婦科醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)方案

1、 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，追求質(zhì)量是社會(huì)進(jìn)步的標(biāo)志。因此，醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的根本內(nèi)容，也是各醫(yī)院非常關(guān)心的熱點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，是醫(yī)院管理工作的基本任務(wù)。結(jié)合科室管理中發(fā)現(xiàn)的問題，進(jìn)行整改提高，以進(jìn)一步提高本科室的醫(yī)療質(zhì)量。 我科對(duì)婦科醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)采用了系統(tǒng)、綜合的方式，貫徹PDCA的管理理念。P（Plan）即計(jì)劃，包括方針和目標(biāo)的確定以及活動(dòng)計(jì)劃的制定；D（Do）即執(zhí)行，就是具體運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容；C（Check）即檢查，就是要總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，明確效果，找出問題；A（Action）即處理。對(duì)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，認(rèn)可或否定，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。我科計(jì)劃對(duì)所以手

2、術(shù)病人進(jìn)行規(guī)范化檢查，進(jìn)行總結(jié)、評(píng)估，保證手術(shù)質(zhì)量，提高病人安全性，盡可能減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，使切開感染率在1以下，感染率在0.5以下，再盡可能避免非計(jì)劃二次手術(shù)。為此，我科專門成立婦科醫(yī)療治療管理小組，他們是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，更是醫(yī)療質(zhì)量管理的檢查者。定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)范，督促各項(xiàng)治療管理制度的落實(shí)。經(jīng)常對(duì)本科室的醫(yī)療治療進(jìn)行督導(dǎo)檢查、分析，及時(shí)糾正不規(guī)范行為，對(duì)各種醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、評(píng)價(jià)和分析反饋，并提出整改措施，使醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，形成了一個(gè)PDCA循環(huán)。我科醫(yī)療質(zhì)量存在問題如下：1.圍手術(shù)期管理師我們的薄弱環(huán)節(jié)，存在問題如下：術(shù)前雖有較完善的檢查，但對(duì)

3、異常檢查結(jié)果未引起足夠的重視。如術(shù)前血色素在75g以下時(shí)仍安排手術(shù)，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，即使手術(shù)中出血不多，也容易導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)緩慢，易繼發(fā)感染等。一旦手術(shù)中出血較多，即須輸血，增加了感染血液傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)，也易致患者陷入危險(xiǎn)狀況中。 2.術(shù)前知情談話仍是薄弱環(huán)節(jié)，患者有知情選擇權(quán)，我們往往是憑借醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及意愿為患者制定了自認(rèn)為最合理的手術(shù)方案，而忽視了患者的知情選擇權(quán)，術(shù)前談話流于形式，不管患者理解與否，完成談話、簽字即認(rèn)為完成了知情談話，這為醫(yī)療糾紛的發(fā)生埋下了隱患。 3.手術(shù)中管理，手術(shù)中出現(xiàn)困難時(shí)，有個(gè)別醫(yī)師會(huì)有怕失面子而不及時(shí)呼叫上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診；合并普外科疾病或出現(xiàn)外科并發(fā)癥時(shí)希望掩蓋

4、問題，不及時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)師會(huì)診。對(duì)存在問題進(jìn)行討論后認(rèn)為，圍手術(shù)期安全是提高本科醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵，本科室極大部分患者需進(jìn)行手術(shù)治療，把好了圍手術(shù)期管理關(guān)，也意味著科室的管理上了一個(gè)新臺(tái)階。整改方案如下： 1.重視術(shù)前檢查，對(duì)異常的輔助檢查結(jié)果必須匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師，術(shù)前主刀醫(yī)師必須進(jìn)行查房并親自進(jìn)行婦科檢查、仔細(xì)復(fù)核檢查結(jié)果，如血色素在75g以下的非急性失血患者，不能安排手術(shù)，合并高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病時(shí)，必須請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，治療至安全范圍方可安排手術(shù)，非急診手術(shù)，盡可能在門診治療貧血、高血壓、糖尿病等疾病，待病情改善后再次入院，以提高床位使用率，減少發(fā)生醫(yī)院感染的可能。 2.術(shù)前知情談話必須對(duì)患者的情

5、況有全面的了解，告知患者可選擇的手術(shù)方案、治療原則及各種方案的利弊以供患者選擇，對(duì)患者不夠明智的選擇尚需及時(shí)進(jìn)行引導(dǎo)，如卵巢的去留問題，因有些患者擔(dān)心保留的卵巢會(huì)發(fā)生病變而要求一并去除，對(duì)于該類患者，一定要告知卵巢去除后可能出現(xiàn)的一系列心血管、內(nèi)分泌、骨質(zhì)丟失等問題，以便使患者做出合理的選擇，對(duì)于子宮的去留，只要是良性病變，即使患者年齡較大，患者要求保留也要尊重其選擇。術(shù)前談話要肯花時(shí)間，認(rèn)真講解，直至患者理解、簽字，并在簽字時(shí)要求其寫上選擇的手術(shù)方式。 3.手術(shù)中管理，手術(shù)出現(xiàn)困難時(shí)，必須及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，以提高手術(shù)安全性，且每個(gè)醫(yī)師必須有安全意識(shí)，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，后果會(huì)更嚴(yán)重，要丟面

6、子，每個(gè)醫(yī)師的行為必須與醫(yī)療安全緊密聯(lián)系在一起，患者的安全永遠(yuǎn)是第一位的。合并有外科疾病或出現(xiàn)外科并發(fā)癥時(shí)，及時(shí)匯報(bào)科主任，并及時(shí)請(qǐng)外科醫(yī)師會(huì)診解決。總結(jié)：1. 經(jīng)過一年的整改，目前科室的圍手術(shù)期管理有明顯的改觀，手術(shù)前準(zhǔn)備較為充分，不再有安排手術(shù)后因術(shù)前準(zhǔn)備不充分而停止手術(shù)的情況。2. 能認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前談話，術(shù)前主刀醫(yī)師親自進(jìn)行婦科檢查并進(jìn)行術(shù)前查房，在患者知情選擇的情況下確定手術(shù)方案，經(jīng)過知情選擇、談話、簽字確認(rèn)手術(shù)方式，使患者對(duì)自己的疾病、子宮附件的去留、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防范措施有了全面的了解，即使術(shù)后出現(xiàn)有些并發(fā)癥，也能正確對(duì)待，積極配合治療，減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。尚存在的問題：1

7、. 急診手術(shù)的管理仍有待進(jìn)一步加強(qiáng)，對(duì)于生命體征不穩(wěn)定的患者，更要緊繃安全醫(yī)療這根弦，在日常檢查及病歷歸檔前檢查中，發(fā)現(xiàn)有少部分急診手術(shù)病歷急診手術(shù)前無胸片或心電圖檢查，經(jīng)進(jìn)一步核實(shí)，部分是術(shù)前已行檢查，未將檢查單放入病歷中，個(gè)別是術(shù)前未行檢查，術(shù)后也未發(fā)現(xiàn)，以至檢查缺失。對(duì)于檢查未歸入者，存在對(duì)術(shù)前檢查不夠重視的情況，對(duì)于未檢查即手術(shù)，存在安全隱患，必須加以改進(jìn)，將作為下一階段的安全目標(biāo)進(jìn)行改進(jìn)。另外，急診手術(shù)時(shí)的急診報(bào)告有些也未進(jìn)行記錄、分析，術(shù)后的重要報(bào)告也有漏記，須引起重視。盡管我們的急診手術(shù)大多為異位妊娠行腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，但急診手術(shù)往往存在血流動(dòng)力學(xué)的異常，必須高度重

8、視術(shù)前檢查。2. 手術(shù)部位標(biāo)識(shí)仍有漏標(biāo)，雖然婦科腹部手術(shù)無論左側(cè)或右側(cè)病變，腹腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)切口均是同一部位，但對(duì)于較小的病灶也易發(fā)生錯(cuò)誤，必須按規(guī)定進(jìn)行標(biāo)識(shí)。 總之，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量是一個(gè)系統(tǒng)工程，它與醫(yī)院的管理、科室的定期學(xué)習(xí)、科主任的及時(shí)反饋、主治醫(yī)師的自查督促、認(rèn)真糾核密不可分。婦科正是通過定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、督促各項(xiàng)質(zhì)量管理制度落實(shí)、及時(shí)反饋整改等方法持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，使我科的醫(yī)療質(zhì)量長期保持了較高水平。 病歷是對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、檢查、診斷、治療過程的記錄，它是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律的依據(jù)，還是處理醫(yī)療糾紛的法律證據(jù)。病歷包括住院病歷和門診病歷兩大部分，所以病歷書

9、寫既是病房住院醫(yī)師的主要職責(zé)，也是所有臨床醫(yī)師的工作重點(diǎn)。 眾所周知，病歷書寫的基本功培養(yǎng)始于住院醫(yī)師培養(yǎng)階段，所以提高住院病歷書寫基本功是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要內(nèi)容，可以從源頭提高病歷質(zhì)量。我科自1950年代創(chuàng)建以來，秉承協(xié)和優(yōu)良傳統(tǒng)，在歷任主任的關(guān)心下，非常重視住院醫(yī)師培訓(xùn)，通過定期的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、舉辦病歷書寫方法講座、運(yùn)行病歷抽查和優(yōu)秀病歷表彰等方法綜合控制病歷質(zhì)量。 我科對(duì)住院病歷的質(zhì)控采用了系統(tǒng)、綜合的方式，貫徹PDCA的管理理念。P（Plan）即計(jì)劃，包括方針和目標(biāo)的確定以及活動(dòng)計(jì)劃的制定；D（Do）即執(zhí)行，就是具體運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容；C（Check）即檢查，就是要總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的

10、結(jié)果，明確效果，找出問題；A（Action）即處理。對(duì)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，認(rèn)可或否定，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 我科病房病歷由住院醫(yī)師書寫，他們是住院病歷質(zhì)量的執(zhí)行者；主治醫(yī)師負(fù)病房病歷質(zhì)量的總體責(zé)任，是住院病歷質(zhì)量的計(jì)劃者；總住院醫(yī)師抽查運(yùn)行病歷質(zhì)量，是住院病歷質(zhì)量的檢查者。檢查內(nèi)容在每周科主任、主治醫(yī)師會(huì)議上由科主任總結(jié)，并在每月總結(jié)后全科宣講，反饋給主治醫(yī)師，科室還舉辦相應(yīng)的病歷書寫方法講座、定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，督促主治醫(yī)師修改，形成了一個(gè)PDCA循環(huán)。 運(yùn)行病歷檢查是指對(duì)在院病歷進(jìn)行的質(zhì)量控制和檢查，對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查，變終末監(jiān)控為事前、事中監(jiān)控，能提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)師的病歷書寫和臨床

11、思維能力，所以，每周的病歷抽查是我科病歷質(zhì)控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我科共有病床66張，每周由總住院醫(yī)師隨機(jī)抽檢10%的運(yùn)行病歷?？傋≡横t(yī)師查病歷后，會(huì)根據(jù)病歷的不同錯(cuò)誤情況進(jìn)行總結(jié)并定期在全科宣講。我科是國家重點(diǎn)學(xué)科、全國重要的內(nèi)分泌學(xué)術(shù)和研究機(jī)構(gòu)，外院內(nèi)分泌科常見的糖尿病和甲狀腺疾病在我科住院病人中僅占30%左右。結(jié)合這一特點(diǎn)，我科為住院醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師提供了系統(tǒng)的內(nèi)分泌代謝病課程，內(nèi)容涵蓋各類內(nèi)分泌疾病診療常規(guī)、各種疾病臨床及基礎(chǔ)研究進(jìn)展等，并長期堅(jiān)持每周三的文獻(xiàn)匯報(bào)、每周五的全科查房等制度，而且相關(guān)?？平淌诤筒》恐髦吾t(yī)師也對(duì)住院醫(yī)師的工作給予盡心指導(dǎo)，使住院醫(yī)師在專業(yè)技能方面取得進(jìn)步，以減少病歷錯(cuò)誤

12、。我科還承擔(dān)為全國內(nèi)分泌代謝領(lǐng)域培養(yǎng)高端人才的重任，每年都有大量的?？婆囵B(yǎng)醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、臨床研究生和進(jìn)修醫(yī)師擔(dān)任住院醫(yī)師的工作。因?yàn)檫M(jìn)修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師水平參差不齊，且進(jìn)入一個(gè)新的環(huán)境需要一定適應(yīng)過程，所以，我科在進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)病房擔(dān)負(fù)住院醫(yī)師責(zé)任之前，準(zhǔn)備了1個(gè)月的實(shí)習(xí)期，以期讓進(jìn)修醫(yī)師及早適應(yīng)我科的病歷管理，并逐步提高。雖然我科的門診量很大而且一直保持逐年增長的趨勢，但我科也從未放松對(duì)門診病歷質(zhì)量的要求，由科主任和門診組長實(shí)施定期抽查，并于全科大會(huì)時(shí)適時(shí)講評(píng)。 在指出病歷缺陷的同時(shí)，我科還開展各種各樣的優(yōu)秀病歷表彰、病歷書寫講座等活動(dòng)進(jìn)行病歷書寫教育。病歷，不僅是患者疾病的記錄，還是科學(xué)研究的

13、依據(jù)和法律證據(jù)。所以，優(yōu)秀的病歷應(yīng)該像好的研究一樣，有求精的設(shè)計(jì)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度和科學(xué)的精神。我科有良好的科研傳統(tǒng)，劉士豪教授開啟的內(nèi)分泌科研之路正在薪火相傳。在紀(jì)念劉士豪教授百年誕辰時(shí)，科室展出了劉教授當(dāng)年管理過的第一例胰島素瘤病歷，其流暢的書寫、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦L圖、認(rèn)真的分析和詳盡的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，都使后輩們獲益匪淺?？剖疫€組織了多次參觀醫(yī)院優(yōu)秀病歷展覽，讓大家充分領(lǐng)略了劉士豪、張孝騫、林巧稚、史軼蘩等醫(yī)學(xué)大家的病歷風(fēng)采，使大家對(duì)優(yōu)秀病歷有了更加直觀的認(rèn)識(shí)。目前，我科的優(yōu)秀病歷呈現(xiàn)以下特點(diǎn)；1、采用多種表述方式對(duì)病史的詳盡記錄，不僅采用文字記錄患者患病過程，而且采用示意圖、表格的方式進(jìn)行表述，使內(nèi)容更加直觀、清晰。2、輔助檢查和臨床實(shí)驗(yàn)、臨床有意義檢查均需結(jié)合病人分析，有助于更深入地分析患者病情。3、遇到臨床問題，積極進(jìn)行文獻(xiàn)檢索并尋找相關(guān)循證醫(yī)學(xué)