new血壓與心力衰竭

1、血壓與心力衰竭血壓與心力衰竭中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管醫(yī)學(xué)部中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管醫(yī)學(xué)部董董 吁吁 鋼鋼壓力負(fù)荷過(guò)重、血管病變、交感激活等壓力負(fù)荷過(guò)重、血管病變、交感激活等收縮功能不全收縮功能不全心肌細(xì)胞心肌細(xì)胞細(xì)胞損傷細(xì)胞損傷肥大凋亡肥大凋亡功能受損功能受損細(xì)胞外基質(zhì)細(xì)胞外基質(zhì)膠原組織改變膠原組織改變纖維化纖維化血管血管冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈微循環(huán)微循環(huán)毛細(xì)血管毛細(xì)血管舒張功能不全舒張功能不全無(wú)癥狀心力衰竭無(wú)癥狀心力衰竭有癥狀有癥狀心力衰竭心力衰竭血管阻力增加：血壓升高；心臟排空受損：血壓降低血管阻力增加：血壓升高；心臟排空受損：血壓降低血壓與心力衰竭血壓與心力衰竭 高血壓前期可發(fā)生心肌肥厚高

2、血壓前期可發(fā)生心肌肥厚 高血壓控制在何水平心力衰竭發(fā)生更少？高血壓控制在何水平心力衰竭發(fā)生更少？ 慢性心力衰竭無(wú)高血壓者血壓水平與預(yù)后的關(guān)系與有高血慢性心力衰竭無(wú)高血壓者血壓水平與預(yù)后的關(guān)系與有高血壓者是一樣嗎？壓者是一樣嗎？ 心力衰竭患者經(jīng)治療后血壓升高如何判斷？心力衰竭患者經(jīng)治療后血壓升高如何判斷？ 慢性心力衰竭血壓偏低者改善心室重塑藥物如何選者？慢性心力衰竭血壓偏低者改善心室重塑藥物如何選者？ 急性心力衰竭發(fā)作時(shí)血壓與預(yù)后的關(guān)系？急性心力衰竭發(fā)作時(shí)血壓與預(yù)后的關(guān)系？ 急性心力衰竭高血壓多少時(shí)間內(nèi)降至合適水平？急性心力衰竭高血壓多少時(shí)間內(nèi)降至合適水平？老年收縮壓與心力衰竭的發(fā)生率老年收縮壓

3、與心力衰竭的發(fā)生率Butler et al, Heart 201110-year follow-up data from two NIH-sponsored cohort studies: the CardiovascularHealth Study and the Health ABC Studyn=4408 (age, 72.8 yrs; 53.1% women, 81.7% white; 18.3% black) without prevalentHF and not receiving antihypertensive drugs at baseline.流行病學(xué)流行病學(xué)老年收縮壓與心

4、力衰竭的發(fā)生率老年收縮壓與心力衰竭的發(fā)生率Butler et al, Heart 201110-year follow-up data from two NIH-sponsored cohort studies: the CardiovascularHealth Study and the Health ABC Studyn=4408 (age, 72.8 yrs; 53.1% women, 81.7% white; 18.3% black) without prevalentHF and not receiving antihypertensive drugs at baseline.流行病

5、學(xué)流行病學(xué)SOLVDSOLVD研究顯示血壓與心力衰竭住院率呈正相關(guān)研究顯示血壓與心力衰竭住院率呈正相關(guān)Kostis et al, Am J Hypertens 1995臨床研究臨床研究( (高血壓治療高血壓治療) )Ather et al, Am Heart J 2011流行病學(xué)流行病學(xué)兩個(gè)資料庫(kù)顯示兩個(gè)資料庫(kù)顯示嚴(yán)重心力衰竭者嚴(yán)重心力衰竭者血壓與事件風(fēng)險(xiǎn)血壓與事件風(fēng)險(xiǎn)呈線型分布呈線型分布提示對(duì)高血壓病人提示對(duì)高血壓病人SBPSBP控制在控制在130mmHg130mmHg左右為預(yù)后交匯點(diǎn)左右為預(yù)后交匯點(diǎn)Ather et al, Am Heart J 2011結(jié)論結(jié)論：對(duì)輕和中度左室收縮功能不全

6、者，收縮壓與死亡率呈：對(duì)輕和中度左室收縮功能不全者，收縮壓與死亡率呈U U型分布，型分布，而在重度左室收縮功能不全者則成線性相關(guān)而在重度左室收縮功能不全者則成線性相關(guān)兩個(gè)資料庫(kù)顯示輕至中兩個(gè)資料庫(kù)顯示輕至中度心力衰竭者收縮壓與度心力衰竭者收縮壓與事件風(fēng)險(xiǎn)呈事件風(fēng)險(xiǎn)呈U U型分布型分布流行病學(xué)流行病學(xué)提示對(duì)高血壓病人提示對(duì)高血壓病人SBPSBP控制在控制在130mmHg130mmHg左右為預(yù)后交匯點(diǎn)左右為預(yù)后交匯點(diǎn)BEST研究：研究：2,706 patients enrolled in the Beta-Blocker Evaluation of Survival Trial (BEST) NY

7、HA III to IV and EF 35%結(jié)論：對(duì)進(jìn)展的慢性心力衰竭的病人，當(dāng)基線結(jié)論：對(duì)進(jìn)展的慢性心力衰竭的病人，當(dāng)基線SBP120mmHgSBP120mmHg時(shí)時(shí)HFHF住院率增加，但與全因死亡率無(wú)關(guān)住院率增加，但與全因死亡率無(wú)關(guān)Desai et al, Am J Cardiol 2010;106:221227基線血壓基線血壓( (藥物治療研究：部分為非高血壓者藥物治療研究：部分為非高血壓者) )Differential prognostic effect of systolic blood pressure on mortality according to left ventric

8、ular function in patients with acute heart failureEuropean Journal of Heart Failure 2010結(jié)論：對(duì)結(jié)論：對(duì)AHFAHF病人，在不同的病人，在不同的LVEFLVEF時(shí)時(shí)SBPSBP（AHFAHF發(fā)作時(shí)）對(duì)發(fā)作時(shí)）對(duì)死亡死亡率預(yù)測(cè)作用不同，即當(dāng)率預(yù)測(cè)作用不同，即當(dāng)LVEF40%LVEF50%LVEF50%時(shí)，時(shí)，SBPSBP與死亡率呈與死亡率呈J J型型相關(guān)相關(guān)基線血壓基線血壓(AHF)(AHF)提示高血壓者提示高血壓者AHFAHF時(shí)時(shí)血壓控制在血壓控制在140140 mmHgmmHg 左右可能預(yù)后更好左右可能預(yù)

9、后更好心力衰竭病人出院時(shí)血壓與死亡率的關(guān)系心力衰竭病人出院時(shí)血壓與死亡率的關(guān)系7448 patients with heart failure discharged from the hospital in Ontario, Authors examined the association of blood pressure with long-term survival結(jié)論：心力衰竭病人的長(zhǎng)期隨訪提示，出院時(shí)結(jié)論：心力衰竭病人的長(zhǎng)期隨訪提示，出院時(shí)SBPSBP與死亡率與死亡率呈呈U U型分布，即出院時(shí)型分布，即出院時(shí)SBPSBP值升高或降低其生存期值升高或降低其生存期縮短縮短( (提示提示對(duì)

10、高血壓病人血壓控制在對(duì)高血壓病人血壓控制在135/75mmHg135/75mmHg左右預(yù)后更好）左右預(yù)后更好）Circ Heart Fail. 2009;2:616-623出院血壓出院血壓1062 patients aged 6412 years, 72% males, 73% with depressed LVEF (40%)Grigorian-Shamagian et al, J Cardiac Fail 2008多變量回歸分析提示，發(fā)生心力衰竭多變量回歸分析提示，發(fā)生心力衰竭（非急性）（非急性）時(shí)的時(shí)的收縮壓收縮壓與全因死亡可能獨(dú)立相與全因死亡可能獨(dú)立相關(guān)，而治療后血壓的變化與全因死亡無(wú)

11、關(guān)。該組病人基線血壓多為非高血壓，對(duì)非關(guān)，而治療后血壓的變化與全因死亡無(wú)關(guān)。該組病人基線血壓多為非高血壓，對(duì)非高血壓病人用藥后血壓在一定范圍內(nèi)降低（高血壓病人用藥后血壓在一定范圍內(nèi)降低（9mmHg9mmHg內(nèi)）有可能降低全因死亡內(nèi)）有可能降低全因死亡基線血壓、治療后變化基線血壓、治療后變化Clinical Outcomes According to Baseline Blood Pressure in Patients With aLow Ejection Fraction in the CHARM (Candesartan in Heart failure:Assessment of Red

12、uction in Mortality and morbidity) Program結(jié)論：對(duì)低結(jié)論：對(duì)低LVEFLVEF的心力衰竭病人，的心力衰竭病人，candesartancandesartan與對(duì)照組比較與對(duì)照組比較治療治療的風(fēng)險(xiǎn)和的風(fēng)險(xiǎn)和獲益：在一定范圍內(nèi)降低血壓可降低住院風(fēng)險(xiǎn)，獲益：在一定范圍內(nèi)降低血壓可降低住院風(fēng)險(xiǎn)，過(guò)低增加風(fēng)險(xiǎn)過(guò)低增加風(fēng)險(xiǎn)（10mmHg10mmHg內(nèi)？）內(nèi)？）Meredith et al, J Am Coll Cardiol 2008治療后血壓變化：治療后血壓變化：ARBARBMetra et al, Eur Heart Journal 2005治療后血壓變化治療后

13、血壓變化: : 阻滯劑阻滯劑在一定范圍內(nèi)降低血壓可降低住院風(fēng)險(xiǎn)在一定范圍內(nèi)降低血壓可降低住院風(fēng)險(xiǎn)3mmHg 3mmHg A Meta-AnalysisA Meta-Analysis：RAASRAAS抑制劑降壓對(duì)充血性心力衰竭的預(yù)防作用抑制劑降壓對(duì)充血性心力衰竭的預(yù)防作用31 eligible trials, including 225764 patients and 6469 incident cases of CHFVerdecchia P et al European Heart Journal (2009) 30, 679688對(duì)高血壓不同藥物治療后對(duì)高血壓不同藥物治療后Effect o

14、f Baseline and Changes in Systolic Blood Pressure Over Time on the Effectiveness of Valsartan in the Valsartan Heart Failure TrialKaplan-Meier curves for time tohospitalization for HF by quartile ofbaseline SBP多因素回歸分析（多因素回歸分析（ignoringignoring treatmenttreatment）提示：從基線至治）提示：從基線至治療后療后4 4個(gè)月收縮壓增加個(gè)月收縮壓增加

15、 1-101-10 mmHgmmHg 明顯降低心力衰竭住院、明顯降低心力衰竭住院、死亡和第一次事件的發(fā)生死亡和第一次事件的發(fā)生( (無(wú)癥無(wú)癥狀加重，因臨床有部分病人血壓狀加重，因臨床有部分病人血壓升高伴心衰癥狀加重提示急性心升高伴心衰癥狀加重提示急性心衰發(fā)生的可能）衰發(fā)生的可能）Anand et al Circ Heart Fail 2008基線血壓、治療后變化：基線血壓、治療后變化：ARBARB血壓升高后如何處理血壓升高后如何處理 ？COPERNICUSMean change in systolic blood pressure from baseline atspecific visits

16、 in the placebo and carvedilol groups for all patients and forpatients with the lowest pretreatment systolic blood pressure (85 to 95 mm Hg)Rouleau et al, JACC 2004治療后血壓變化治療后血壓變化: : 阻滯劑阻滯劑對(duì)對(duì)SBP85-90mmHgSBP85-90mmHg者治療后血壓升高者治療后血壓升高血壓是評(píng)估心功能和血管阻力的一個(gè)簡(jiǎn)單工具血壓是評(píng)估心功能和血管阻力的一個(gè)簡(jiǎn)單工具血壓是判斷心力衰竭的有用的危險(xiǎn)因子，高血壓者控制血壓可血壓是

17、判斷心力衰竭的有用的危險(xiǎn)因子，高血壓者控制血壓可有效地預(yù)防心力衰竭的發(fā)展，對(duì)大多數(shù)高血壓病人（以舒張壓有效地預(yù)防心力衰竭的發(fā)展，對(duì)大多數(shù)高血壓病人（以舒張壓增高為主者可能需除外），增高為主者可能需除外），SBPSBP控制在控制在120-140mmHg120-140mmHg可能預(yù)后更可能預(yù)后更好，好，當(dāng)左心功能降低時(shí)，血管阻力的增加可影響左室排空。對(duì)合并當(dāng)左心功能降低時(shí)，血管阻力的增加可影響左室排空。對(duì)合并高血壓者，這時(shí)的主要治措施是降低血管阻力（高血壓者，這時(shí)的主要治措施是降低血管阻力（RAASRAAS拮抗劑、拮抗劑、鈣拮抗劑和利尿劑，鈣拮抗劑和利尿劑， RAAS RAAS拮抗劑優(yōu)于鈣拮抗劑）

18、。在部分血拮抗劑優(yōu)于鈣拮抗劑）。在部分血壓偏低的病人經(jīng)有效治療后（如利尿劑、壓偏低的病人經(jīng)有效治療后（如利尿劑、阻滯劑和阻滯劑和RAASRAAS阻斷阻斷劑）血壓升高可能主要是改善了心室重塑，改善心功能（改善劑）血壓升高可能主要是改善了心室重塑，改善心功能（改善左室排空）左室排空）慢性心力衰竭時(shí)血壓偏低慢性心力衰竭時(shí)血壓偏低收縮壓在收縮壓在90mmHg90mmHg左右左右與急性心力衰竭一樣預(yù)后相對(duì)差與急性心力衰竭一樣預(yù)后相對(duì)差改善預(yù)后：改善預(yù)后：RAASRAAS系統(tǒng)阻斷劑、系統(tǒng)阻斷劑、 阻滯劑阻滯劑、CRTCRT（D D）無(wú)對(duì)此類(lèi)人群的臨床試驗(yàn)，僅有亞組分析：如無(wú)對(duì)此類(lèi)人群的臨床試驗(yàn)，僅有亞組分

19、析：如COPERNICUS研究研究強(qiáng)心藥可使用嗎？強(qiáng)心藥可使用嗎？用升壓藥不改善預(yù)后；改善心室重塑（心功能）才有可能升高血用升壓藥不改善預(yù)后；改善心室重塑（心功能）才有可能升高血壓，降低心血管事件發(fā)生壓，降低心血管事件發(fā)生指南觀點(diǎn)先使用指南觀點(diǎn)先使用RAASRAAS系統(tǒng)阻斷劑，常因血壓降低不能耐受，系統(tǒng)阻斷劑，常因血壓降低不能耐受， 阻阻滯劑滯劑？對(duì)這部分心力衰竭患者先使用對(duì)這部分心力衰竭患者先使用 阻滯劑可能是更好的選擇阻滯劑可能是更好的選擇 有理論基礎(chǔ)有理論基礎(chǔ) the activation of cardiac sympathetic neurons has been shown to

20、be one of the earliest features of neurohormonal modulation in CHF, and in late CHF the extent of cardiac sympathetic activation correlates with an adverse outcome Circulation 1997;95:169 75.J Am Coll Cardiol 1995;26:1257 63.對(duì)這部分心力衰竭患者先使用對(duì)這部分心力衰竭患者先使用 阻滯劑可能是更好的選擇阻滯劑可能是更好的選擇 雖然較少但有雖然較少但有循證醫(yī)學(xué)的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)證

21、據(jù) CIBISCIBIS n=1010 n=1010 NYHA class II or III LVEF NYHA class II or III LVEF 35% 35% 單藥治療單藥治療: : 比索洛爾比索洛爾 靶劑量靶劑量 10mg qd x10mg qd x6 6月月或或: : 依那普利依那普利 靶劑量靶劑量 10mgbid10mgbidx6x6月月 繼以繼以: : 上述二藥合用上述二藥合用x624x624月月22意向治療 (ITT) 人群5060708090100061218先使用比索洛爾先使用比索洛爾先使用依那普利先使用依那普利按方案治療(PP)人群5060708090100061

22、218主要聯(lián)合終點(diǎn)主要聯(lián)合終點(diǎn)( (總死亡率和總住院率總死亡率和總住院率) )% 無(wú)終點(diǎn)事件% 無(wú)終點(diǎn)事件B/E 比 E/B163例 比 165 例HR 0.97 (95% CI 0.78-1.21)非劣性 P=0.046B/E 比 E/B178例 比 186例HR 0.94 (95% CI 0.77-1.16)非劣性 P=0.019月月在按方案治療人群，先使在按方案治療人群，先使用比索洛爾不劣于先使用用比索洛爾不劣于先使用依那普利依那普利在意向治療人群，先使用在意向治療人群，先使用比索洛爾不劣于先使用依比索洛爾不劣于先使用依那普利那普利3%危險(xiǎn)下降危險(xiǎn)下降6%危險(xiǎn)性下降危險(xiǎn)性下降Willen

23、heimer et al. Circulation. 2005;112:2426-2435.對(duì)這部分心力衰竭患者先使用對(duì)這部分心力衰竭患者先使用 阻滯劑可能是更好的選擇阻滯劑可能是更好的選擇 RAASRAAS系統(tǒng)阻斷劑：對(duì)血壓的影響相對(duì)大，部分病人小劑量系統(tǒng)阻斷劑：對(duì)血壓的影響相對(duì)大，部分病人小劑量就有可能導(dǎo)致血壓更低，影響心力衰竭病人的康復(fù)就有可能導(dǎo)致血壓更低，影響心力衰竭病人的康復(fù) 阻滯劑阻滯劑：減慢心率、舒張期延長(zhǎng)，對(duì)血壓影響相對(duì)小，：減慢心率、舒張期延長(zhǎng)，對(duì)血壓影響相對(duì)小，雖對(duì)少數(shù)病人有可能加重心力衰竭但加大利尿劑可能避免雖對(duì)少數(shù)病人有可能加重心力衰竭但加大利尿劑可能避免此副作用。尤其

24、對(duì)心率明顯增快的病人使用此副作用。尤其對(duì)心率明顯增快的病人使用 阻滯劑后心率阻滯劑后心率減慢、癥狀改善，即此時(shí)癥狀的改善可能優(yōu)于減慢、癥狀改善，即此時(shí)癥狀的改善可能優(yōu)于RAASRAAS阻斷劑阻斷劑 當(dāng)癥狀改善后血壓有可能稍升高，此時(shí)可增加當(dāng)癥狀改善后血壓有可能稍升高，此時(shí)可增加RAASRAAS系統(tǒng)阻系統(tǒng)阻斷劑的耐受性斷劑的耐受性擴(kuò)張型心肌病患者急性心衰時(shí)血壓偏低擴(kuò)張型心肌病患者急性心衰時(shí)血壓偏低收縮壓收縮壓肺淤血肺淤血推薦的治療方法推薦的治療方法100 mm Hg100 mm Hg9090100 mm Hg100 mm Hg90 mm Hg90 mm Hg有有有有有有利尿劑（呋塞米）利尿劑（呋

25、塞米）+ +血管擴(kuò)張劑（硝酸酯類(lèi)、硝血管擴(kuò)張劑（硝酸酯類(lèi)、硝普鈉、重組人普鈉、重組人B B型利鈉肽、烏拉地爾）以及左西型利鈉肽、烏拉地爾）以及左西孟旦孟旦血管擴(kuò)張劑和（或）正性肌力藥物（多巴酚丁血管擴(kuò)張劑和（或）正性肌力藥物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦）胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦）利尿劑利尿劑此情況注意為心原性休克。此情況注意為心原性休克。（1 1）在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（主要采用床邊漂浮導(dǎo)）在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（主要采用床邊漂浮導(dǎo)管法）下進(jìn)行治療；管法）下進(jìn)行治療；（2 2）適當(dāng)補(bǔ)充血容量）適當(dāng)補(bǔ)充血容量？（3 3）應(yīng)用正性肌力藥物如多巴胺，必要時(shí)加用）應(yīng)用正性肌力藥物如多巴胺，必要時(shí)

26、加用去甲腎上腺素；去甲腎上腺素；（4 4）如效果仍不佳，應(yīng)考慮肺動(dòng)脈插管監(jiān)測(cè)血）如效果仍不佳，應(yīng)考慮肺動(dòng)脈插管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏和心室機(jī)械流動(dòng)力學(xué)和使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏和心室機(jī)械輔助裝置；輔助裝置；PCWPPCWP高者可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下考慮多巴高者可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下考慮多巴胺基礎(chǔ)上加用少量硝普鈉、烏拉地爾胺基礎(chǔ)上加用少量硝普鈉、烏拉地爾中國(guó)急性心力衰竭診斷和治療指南高血壓所致的急性心衰時(shí)血壓的控制高血壓所致的急性心衰時(shí)血壓的控制 急性心衰病情較輕，可在急性心衰病情較輕，可在242448 h48 h內(nèi)逐漸降壓；內(nèi)逐漸降壓； 病情重、伴肺水腫患者應(yīng)在病情重、伴肺水腫患者應(yīng)在1h1h內(nèi)將平均動(dòng)脈壓較治療前內(nèi)將平均動(dòng)脈壓較治療前降低降低25%25%，2 26h6h降至降至160/100160/100110mmHg110mmHg，242448 h48 h內(nèi)使血內(nèi)使血壓逐漸降至正常壓逐漸降至正常。？ 優(yōu)先考慮靜脈給予硝酸甘油，亦可應(yīng)用硝普鈉。呋塞米優(yōu)先考慮靜脈給予硝酸甘油，亦可應(yīng)用硝普鈉。呋塞米等襻利尿劑靜脈給予能起輔助降壓之效。烏拉地爾適用于基等襻利尿劑靜脈給予能起輔助降壓之效。烏拉地爾適用于基礎(chǔ)心率很快、應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而