kāi)展。但關(guān)于RFCA的研究多集中在操作技術(shù)和治療效果上，對(duì)RFCA造成的心肌損傷尚未深入研究。RFCA所造成的心肌損傷屬于微小心肌

9、損傷(MMD)，僅依靠常規(guī)的臨床方法難以診斷MMD，必須探尋靈敏的心肌損傷標(biāo)志物來(lái)發(fā)現(xiàn)之。心肌肌鈣蛋白(Cardiac specific troponin,cTn)是心肌收縮蛋白中的一種結(jié)構(gòu)蛋白，血清cTn檢測(cè)近年已用于急性心肌梗死(AMI)的早期診斷1、不穩(wěn)定型心絞痛的預(yù)后評(píng)估2、溶栓再灌注的療效判斷等3，顯示了高度的敏感性與特異性。本文同時(shí)利用肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白T(cTnT)3項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行治療前后的連續(xù)監(jiān)測(cè)，以判斷RFCA造成心肌損傷的程度，比較3項(xiàng)指標(biāo)對(duì)RFCA所致心肌損傷的判斷價(jià)值。1對(duì)象與方法1.1研究對(duì)象RFCA組: 連續(xù)選擇1998年3月1

10、998年12月間診斷為室上性快速型心律失常，并行RFCA治療的患者30例，其中男19例，女11例，年齡1650 (419)歲；心動(dòng)過(guò)速發(fā)作史4個(gè)月35年。根據(jù)體表心電及食管調(diào)搏檢查，除1例伴高血壓及冠心病外，其余29例經(jīng)體檢、X線胸片及超聲心動(dòng)檢查未見(jiàn)異常，經(jīng)心電檢查，未見(jiàn)室上性快速型心律失常之外的其他異常。除外腎臟疾病、結(jié)締組織病及近期外傷史，所有患者術(shù)前停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上。對(duì)照組: 選健康人38例，其中男21例，女17例；年齡(415)歲。經(jīng)詢(xún)問(wèn)病史、體檢、X線胸片、心電、超聲心動(dòng)檢查均未見(jiàn)異常，血尿便常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖等化驗(yàn)亦均在正常范圍。1.2方法心內(nèi)電生理檢查及

11、RFCA：常規(guī)經(jīng)皮動(dòng)靜脈穿刺，插入多根F6、F7心內(nèi)電極導(dǎo)管(美國(guó)Cordis-Webster公司)，分別定位于冠狀靜脈竇(CS)、高位右房(HRA)、希氏束(His)、右室心尖部(RVA)，需要時(shí)增加其他部位。分別經(jīng)右室心尖部及高位右房行S1S1分級(jí)遞增刺激及S1S2程序刺激，誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，記錄心內(nèi)電，判斷心動(dòng)過(guò)速發(fā)作機(jī)制，確定系房室附加徑路抑或房室結(jié)雙徑路導(dǎo)致室上性快速型心律失常，并判斷需阻斷的異常通路所在部位。RFCA后重復(fù)電生理檢查證實(shí)RFCA成功。1.3CK、CK-MB和cTnT的檢測(cè)所有對(duì)象均做CK、CK-MB及cTnT測(cè)定，cTnT試劑盒購(gòu)自 Boehrimger Mammher

12、m公司，CK、CK-MB試劑盒購(gòu)自上海長(zhǎng)征醫(yī)學(xué)科學(xué)公司。 RFCA組分別于RFCA前、RFCA后即刻、2 h、4 h、8h、12 h、16 h、24 h、48 h、72 h各采靜脈血一次，3 ml/次；對(duì)照組采靜脈血一次，3 ml/次。采血后室溫下靜置30 min，離心10 min (2 000 r/min)，所分離血清分為兩份，一份立刻測(cè)定CK、CK-MB活性，另一份保存于-20冰箱中，1周內(nèi)測(cè)定cTnT濃度。血清CK活性測(cè)定采用速率法，CK-MB活性測(cè)定采用免疫抑制法，cTnT濃度測(cè)定采用ELISA雙抗一步夾心法。后者與骨骼肌TnT交叉反應(yīng)率2%，檢測(cè)限0.115 g/L。心肌酶正常值分別

13、為：CK 25200 u/L(37)，CK-MB 025 u/L(37)。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理在IBM-586PC機(jī)上建立Foxbase數(shù)據(jù)庫(kù)，錄入數(shù)據(jù)，用SAS軟件包對(duì)有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以s表示。計(jì)數(shù)資料用2檢驗(yàn)；RFCA前后CK、CK-MB、cTnT值的比較用t檢驗(yàn)。以P0.05為有顯著性差異。2結(jié)果2.1CK、CK-MB及cTnT的正常值對(duì)照組CK均值(102.247.5) u/L，CK-MB均值(12.85.9) u/L，均在正常范圍內(nèi)；cTnT平均值為(0.160.04)g/L，95%分位數(shù)為0.20g/L，38例中11例測(cè)定值為0 g/L，故以00.20 g/L作為正常范圍。R

14、FCA組RFCA前測(cè)cTnT濃度平均為(0.150.03)g/L，與對(duì)照組無(wú)顯著性差異，故本文采用2s，即0.21 g/L作為判斷有無(wú)心肌損傷的界值。2.2RFCA對(duì)CK、CK-MB及cTnT的影響RFCA組RFCA前，CK、CK-MB、cTnT均在正常范圍。于RFCA后cTnT升高超過(guò)界值者占93%(28/30例)，顯著高于CK 、CK-MB升高超過(guò)界值的36.7%(8/30例) 、60%(18/30例) ，P0.01。cTnT在RFCA后持續(xù)升高時(shí)間較長(zhǎng)。RFCA對(duì)CK、CK-MB及cTcT的影響見(jiàn)表1。表1RFCA組RFCA前后CK、CK-MB及cTnT的比較s時(shí)間CK/(u。L-1)C

15、K-MB/(u。L-1)cTnT/(g。L-1)RFCA前107.051.314.98.10.130.05RFCA后即刻153.471.82)24.514.32)0.570.472)2 h166.379.22)23.711.02)0.951.102)4 h183.3104.02)27.012.12)1.100.982)8 h190.094.12)26.110.32)0.810.732)12 h215.1157.72)21.912.41)0.750.622)18 h197.3164.12)21.49.11)0.650.602)24 h162.347.81)20.36.61)0.460.272)4

16、8 h118.893.415.34.10.230.211)72 h113.474.412.32.80.120.10峰值234.7104.930.218.21.390.94累積值5.472.20與RFCA前比較，1)P0.05，2)P0.01 2.3CK、CK-MB及cTnT監(jiān)測(cè)RFCA所致心肌損傷的比較RFCA后即刻cTnT濃度平均升高達(dá)(5.23.1)倍，明顯高于CK、CK-MB的升高倍數(shù)，P0.01；而且，cTnT達(dá)到峰值時(shí)較RFCA前升高(11.86.5)倍，而CK、CK-MB達(dá)到峰值時(shí)僅比RFCA前升高(2.61.1)倍、(3.11.5)倍，P0.01。CK-MB與cTnT于RFCA后

17、4 h左右達(dá)到峰值，明顯早于CK達(dá)到峰值的時(shí)間，見(jiàn)表2。RFCA后各時(shí)間點(diǎn)cTnT的升高倍數(shù)均大于CK、CK-MB的升高倍數(shù)。見(jiàn)1。2.4RFCA后cTnT峰值與累積值的關(guān)系本研究顯示，RFCA后cTnT峰值與各時(shí)間點(diǎn)cTnT值之和累積值之間存在顯著的正相關(guān)，r=0.67，P0.01。3討論RFCA是以心導(dǎo)管技術(shù)將射頻電流導(dǎo)入心內(nèi)病變區(qū)，通過(guò)射頻的熱效應(yīng)，使心肌細(xì)胞內(nèi)液與外液迅速蒸發(fā)，產(chǎn)生組織凝固性壞死，從而阻斷折返激動(dòng)傳導(dǎo)途徑，達(dá)到根治心律失常的目的。但RFCA不可避免地會(huì)造成一定的MMD。MMD是指心肌缺血或介入性治療的機(jī)械作用等所造成的心肌組織微小損傷。MMD僅靠臨床癥狀、體征和心電檢查

18、難以發(fā)現(xiàn)，又無(wú)酶學(xué)典型變化，需依靠靈敏的心肌損傷標(biāo)志物來(lái)診斷之4。心臟固有蛋白的檢測(cè)以其高度的特異性和敏感性而受到國(guó)內(nèi)外研究者的重視，其中心肌特異性肌鈣蛋白(cTn)更成為近年來(lái)的研究熱點(diǎn)。1RFCA后不同時(shí)間CK、CK-MB及cTnT升高倍數(shù)比較表2CK、CK-MB及cTnT監(jiān)測(cè)RFCA所致心肌損傷的比較s即刻升高倍數(shù)峰值升高倍數(shù)達(dá)峰時(shí)間/hCKCK-MBcTnTCKCK-MBcTnTCKCK-MBcTnT1.91.11)2.81.81)5.23.11)2.61.13.11.511.86.51)14.311.01)4.172.84.72.91)與CK、CK-MB比較，P0.01 本世紀(jì)50年

19、代，臨床醫(yī)學(xué)的一大進(jìn)展是以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血中酶活性的變化來(lái)診斷急性心肌梗死(AMI)。至今，臨床上仍以CK、CK-MB等的監(jiān)測(cè)作為診斷AMI的常用辦法。但CK、CK-MB的測(cè)定存在一些不足之處，如：診斷特異性較差，早期診斷(6 h內(nèi))靈敏度不高，診斷窗口時(shí)間較短。所以，國(guó)內(nèi)外都在尋找一些能克服上述不足的新指標(biāo)。特別對(duì)于MMD的診斷，探索一種具有高度特異性和敏感性的新檢測(cè)指標(biāo)尤為重要。肌鈣蛋白(Troponin,Tn)是心肌與骨骼肌的收縮調(diào)節(jié)蛋白。心肌與骨骼肌細(xì)胞內(nèi)的Tn分別由不同基因調(diào)控，兩者氨基酸組成有一定差異，故cTn被稱(chēng)為特異性cTn。cTn由3個(gè)亞基即cTnC、cTnI及cTnT組成，3種亞

20、基由不同基因編碼表達(dá)5。心肌結(jié)構(gòu)蛋白一般在血液中以微量存在，AMI時(shí)，心肌細(xì)胞受到損傷，cTn的血清濃度升高1050倍甚至上百倍，而CK、CK-MB僅升高220倍；cTn升高持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)23周，而CK、CK-MB僅持續(xù)幾天。因此，cTn不但特異性強(qiáng)，而且敏感性高、診斷窗口寬，明顯優(yōu)于CK、CK-MB的診斷價(jià)值6。特別是近年來(lái)開(kāi)發(fā)的心臟型單克隆抗體藥盒及測(cè)定方法，具備心臟獨(dú)有的特異性，系迄今為止診斷心肌損傷的特異性和敏感性最高的標(biāo)記物，其特異性可達(dá)100%，并且敏感性也在90%以上。本研究動(dòng)態(tài)觀察了RFCA后血清cTnT的濃度變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)93% RFCA患者cTnT升高超過(guò)正常上限，遠(yuǎn)高于CK

21、、CK-MB升高的比例。近來(lái)一項(xiàng)研究7發(fā)現(xiàn)，僅有36%的患者在RFCA后CK-MB濃度超過(guò)正常。Muller-Bardorff等8也報(bào)道RFCA治療的患者幾乎全部都有cTnT的升高。cTnT在RFCA后即刻升高的倍數(shù)與達(dá)到峰值時(shí)升高的倍數(shù)均顯著高于CK與CK-MB的升高倍數(shù)。而且cTnT達(dá)峰時(shí)間早RFCA后4 h左右。故cTnT是檢出由RFCA所致MMD的靈敏、快速的指標(biāo)，可檢出那些CK-MB不能檢出的MMD9。本研究還發(fā)現(xiàn)，RFCA后cTnT升高的峰值與累積值間呈顯著正相關(guān)(r=0.67，P0.01)。已有研究證實(shí)10，AMI后24 h內(nèi)cTnT動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的累積值與心肌損傷程度呈顯著正相關(guān) (

22、r=0.90，P0.01)，故本研究認(rèn)為，可以用cTnT峰值代替累積值來(lái)反映心肌損傷程度。本研究中，在RFCA后共測(cè)了9次cTnT濃度，但今后在臨床實(shí)踐中不需再耗費(fèi)如此大的人力、物力、財(cái)力，僅需在RFCA后4 h左右(如4、6 h)采血測(cè)定cTnT，就可獲得TnT升高的峰值，從而快捷、方便經(jīng)濟(jì)地判斷心肌損傷程度。高東升（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所碩士研究生 濟(jì)南,250062）張善同（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所生導(dǎo)師 濟(jì)南,250062）孫曉斐（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所導(dǎo)師 濟(jì)南,250062）參考文獻(xiàn)1，Mair J,Dworzak J A,Lechleitner P,et a

23、l.Cardiac troponin T in diagnosis of acute myocardial infarction. Clin Chem, 1991,37:8458522，Ohman E M,Armstrong P W,Christenson R H,et al.Cardiac troponin T levels for risk stratification in acute myocardial ischemia. N Engl J Med,1996,335:133313413，Takagi Y,Gomi K.Evaluation of troponin T as a new biochemical marker for acute myocardial infarction.Rinsho Byori,1991,39:116611714，楊振華.應(yīng)考慮在缺血性心臟病使用一些新的生化標(biāo)記物.中華心血管病雜志，1997,25：3273285，Jin J P, Huang Q Q, Yeh H I L, et al. Complete nucleotide