糖尿病分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案

1、糖尿病分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案 糖尿病是最常見的慢性病之一，危害主要是其并發(fā)癥，如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、大血管病變等。循證醫(yī)學(xué)研究證明，嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓和抗凝等多種危險(xiǎn)因素，可顯著降低糖尿病患者發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，對(duì)早期糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變和糖尿病足的患者采取特殊的干預(yù)措施，可以顯著降低其致殘率和病死率，有效降低國(guó)家的疾病負(fù)擔(dān)。一、我國(guó)糖尿病的現(xiàn)狀 （一）患病率。我國(guó)成人糖尿病的患病率為9.7%，患者總數(shù)達(dá)9240萬(wàn)。糖尿病包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿病、妊娠糖尿病4種類型，其中，2型糖尿病約占糖尿病患者的90%，其治療和管理多數(shù)可以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展。據(jù)此估算，全國(guó)

2、現(xiàn)有適宜開展分級(jí)診療基層首診的2型糖尿病患者約8300萬(wàn)人。 （二）發(fā)病率。我國(guó)糖尿病的發(fā)病率尚無(wú)權(quán)威數(shù)據(jù)，根據(jù)歷年數(shù)據(jù)推算，我國(guó)每年新發(fā)2型糖尿病患者約680萬(wàn)。 （三）糖尿病患者情況。按照就診率40%推算，全國(guó)范圍內(nèi)在各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)的糖尿病患者數(shù)約為3320萬(wàn)人。目前，2型糖尿病指南所推薦的糖尿病基本診療措施和適宜技術(shù)均可以在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施。二、糖尿病分級(jí)診療服務(wù)目標(biāo)、流程與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn) （一）目標(biāo)。充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)服務(wù)作用，指導(dǎo)患者合理就醫(yī)和規(guī)范治療，使患者血糖控制達(dá)到目標(biāo)，減少并發(fā)癥發(fā)生，降低致殘率和病死率。（二）流程（如下圖）。 （三）雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。 1.上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上

3、醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。 （1）初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確者。 （2）兒童和年輕人(年齡25歲)糖尿病患者。 （3）妊娠和哺乳期婦女血糖異常者。 （4）糖尿病急性并發(fā)癥：嚴(yán)重低血糖或高血糖伴或不伴有意識(shí)障礙（糖尿病酮癥；疑似為糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲綜合征或乳酸性酸中毒）。 （5）反復(fù)發(fā)生低血糖 （6）血糖、血壓、血脂長(zhǎng)期治療（36個(gè)月）不達(dá)標(biāo)者。 （7）糖尿病慢性并發(fā)癥(視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、糖尿病足或周圍血管病變)的篩查、治療方案的制定和療效評(píng)估在社區(qū)處理有困難者。 （8）糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害需要緊急救治者(急性心腦血管病；糖尿病腎病導(dǎo)致的腎功能不全；糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)

4、致的嚴(yán)重視力下降；糖尿病外周血管病變導(dǎo)致的間歇性跛行和缺血性癥狀；糖尿病足)。 （9）血糖波動(dòng)較大，基層處理困難或需要制定胰島素控制方案者。 （10）出現(xiàn)嚴(yán)重降糖藥物不良反應(yīng)難以處理者。 （11）明確診斷、病情平穩(wěn)的糖尿病患者每年應(yīng)由專科醫(yī)師進(jìn)行一次全面評(píng)估，對(duì)治療方案進(jìn)行評(píng)估。 （12）醫(yī)生判斷患者合并需上級(jí)醫(yī)院處理的情況或疾病時(shí)。 2.下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。 （1）初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，已明確診斷和確定治療方案且血糖控制比較穩(wěn)定。 （2）糖尿病急性并發(fā)癥治療后病情穩(wěn)定。 （3）糖尿病慢性并發(fā)癥已確診、制定了治療方案和療效評(píng)估，且病情已得到穩(wěn)定控制。 （4）經(jīng)調(diào)整治療方案，血糖、血壓和血

5、脂控制達(dá)標(biāo)：血糖達(dá)標(biāo)：FPG7.0mmol/L；餐后2小時(shí)血糖10.0mmoL/L；血壓達(dá)標(biāo)：140mmHg/80mmHg；血脂達(dá)標(biāo)：LDL-C2.6 mmol/L，或他汀類藥物已達(dá)到最大劑量或最大耐受劑量。三、糖尿病患者的篩查、診斷與評(píng)估 （一）糖尿病篩查。對(duì)于成年人的糖尿病高危人群，宜及早開始進(jìn)行糖尿病篩查。對(duì)于除年齡外無(wú)其他糖尿病危險(xiǎn)因素的人群，宜在年齡40歲時(shí)開始篩查。首次篩查正常者，宜至少每3年篩查一次。65歲以上老年人每年至少篩查1次。 空腹血糖篩查是簡(jiǎn)便易行的糖尿病篩查方法，宜作為常規(guī)的篩查方法，但有漏診的可能性。條件允許時(shí)，應(yīng)盡可能行OGTT（空腹血糖和糖負(fù)荷后2h血糖）。 （

6、二）2型糖尿病高危人群。 1.年齡40歲。 2.有糖調(diào)節(jié)受損（IGR）史。 3.超重（BMI24kg/m2）或肥胖（BMI28kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰圍90cm，女性腰圍85cm）。 4.靜坐生活方式。 5.一級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史高危種族。 6.有巨大兒（出生體重4kg）生產(chǎn)史，妊娠期糖尿?。℅DM）史婦女。 7.高血壓（收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg），或正在接受降壓治療。 8.血脂異常HDL-C0.91mmol/L（35mg/dl）及TG2.22mmol/L（200mg/dl），或正在接受調(diào)脂治療。 9.動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者。 10.有一過性類

7、固醇糖尿病病史者。 11.多囊卵巢綜合征（PCOS）患者。 12.長(zhǎng)期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁癥藥物治療的患者。 （三）糖尿病診斷。由?？漆t(yī)生確診，對(duì)不能確診的患者提出進(jìn)一步診查建議。 經(jīng)培訓(xùn)考核合格的社區(qū)全科醫(yī)生具備糖尿病的診療資質(zhì)，也可在機(jī)構(gòu)內(nèi)根據(jù)患者健康評(píng)價(jià)結(jié)果作出診斷，診斷有困難的患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院 （四）糖尿病患者初次評(píng)估。四、糖尿病患者的治療 （一）治療目標(biāo)。綜合患者的年齡、心血管疾病等病史情況，確定個(gè)體化的血糖控制的最初目標(biāo)。幫助患者制定飲食和運(yùn)動(dòng)的方案，肥胖者確定減輕體重的目標(biāo)等。建議患者戒煙、限酒。具體目標(biāo)見下表： （二）健康干預(yù)。 1.健康體檢。 （1）體

8、檢內(nèi)容主要包括：身高、體重、BMI、腰圍、臀圍、血壓、血脂、空腹和餐后血糖、糖化血紅蛋白、肝腎功能、尿常規(guī)、尿微量白蛋白和尿肌酐、心電圖、視力與眼底檢查、足部檢查等項(xiàng)目。 （2）建議管理對(duì)象每年體檢一次。 2.行為干預(yù)。 （1）合理膳食。指導(dǎo)管理對(duì)象控制總能量的攝入、脂肪攝入和味精、醬油、腌制加工食品、調(diào)味醬等含鹽量高食物的攝入。 （2）適量運(yùn)動(dòng)，控制體重。 （3）戒煙限酒。 （4）保持心理平衡。 （三）藥物治療。根據(jù)患者的具體病情制定治療方案，并指導(dǎo)患者使用藥物。個(gè)體化治療方案制定以方便、可及、適用、價(jià)廉、效優(yōu)為主要原則，結(jié)合社區(qū)的實(shí)際情況，充分考慮治療方案對(duì)患者的便利性和可操作性，有利于患者依從性的提高及社區(qū)日常管理的可持續(xù)性。具體藥物治療方案參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)發(fā)布的中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）。五、糖尿病患者的管理 （一）糖尿病患者分類管理標(biāo)準(zhǔn)。 1.常規(guī)管理：血糖水平比較穩(wěn)定、無(wú)并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定的患者。 2.強(qiáng)化管理：已有早期并發(fā)癥、自我管理能力差、血糖控制情況差的患者。 （二）糖尿病分類管理方式與內(nèi)容。 1.根據(jù)實(shí)際情況采取門診就診隨訪、社區(qū)上門隨訪、電話隨訪等方式隨訪。 2.隨訪的內(nèi)容和頻次如下： （三）患者自我管理。 1.成立由15-20名糖尿病患者