氣管切開和插管操作并發(fā)癥(共7頁)

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上氣管切開術后護理操作并發(fā)癥一 氣管內套管阻塞（一） 發(fā)生原因1. 病人有呼吸道炎性病變或傷口感染，呼吸道分泌物多且黏稠，吸痰不及時或不徹底，內套管未及時清洗等，導致氣管內套管阻塞。2. 氣管切開后呼吸道水分丟失增加可達800ml/d，若濕化不充分，易造成痰液干燥結痂阻塞氣管內套管。3. 使用的氣管套管質地過于柔軟，導管套囊充分過多致使壓力過高，壓迫氣管導管。使導管內徑變小，產生呼吸道梗阻。4. 吸痰動作過粗暴或插入不潔內套管，使氣管柱狀上皮遭受破壞，導致痂皮形成，若有粘液粘附于痂皮上，易阻塞氣管內套管。（二） 臨床表現 病人均出現呼吸困難和發(fā)紺，氣道阻力高，吸痰管插入

2、受阻，檢查氣管內套管均見有痰痂阻塞。（三） 預防及處理1. 對于呼吸道炎性病變或傷口感染的病人，發(fā)現病人咳嗽、氣管中有痰鳴音時，及時吸痰，每次吸痰應盡量吸盡，避免反復抽吸。如果痰液黏稠不易吸出，可注入生理鹽水稀釋后再行吸引。同時，選擇有效敏感的抗生素，內套管定時清洗，戊二醛浸泡消毒，生理鹽水沖洗后及時插入，可同時更換切口敷料。一般可早、中、晚班各做一次，分泌物較多時，應隨時清洗。2. 加強氣道濕化。氣管導管口用兩層濕紗布覆蓋，增加吸入氣體濕度，并間斷滴入濕化液，每次23ml或在氣管導管口覆蓋一層紗布并固定之，將滴入針頭別在紗布上，以每分鐘0.20.4ml的速度滴入濕化瓶，濕化液選用無菌蒸餾水，

3、濕化溫度控制在2832°C；對痰液黏稠病人還可配用霧化器，將裝有藥液的要3. 定時翻身、叩背，正確吸痰，動作輕柔，以保持呼吸道通暢，并注意觀察痰液的量、顏色、氣味和粘稠度，根據痰液性質配置濕化液。4. 定時測量氣囊內的壓力。5. 若發(fā)現痰痂阻塞氣管內套管，可行支氣管鏡直接吸引或鉗除痰痂，如無效，則更換內套管。二 氣管套管脫出或旋轉（一） 發(fā)生原因1. 氣管套管可因導管系帶固定太松，病人煩躁不合作，劇烈咳嗽或術后皮下氣腫逐漸加重。2. 內套管型號選擇不當。3. 支撐呼吸機管道的支架調節(jié)不當等原因致脫出或旋轉。（二） 臨床表現 氣管導管全部脫出氣管外，病人出現不同程度的缺氧和二氧化碳潴留

4、及其相應的癥狀。（三） 預防及處理1. 對氣管切開病人應加強巡視，床旁應備無影燈、氣管切開包。因氣管切開后23天內尚無形成良好瘺管，如發(fā)生脫管，再次置入較為困難，以上用物是再次置管所必需。2. 根據患者的年齡、胖瘦選擇長度、彎度、型號適當地內套管。氣管套管脫出需更換氣管套管，而氣管套管旋轉窒息，則只需將病人平臥，將氣管套管復位即可恢復氣道通暢。3. 氣管切開術后應抬高床頭3045度，頭部位置不宜過高或過低，給病人翻身時應使其頭、頸、軀干處于同一軸線，防止套管旋轉角度太大，影響通氣而致窒息。4. 每日檢查套管固定是否牢靠，套管采用雙帶打手術結法固定，松緊以能容納二指為度。隨時依體位調節(jié)呼吸機管道

5、支架，妥善固定呼吸機管道，使氣管套管承受最小率拉，防止牽拉過度致導管脫出。5. 不合作或煩躁不安者應約束雙上肢，并給予適量鎮(zhèn)靜劑。三 氣管套囊滑脫阻塞氣管（一） 發(fā)生原因 多為使用金屬氣管套管進行呼吸支持者。是因氣囊固定不緊密，滑脫并移至氣管套管內口處，充氣后阻塞氣道。（二） 臨床表現 病人出現嚴重的呼吸困難，取出內套管后呼吸困難仍未能改善，氣管套管口無氣體進出，而氣囊放棄后缺氧癥狀反而有所緩解。（三） 預防及處理1. 使用前必須先檢查氣囊是否漏氣，并將氣囊固定牢固，防止滑脫，使用過程中，嚴密觀察病人病情變化。2. 發(fā)生此并發(fā)癥時，必須將氣囊放氣，增大吸入氣潮氣量或氧濃度。3. 配合醫(yī)生立即更

6、換氣管套管。四 感染（一） 發(fā)生原因1. 操作時無菌技術執(zhí)行不嚴格或消毒不徹底均可導致肺部感染。切口感染主要是：切口消毒不嚴格；沒有及時更換敷料；吸痰時將帶菌的痰液濺到切口上而引發(fā)感染。2. 氣管切開部分地破壞了呼吸道的防御功能，誤吸和吸痰不嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)范均可導致外部或口咽部細菌帶入肺部，造成肺部感染。3. 環(huán)境空氣消毒不嚴格，易使病室內各種細菌、病毒增多，增加感染機會。（二） 臨床表現 切口感染時表現為局部紅、腫、有分泌物，創(chuàng)面愈合不良、竇道形成延遲，嚴重者套管松動，容易脫出，管周漏氣或有呼吸道分泌物沿管周溢出。肺部感染時常有發(fā)熱、咳嗽、咯膿痰，嚴重時可致呼吸衰竭。肺部X線可見浸潤性陰

7、影。（三） 預防及處理1. 嚴格遵守消毒、隔離制度，吸痰時嚴格無菌操作，吸痰用具一次一更換。常規(guī)每天2次更換切口敷料，用5%碘伏消毒切口，然后用四層厚的無菌紗塊覆蓋；痰液較多、切口有滲血或者患者出汗較多時隨時更換敷料，保持傷口敷料的干燥。2. 氣管切開后導致清理呼吸道無效，為保持呼吸道通暢，每3060分鐘氣道內滴入濕化液25ml，及時清除呼吸道分泌物，定時更換臥位，翻身叩背，促進分泌物的引流。氣囊排氣前吸凈口鼻咽分泌物，并經鼻咽引流管定時吸出氣囊上分泌物我，防止誤吸。每日更換濕化瓶、吸氧管，不用的濕化瓶清洗、消毒后干燥保存，防止細菌生長繁殖。吸氧管路及附件每周消毒兩次。對于呼吸機，強調使用中的

8、螺旋管及其附件，每23小時必須全部徹底清洗、消毒一次。3. 較強機械通氣時的口咽護理，每日23次，清醒著用生理鹽水擦洗；昏迷著分別先后頭偏向兩側，行口咽沖洗，必要時用開口器，完畢后，用無菌管吸凈口咽部積留的清洗液；同時，盡早給予少量多次鹽水吞服。4. 加強環(huán)境監(jiān)測，保持空氣流通：病房應每日定時通風，使空氣流通。即使在使用空調季節(jié)，清晨也應開窗通風。中央空調應定期清洗。病室最好配備空氣層流及凈化裝置。5. 發(fā)生感染者，根據細菌培養(yǎng)基藥敏試驗結果，護理選擇使用抗生素，盡量縮短用藥時間。五 氣管食管瘺（一） 發(fā)生原因1. 氣管套管放置時間過長、管徑過粗或套管氣囊壓迫，氣管內膜受壓不均勻，受力大的地方

9、易導致該處粘膜缺血、壞死、潰破，而致瘺管形成。2. 吸痰或取放內套管消毒時動作粗暴，使外套管移位，壓迫、摩擦氣管后壁引起局部潰瘍及感染。（二） 臨床表現 氣管內分泌物明顯增多并呈唾液性狀提示瘺管的形成。經口營養(yǎng)的患者可能出現吞咽時嗆咳，并在吸痰時出現液體或事物。胃食管反流的患者可以在吸痰時經瘺口吸出胃內容物，并伴相應癥狀。如果氣管套囊位于瘺口上方，機械通氣經瘺口、食管進入胃可導致胃嚴重擴張。明確診斷的方法有，拔出氣管切開的插管經氣管切開口可直接看到瘺孔或行支氣管鏡檢查可窺見瘺口。在有氣管插管或氣管內插管套囊充氣時行食管鏡檢查也可以看到瘺口，瘺口最典型位于食管前壁氣管造口后方。通常不需要進行造影

10、檢查，在大多數病例中，瘺口均較大。無條件作上述檢查者，從食管注入美藍，如氣道分泌物被染色，則可證實氣管食管瘺形成。（三） 預防及處理1. 選擇適當地套管。避免氣管內膜的機械性損傷，將呼吸機管道正確置于支架上，避免過度移位和牽拉而損傷，給病人更換床單位和翻身時注意扶住呼吸機管道，避免頭部過度活動，以免損傷氣管內膜。避免氣管內膜局部血液循環(huán)長期受阻，氣管粘膜受壓的壓力超過6cmH2O會使氣管粘膜淋巴管受壓，淋巴液回流受阻，使氣管粘膜水腫，粘膜纖毛運動受限。氣管粘膜受壓的壓力超過30 cmH2O會使氣管粘膜血流中斷、粘膜壞死脫落、甚至造成氣管壁穿孔、破裂等嚴重的并發(fā)癥。氣囊每68h放氣1次，每次35

11、分鐘。充氣時應用氣壓表測氣囊內壓力，保持在2025mmHg之間。不需上呼吸機者，無需充氣囊。2. 如發(fā)生氣管套管移位，應及時糾正。3. 出現氣管食管瘺時應暫禁食，或使用特殊的雙氣囊胃管，一只氣囊壓迫在食管上端，另一只氣囊壓迫在賁門處，這樣可以從胃管內注入少量的事物和藥物，每次注入量不超過50ml，新近使用食管支架封閉瘺口，避免胃酸進入，可取得較好的治療效果。4. 氣管食管瘺一般愈合十分困難，必要施行手術縫合。六 呼吸道出血（一） 發(fā)生原因1 切口感染，侵犯切口周圍組織，使小血管破裂。2 套管選用不合適或旋轉，使氣管壁受到損傷。3 吸痰操作不正確，損傷氣管粘膜。（二） 臨床表現 出血量少者吸痰可

12、見血痰，量大者可見鮮血從氣管插管內或管周溢出。（三） 預防及處理1. 術前根據病人年齡、胖瘦選擇合適的氣管套管，最好能備2套以供更換。病人煩躁時，給予適當鎮(zhèn)靜，以防氣管導管旋轉損傷氣管壁及血管。2. 正確吸痰。首先要掌握好恰當的吸痰時機，一般是在床旁聽到病人咽喉部有痰鳴音或病人出現咳嗽等情況時給予吸痰；吸痰時選用外徑不超過內套管內徑的1/2、管壁平滑、帶有側孔的硅膠吸痰管；先將吸痰管插入氣道超過內套管12cm，再開啟吸痰負壓，左右旋轉邊退邊吸，切忌在同一部位長時間反復提插式吸痰；吸痰負壓不能過大，一般在33.340.4kpa，以防損傷病人氣道粘膜。3. 長期機械通氣者，應選用高容量、低壓型氣囊

13、導管，氣囊充氣以恰當不漏氣為宜，并應46h放氣1次，每次35min，以減輕氣囊對氣道粘膜的壓迫，防止缺血壞死。4. 以防和積極治療切口感染，每日至少2次消毒氣管切開的傷口，覆蓋紗布應做到隨濕隨換，若有切口感染應增加換藥次數。氣管插管術后護理操作并發(fā)癥 氣管插管術分經口和經鼻兩種。前者借鏡直視下經聲門將導管插入氣管，容易成功，較為安全。后者分盲插和借喉鏡、纖維支氣管鏡等的幫助，經鼻沿鼻道插入氣管。氣管插管術是一種侵入性操作，術后由于護理不當可發(fā)生以下并發(fā)癥：呼吸道梗阻、感染、呼吸道出血、氣管食管瘺及聲門損傷、氣管插管脫出。其中前四項與氣管切開術后護理操作并發(fā)癥基本相同，本節(jié)不予重復敘述，聲門損傷

14、與氣管插管脫出予以詳細敘述。一 聲門損傷（一） 發(fā)生原因 經喉插管保留數天以上的患者，容易發(fā)生不同程度的粘膜損傷。多數病人可以恢復，僅極少數遺留永久性狹窄。（二） 臨床表現 癥狀通常于拔管后16周出現，這種滯后現象取決于氣道受損部位的恢復過程及瘢痕組織形成的情況。80%在拔管后3個月內出現癥狀。拔管后立即出現癥狀者較少見，而遲至數年后才出現者更罕見。 吸氣時呼吸困難時所有嚴重氣道阻塞病人的主要癥狀。根據阻塞程度的不同，呼吸困難可表現為重體力活動時的輕微呼吸受限或輕體力活動和講話感到氣短。對于多數患者來說，氣道狹窄到小于正常氣管橫徑的50%時，才有重體力活動的呼吸困難。狹窄到小于正常管徑的25%

15、時，通常會導致靜息時呼吸困難和喘鳴。這種病人存在不能清楚呼吸道分泌物而窒息的危險。 聲門病變會引起聲音改變。插管后喉損傷和狹窄的病人會有不同程度的嘶啞和失聲。（三） 預防及處理1. 插管時不宜盲目粗暴操作，避免損傷，如病情允許，宜及早拔出導管，有條件者，盡量選用經鼻氣管插管。2. 禁聲 無論聲帶有無出血，治療急性聲嘶，禁聲時必需的首要措施?；颊咴?3天內不宜說話，更不能說不出話也要勉強地說。聲帶休息是康復的重要條件。3. 聲帶周圍藥物注射 抗生素（如林可霉素600mg）、激素（如地塞米松25mg）注射于雙側聲帶旁，每日1次，連續(xù)35次。地塞米松可加于5%葡萄糖溶液或生理鹽水500ml內，靜滴，

16、每日1次，連續(xù)23日?？股氐膽茫谟诳刂粕虾粑赖母腥?，消除聲帶等上呼吸道炎性病變。激素，在于它的抗炎作用，消除聲帶充血等炎性病變：以及它的免疫抑制作用，減少組織胺、5羥色胺及其他活性物質的形成和釋放，從而減輕過敏反應，降低血管滲透性，減少炎性浸潤和滲出，消除聲帶水腫和腫脹。此外，激素尚可提高中樞神經系統的興奮性以及增強聲帶肌的收縮功能；故激素為必不可少的治療藥物。4. 藥物超聲霧化吸入 藥物通過超聲霧化成微粒，吸入霧化微粒，使之均勻分布于聲帶、喉腔及聲門下呼吸道粘膜，起到治療作用。藥物超聲霧化吸入的優(yōu)點是：對不耐熱的抗生素破壞性?。凰幬锓肿油ㄟ^超聲作用成為極細微的粒子，便于吸收，增強療效

17、；藥物通過聲帶及喉粘膜直接吸收，在病變部位保持較高濃度；藥物經霧化吸入后，在血液中無藥物濃度，避免可全身副作用；無絕對禁忌癥。常用霧化吸入藥物，除抗生素和激素外，選用一些酶。通常所用的糜蛋白酶是一種肽鏈內切酶，有分解肽鏈作用，能清除聲帶、喉氣管粘膜分泌物（先稀釋而后消除），從而起到消除聲帶及喉氣管炎癥的作用。5. 神經營養(yǎng)藥 呋喃硫胺為維生素B1新衍生物種一種長效化合物，對組織親和力強，臟器內濃度高，血中濃度增加快，作用迅速而持久，作用于神經系統，療效顯著。每日肌注2040mg（每次20mg），連續(xù)510天。注射治療后，支配聲帶肌及聲帶內收肌和外展肌的功能，常能獲得康復，此藥亦可做局部注射，通

18、過喉上神經孔進入喉內注于聲帶旁。6. 中毒狹窄可威脅生命而需要急診處理。應立即吸入濕化氧氣，使用可減輕炎癥及水腫的藥物，包括腎上腺素霧化吸入，靜脈應用類固醇類藥物（甲潑尼龍500mg沖擊）或類固醇藥物吸入如二丙酸倍氯米松等。這些措施可在手術室準備行急診支氣管鏡檢查的同時進行。7. 聲門下或氣管狹窄可擇期處理，包括定期擴張，激光切除，內置擴張支架，分期成形氣管重建，環(huán)形切除一期吻合術或永久性氣管造口術。（1） 擴張術：擴張術在開始治療時可保證安全的通氣道。此后，當原發(fā)損傷的急性炎癥吸收，瘢痕漸漸形成后，定期擴張可能對維持氣道通暢有作用，但除了長度極短的狹窄（0.5cm以外，即使有成功者，也很少能

19、僅用擴張就能恢復足夠通暢的氣道。（2） 激光切除：近年來利用激光治療多種氣道病變逐漸增多。然而對于良性狹窄來說，激光切除的療效幾乎總是暫時性的。只有極短的狹窄才能適用激光治療、這種病灶通常呈斑片狀，用激光十字切開即可成功治療。聲門下狹窄時激光切除的禁忌癥，因為何能損傷下方的環(huán)狀軟骨。（3） 內置支架：內置支架種類很多，T形硅酮管是用得最多的氣管支架。支架可以用于：避免重復擴張的一種暫時措施以等待炎癥消退，或等待病人全身情況好轉后進行徹底的手術治療。對不適合手術切除一期吻合術的患者，用內置支架代替永久性氣管造口術。在維持足夠氣道濕度和正常講話功能上，內置硅酮管明顯比開放性的氣管切開好。聲門下狹窄

20、時，應將T管的近端臂開口末端恰好置于聲帶之上，T管放在這種位置可被很好的耐受?！把氏掳l(fā)音”對于一般講話時足夠的。誤吸是常見的問題，但通常數月或數周內即可完全解決。然而有些老年或有伴隨疾病患者可能例外。（4） 氣管分期成形重建：氣管分期成形重建時耳鼻喉科大夫常用的方法，最多見于聲門下狹窄的處理。主要方法是垂直切斷聲門下區(qū)前后壁（環(huán)狀軟骨），然后在切開的軟骨之間填入自體移植組織。這種方法試圖使聲門下區(qū)得到永久性擴展。移植物有多種來源，之間填入自體移植組織。這種方法試圖使聲門下區(qū)得到永久性擴展。移植物有多種來源，包括游離骨或軟骨塊，以及多種成分的帶蒂組織移植。最近，1991年McCaffrey報告了用肋軟骨移植于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨前壁垂直切開處的治療結果，21例單純聲門下狹窄患者中，16例（76%）術后效果滿意，另5例（24%）仍無法拔除氣管插管。（5） 節(jié)段性切除一期吻合術：對于多數癥狀明顯的插管后狹窄，最好行節(jié)段性切除后一期吻合術。多數插管后狹窄僅累及較短一段氣管（14cm），不需借組特殊技術使氣管上下端游離，即可比較容易地予以環(huán)