普外科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理細(xì)則

1、2017年普外科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理小組名單為了及時(shí)有效地識(shí)別、分析、評(píng)估、處理和監(jiān)控醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)和能力，保障醫(yī)療安全，特制訂名單如下：組長(zhǎng)：乃比江.吐?tīng)査筛苯M長(zhǎng)：沈春霞組員：艾爾肯.吐?tīng)栠d 車(chē)文鵬 祝東成 阿迪拉.托合提 張艷林普外科二0 一-b年二月八日2017年普外科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理細(xì)則為了及時(shí)有效地識(shí)別、分析、評(píng)估、處理和監(jiān)控醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)務(wù)人員 對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)和能力，保障醫(yī)療安全。依據(jù)相關(guān)衛(wèi)生管理法律法規(guī)， 結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，普外科特制訂本辦法。一、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與監(jiān)測(cè)范圍L推諉、延誤救治；2 .未按規(guī)定知情告知，談話簽字不規(guī)范；3 .重點(diǎn)病人管理不到位；

2、4 .入院一周內(nèi)仍診斷不清，病情疑難由外院轉(zhuǎn)入的病人；5 .院內(nèi)急會(huì)診未按時(shí)到達(dá)；6 .超權(quán)限、開(kāi)展診療或擅自改變集體討論診療方案；7 .各種醫(yī)療意外；8.非計(jì)劃再次手術(shù)；9 .重大、疑難、復(fù)雜、危重等手術(shù)未經(jīng)術(shù)前討論和審批;10 .病人身份識(shí)別錯(cuò)誤或手術(shù)部門(mén)、方式錯(cuò)誤；11 .麻醉、護(hù)理、手術(shù)和各種有創(chuàng)診療的嚴(yán)重并發(fā)癥；12 .使用藥品、劑量、劑型、濃度錯(cuò)誤；13 .急救藥品、設(shè)備不能及時(shí)到位或失效；14 .無(wú)執(zhí)業(yè)資格獨(dú)立從事一切診療活動(dòng)。15 .檢驗(yàn)科報(bào)“危急值”醫(yī)護(hù)未及時(shí)登記處置者；（二）醫(yī)院感染L重大、特殊的醫(yī)院感染（傳染病院內(nèi)擴(kuò)散）；2 .多重或廣泛耐藥菌株感染；3 .消毒、隔離、預(yù)

3、防違規(guī)。（四）藥占比1 .未嚴(yán)格按照藥劑科分配的藥品百分比超標(biāo)者；（五）儀器、設(shè)備、器械L醫(yī)療儀器、設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)異常;2 .醫(yī)用器械使用不正確；3 .醫(yī)用耗材、內(nèi)置物不合格。（六）醫(yī)患矛盾1.醫(yī)療質(zhì)量投訴、醫(yī)療糾紛；3 .患者滿意率明顯下降；4 .患者占床不出院，高額醫(yī)療費(fèi)拖欠。（七）后期保障L供電、供氣、供水故障；2 .防滑跌未禁示或未采取措施；3 .應(yīng)急逃生通道不暢或設(shè)施失效；4 .其它不良事件。二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告與分析評(píng)估（一）風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)信息來(lái)源于醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中自我查找、同事提醒、科室自查和 醫(yī)院各職能部門(mén)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)因素監(jiān)查，院領(lǐng)導(dǎo)查房等方面。各科室、各崗位對(duì) 發(fā)現(xiàn)存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)情

4、況，應(yīng)通過(guò)局域網(wǎng)“醫(yī)療不良事件報(bào)告”系統(tǒng)或電話，即時(shí)報(bào)告相關(guān)職能部門(mén)或/和分管領(lǐng)導(dǎo)，夜間、節(jié)假日先報(bào)告醫(yī)院總值班，總值 班根據(jù)情況與相應(yīng)部門(mén)聯(lián)系。（二）風(fēng)險(xiǎn)分析評(píng)估各科室、各職能部門(mén)應(yīng)按照有關(guān)的規(guī)章制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)信息綜合分析，對(duì)上報(bào)或檢查掌握的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)資料進(jìn)行評(píng)估，首先調(diào)查核實(shí)其 真實(shí)性或者了解出新的事實(shí)，再根據(jù)事實(shí)分析出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)和根源，嚴(yán)重的或帶有共性問(wèn)題，提交相關(guān)醫(yī)院管理委員會(huì)或院務(wù)會(huì)討論、分析和定性。三、風(fēng)險(xiǎn)處理即時(shí)適當(dāng)?shù)母深A(yù)與處理是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理的重要環(huán)節(jié)，直接影響風(fēng)險(xiǎn)控 制的作用和成效，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的當(dāng)事人、科室和職能部門(mén)應(yīng)根據(jù)崗位職責(zé)，有關(guān) 規(guī)章制度和規(guī)定

5、，確定處理方式，并及時(shí)作出有效的干預(yù)和防范措施，具體處 理程序如下：（一）臨床類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)科主任、護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)掌握情況，當(dāng)事人或科室要及時(shí)向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部上報(bào)，并采取積極的干預(yù)措施；按首次負(fù)責(zé)制等相關(guān)制度和規(guī)定調(diào)處；組織積極有效 救治，盡量減少風(fēng)險(xiǎn)給病人帶來(lái)的損害；加強(qiáng)病人管理，盡可能彌補(bǔ)相應(yīng)手續(xù) 和告知；及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充藥、械，并按要求正確使用等。職能部門(mén)按“醫(yī)療質(zhì)量 控制實(shí)施方案”標(biāo)準(zhǔn)予以考核處理。（二）醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn) 科室將發(fā)生的院感風(fēng)險(xiǎn)，立即上報(bào)院感科，院感管理部門(mén)迅速查明原因，采取 消毒、隔離、防護(hù)等措施，督促臨床科室及時(shí)調(diào)整抗菌藥物使用，全力救治病 人，糾正、改進(jìn)消毒、隔離、滅菌等不符合情況。（

6、三）醫(yī)技部門(mén)風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)技科室檢出危急值（像）立即通知有關(guān)醫(yī)師或科室，并進(jìn)行必要的復(fù)檢核實(shí)， 相關(guān)臨床科室即刻采取或調(diào)整治療措施。（四）藥劑風(fēng)險(xiǎn)科室醫(yī)生、護(hù)士發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，馬上予以相應(yīng)處置、封存殘藥或包裝 瓶盒，上報(bào)臨床藥藥劑科。（五）儀器、設(shè)備、耗材 醫(yī)技、臨床各科儀器、設(shè)備、耗材不能正常使用或 不合要求，向設(shè)備科報(bào)告，造成醫(yī)療影響同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部，設(shè)備科立 即查明原因，安排檢修或更換。（六）醫(yī)患矛盾科室出現(xiàn)醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛，當(dāng)事人應(yīng)馬上向科主任或護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，科室設(shè) 法安撫患方情緒，通過(guò)電話或院網(wǎng)上報(bào)醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)辦公室，醫(yī)患辦根據(jù)事態(tài) 及時(shí)到達(dá)科室，了解緣由，分析，盡量控制事態(tài)發(fā)展，做好投訴接待處理工作。（七）后勤保障風(fēng)險(xiǎn)科室發(fā)生后勤保障問(wèn)題，及時(shí)通知有關(guān)部門(mén)、值班人員到場(chǎng)，檢修排除故障，如造成不良后果報(bào)告總務(wù)科，并采取措施，制止事態(tài)發(fā)展，減少損失。四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)重在預(yù)防，普外科全體醫(yī)護(hù)人員必須樹(shù)立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，自覺(jué)參 與風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)和報(bào)告，一旦出現(xiàn)及時(shí)采取有效的控制措施，平時(shí)工作中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí) 行相關(guān)衛(wèi)生管理法規(guī)和制度，總體要求：科室要緊緊圍繞保障