連續(xù)性血液凈化治療重癥急性胰腺炎的護(hù)理

1、連續(xù)性血液凈化治療重癥急性胰腺炎的護(hù)理                         【關(guān)鍵詞】  胰腺炎，急性壞死性；連續(xù)性血液凈化；護(hù)理重癥急性胰腺炎（SAP）是一種伴有全身典型全身炎癥反應(yīng)綜合征的嚴(yán)重急腹癥，可導(dǎo)致患者多系統(tǒng)器官功能障礙。SAP發(fā)病急，病情重，病死率高1。連續(xù)性血液凈化（CBP）治療SAP的機(jī)制是清除或下調(diào)循環(huán)血中炎癥介質(zhì)，

2、吸附內(nèi)毒素、重新調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)等，在常規(guī)治療的同時(shí)應(yīng)用CBP效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。1  資料與方法1.1  一般資料  我科自2004年9月2006年7月對(duì)10例SAP患者進(jìn)行CBP治療。其中男8例，女2例，年齡2472歲，平均46歲。發(fā)病原因：膽道疾病5例，暴飲暴食或飲酒3例，高脂血癥2例。所有患者均符合亞特蘭大急性胰腺炎臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（1992）中的SAP，即合并器官衰竭或出現(xiàn)胰腺壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥的急性胰腺炎2。1.2  治療方法  1.2.1  常規(guī)治療方法  均采用個(gè)體化綜合治療措施，

3、采取充分的液體復(fù)蘇，禁食，胃腸減壓，胰酶抑制劑，預(yù)防性使用抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。1.2.2  CBP治療方法  起病72h以內(nèi)施行。體外循環(huán)建立：10例患者均使用Braun Diapact  CRRT機(jī)，以及配套的管道和F60濾器或德國(guó)貝朗醫(yī)療股份公司生產(chǎn)的中空纖維聚砜膜透析器HI PS15。采取右側(cè)頸內(nèi)靜脈或右側(cè)股靜脈留置雙腔導(dǎo)管，建立體外循環(huán)。置換液：置換液配方按南京軍區(qū)南京總醫(yī)院的配方，結(jié)合患者具體情況適當(dāng)調(diào)整電解質(zhì)成分，用3L袋配制，現(xiàn)配現(xiàn)用。置換液輸入速度為3.04.0L/h，采用后稀釋方式輸入。超濾量根據(jù)患者容量負(fù)荷情況進(jìn)行調(diào)整，每日超濾量在5003

4、500ml不等?？鼓绞剑翰捎玫头肿痈嗡剽c抗凝，首劑4000u，追加500u/h 或不追加，有出血或出血傾向者不用或酌減用量。治療模式與時(shí)間：采用連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(CVVH)模式，血流量為200250ml/min。每天持續(xù)時(shí)間8h，治療時(shí)間37天，平均5天。2  結(jié)果    通過對(duì)10例患者的治療，9例于524天后血象及腎功能恢復(fù)正常，1例因循環(huán)呼吸衰竭死亡，病死率為10%。3  護(hù)理3.1  嚴(yán)密觀察病情  由于SAP患者病情嚴(yán)重，采用多功能監(jiān)護(hù)儀，連續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，血氧飽和度，隨時(shí)觀察神志變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，

5、以便及早發(fā)現(xiàn)低血壓。3.2  保證機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn)，血路通暢  治療前將電源線穩(wěn)妥固定好，保證治療期間機(jī)器的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，以減少因停機(jī)造成的凝血。保持血路通暢，固定好股靜脈導(dǎo)管，防止管道受壓、扭曲、折疊、脫落。密切觀察管路和透析器的變化。注意觀察血濾器纖維顏色有無(wú)變深、血室有無(wú)凝血塊，靜脈壺的顏色有無(wú)變深、發(fā)硬，濾網(wǎng)有無(wú)凝血塊，發(fā)現(xiàn)血濾器纖維顏色有一半以上變深，馬上回血，更換濾器后繼續(xù)治療。                 

6、            3.3  密切觀察動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓的變化  動(dòng)脈壓報(bào)警，提示血流不足，要及時(shí)調(diào)整靜脈導(dǎo)管的位置，以保證有充足的血流。靜脈壓增高提示可能出現(xiàn)管道折疊，靜脈壺凝血，導(dǎo)管阻塞，應(yīng)及時(shí)做出相應(yīng)的處理?？缒荷邥r(shí)，提示血濾器凝血，及時(shí)回血，更換血濾器繼續(xù)治療。3.4  保持出入量、電解質(zhì)、酸堿平衡  在CBP治療中，保持出入量平衡至關(guān)重要，若超濾量過多，可導(dǎo)致低血壓休克，不利于腎功能的恢復(fù)。若輸入量過多，則可加重心

7、衰、肺水腫。故要將超濾量和置換液量均衡分配在預(yù)定的治療時(shí)間內(nèi)超濾完成，并根據(jù)患者的血壓、中心靜脈壓的變化，隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整，每小時(shí)總結(jié)出入量并記錄。定時(shí)檢測(cè)生化指標(biāo)，并根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整置換液鉀、鈉、鈣、堿的入量，以維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。3.5  預(yù)防感染  CBP治療時(shí)股靜脈置管體外循環(huán)的建立，大量置換液的配置，置換液袋的不斷更換，增加了感染機(jī)會(huì)，必須嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及嚴(yán)格無(wú)菌操作。導(dǎo)管穿刺口保持清潔和干燥，每天換藥1次，發(fā)現(xiàn)敷料潮濕，及時(shí)更換。配制置換液時(shí)，所有接口嚴(yán)格消毒，現(xiàn)配現(xiàn)用。室內(nèi)保持清潔、無(wú)菌，工作人員進(jìn)出要更換衣服，戴口罩、帽子，限制非工作人員進(jìn)出。3.6

8、60; 防止出血  根據(jù)患者的凝血結(jié)果及全身有無(wú)出血傾向，使用抗凝劑。治療過程中要密切觀察血液透析導(dǎo)管留置處有無(wú)滲血，全身皮膚粘膜有無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑，切口有無(wú)滲血，引流管中有無(wú)血性液體流出，同時(shí)每2h復(fù)查凝血結(jié)果。一旦出現(xiàn)出血傾向或凝血結(jié)果異常，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，調(diào)整抗凝劑用量，必要時(shí)應(yīng)用止血?jiǎng)┘棒~精蛋白對(duì)抗。3.7  加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持  SAP患者由于禁食時(shí)間長(zhǎng)，又處于高代謝狀態(tài)，而CBP治療在清除水分、炎癥介質(zhì)及代謝產(chǎn)物的同時(shí)，也清除了部分營(yíng)養(yǎng)成分，因此必須補(bǔ)充足夠的熱量及營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)病情可行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或靜脈營(yíng)養(yǎng)，以提高人體免疫力及恢復(fù)能力。3.8  心理護(hù)理  該病病情重，進(jìn)展快，易致患者出現(xiàn)緊張、恐懼及焦慮心理，擔(dān)心治療效果、預(yù)后以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，應(yīng)耐心解釋、安慰患者，說(shuō)明精神、心理因素對(duì)疾病治療的影響，鼓勵(lì)親友輪流探視以安慰患者?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】