脛腓骨干骨折臨床路徑

1、精品脛腓骨干骨折臨床路徑（ 2011 年版）一、脛腓骨干骨折臨床路徑標準住院流程。（一）適用對象。第一診斷為閉合性脛腓骨干骨折（ICD-10： S82.201 ）行脛腓骨干骨折內固定術（ICD-9-CM-3：78.57/79.16/79.36 ）。（二）診斷依據。根據外科學（下冊） （ 8 年制和 7 年制臨床醫(yī)學專用教材，人民衛(wèi)生出版社，2005 年 8 月第 1 版）。1.病史：外傷史。2.體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動受限、畸形、反?；顒?。3.輔助檢查： X 線檢查發(fā)現脛腓骨干骨折。（三）選擇治療方案的依據。根據外科學（下冊） （ 8 年制和 7 年制臨床醫(yī)學專用感謝下載載精品教材，人民

2、衛(wèi)生出版社，2005 年 8 月第 1 版）。1.年齡在 16 歲以上。2.傷前生活質量及活動水平。3.全身狀況允許手術。4.首選鋼板螺釘內固定，也可根據具體情況選擇其他治療方式。（四）標準住院日為16 天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10 ：S82.201 閉合性脛腓骨干骨折疾病編碼。2.外傷引起的單純性、新鮮脛腓骨干骨折。3.除外病理性骨折。4.除外合并其他部位的骨折和損傷。5.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）1-7天。1.必須的檢查項目：感謝下載載精品（ 1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)

3、 + 鏡檢；（ 2）電解質檢查、肝功能測定、腎功能測定、凝血功能檢查、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋?。?；（ 3）胸部 X 線平片、心電圖；（ 4）骨科 X 線檢查。2.根據患者病情可選擇的檢查項目：CT 檢查、下肢血管超聲、血氣分析、肺功能檢查、超聲心動圖等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。2.預防性用藥時間為術前 30 分鐘；手術超時 3 小時加用一次；術中出血量大于1500ml時加用一次。（八）手術日為入院第1-7 天。1.

4、麻醉方式：椎管內麻醉和/ 或全麻。2.手術方式：脛腓骨干骨折內固定術。3.手術內固定物：鋼板螺釘或帶鎖髓內釘。感謝下載載精品4.術中用藥：麻醉用藥、抗菌藥。5.輸血：根據出血情況。（九）術后住院恢復6-9 天。1.必須復查的項目：血常規(guī)、X 光檢查。2.可選擇的檢查項目：電解質、肝腎功能、CT。3.術后用藥：（ 1）抗菌藥物使用：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應用指導原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；（ 2）術后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議 ；（ 3）預防靜脈血栓栓塞癥：參照中國骨科大手術后靜脈

5、血栓栓塞癥預防指南；（ 4）其他藥物：消腫、促骨折愈合等。4.保護下功能鍛煉。（十）出院標準。1.體溫正常，常規(guī)化驗檢查無明顯異常。感謝下載載精品2.傷口愈合好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況） 。3.術后 X 線片證實復位固定滿意。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/ 或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.并發(fā)癥：本病可伴有其他損傷，應當嚴格掌握入選標準。部分患者因骨折本身的合并癥而延期治療，如大量出血需術前輸血、血栓形成、血腫引起體溫增高，骨折本身對骨的血循環(huán)破壞較重，術后易出現骨折延遲愈合、不愈合等。2.合并癥：老年患者易有合并癥，如骨質疏松、 糖尿病、心腦血管疾病等，

6、骨折后合并癥可能加重，需同時治療，而需延期治療。3.內固定物選擇：根據骨折類型選擇適當的內固定物。4.開放性骨折不進入本路徑。感謝下載載精品二、脛腓骨干骨折臨床路徑表單適用對象： 第一診斷 為脛腓骨干骨折（ICD-10 ： S82.211 ）行脛腓骨干骨折內固定術（ICD-9-CM-3：78.57/79.16/79.36）患者姓名：性別：年齡：住院號：門診號：住院日期：年月日出院日期：年月 日標準住院日16 天時間住院第 1天住院第 2天 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房與手術前評估主 上級醫(yī)師查房 確定診斷和手術方案要 初步的診斷和治療方案 完成上級醫(yī)師查房記錄診 完成住院志、首次病程、上

7、完善術前檢查項目療級醫(yī)師查房等病歷書寫 收集檢查檢驗結果并評估病工 開檢查檢驗單情作 完成必要的相關科室會診 請相關科室會診 行患肢牽引或制動住院第 3-6 天（術前日）上級醫(yī)師查房， 術前評估和決定手術方案 完成上級醫(yī)師查房記錄等 向患者及 / 或家屬交待圍手術期注意事項并簽署手術知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）、自費用品協(xié)議書麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書完成各項術前準備長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑 ：長期醫(yī)囑： 同前 骨科常規(guī)護理 二級護理 骨科護理常規(guī)臨時醫(yī)囑： 飲食重 患肢牽引、制動 二級護理 術前醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑： 飲食 明日在椎管內麻醉

8、或全麻點 血常規(guī)、血型、尿常規(guī)醫(yī) 凝血功能 患者既往內科基礎疾病用藥下行脛腓骨干骨折內固定 電解質、肝腎功能囑 傳染性疾病篩查臨時醫(yī)囑：術 胸部 X 線平片、心電圖 根據病情：下肢血管超聲、 根據會診科室要求安排檢查 術前禁食水肺功能、超聲心動圖、血氣檢驗 術前用抗菌藥物皮試分析感謝下載載精品 脛腓骨全長正側位 術前留置導尿管（全麻） 鎮(zhèn)痛等對癥處理 術區(qū)備皮 其他特殊醫(yī)囑 入院介紹（病房環(huán)境、設施 觀察患者病情變化 做好備皮等術前準備主要等） 防止皮膚壓瘡護理 提醒患者術前禁食水護理 入院護理評估 心理和生活護理 術前心理護理工作 觀察患肢牽引、制動情況及護理病情無 有，原因：無 有，原因：

9、無 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第 2-7天住院第 8天住院第 9天（手術日）（術后第 1日）（術后第 2日）主 手術 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房感謝下載載精品要 向患者及 / 或家屬交代手術 完成常規(guī)病程記錄診過程概況及術后注意事項 觀察傷口、引流量、體溫、生療 術者完成手術記錄命體征、患肢遠端感覺運動情工 完成術后病程況等并作出相應處理作 上級醫(yī)師查房 麻醉醫(yī)師查房 觀察有無術后并發(fā)癥并做相應處理長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 骨科術后護理常規(guī) 一級護理 一級護理 飲食 飲食 患肢抬高 患肢抬高重 留置引流管并記引流量 留置引流管并記引流量點

10、抗菌藥物 抗菌藥物醫(yī) 其他特殊醫(yī)囑 其他特殊醫(yī)囑囑臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑： 今日在椎管內麻醉和/ 或全 復查血常規(guī)麻下行脛腓骨干骨折內固定 輸血及 / 或補晶體、膠體液（根術據病情需要） 心電監(jiān)護、吸氧（根據病情 換藥需要） 鎮(zhèn)痛、消腫等對癥處理 （酌情）完成病程記錄拔除引流管，傷口換藥指導患者功能鍛煉長期醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)（必要時）輸血及或補晶體、 膠體液（必要時）換藥，拔引流管止痛、消腫等對癥處理（酌情）感謝下載載精品 補液 胃粘膜保護劑（酌情） 止吐、止痛、消腫等對癥處理 急查血常規(guī) 輸血（根據病情需要） 觀察患者病情變化并及時

11、報 觀察患者病情并做好引流量 觀察患者病情變化主要告醫(yī)師等相關記錄 術后心理與生活護理護理 術后心理與生活護理 術后心理與生活護理 指導術后患者功能鍛煉工作 指導術后患者功能鍛煉 指導術后患者功能鍛煉病情無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名感謝下載載精品時間住院第 10天住院第11 天住院第 12-16天（術后第 3日）（術后第4 日）（術后第 5-9日） 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房，進行手術 住院醫(yī)師完成病程記錄 住院醫(yī)師完成病程記錄及傷口評估，確定有無手主 傷口換藥（必要時） 傷口換藥（必要時）術并發(fā)癥和切口愈合不要 指導

12、患者功能鍛煉 指導患者功能鍛煉良情況，明確是否出院診 攝患側脛腓骨全長正側位片 完成出院志、病案首頁、療出院診斷證明書等病歷工 向患者交代出院后的康作復鍛煉及注意事項，如復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑 ：出院醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 骨科術后護理常規(guī) 出院帶藥重 二級護理 二級護理日后拆線換藥（根據 飲食 飲食傷口愈合情況，預約拆線要 抗菌藥物：如體溫正常， 抗菌藥物： 如體溫正常， 傷口時間）傷口情況良好， 無明顯紅情況良好，無明顯紅腫時可以 出院后骨科和 / 或康復科醫(yī)腫時可以停止抗菌藥物停止抗菌藥物治療門診復查治療 其他特殊醫(yī)囑 不適隨診囑 其他特殊醫(yī)囑 術后功能鍛煉 術后功能鍛煉臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑： 復查血尿常規(guī)、 生化（必要時）感謝下載載精品主要護理工作病情變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名復查血尿常