默克診療手冊-痛風(fēng)

1、關(guān)鍵字搜索痛 風(fēng)本病為外周關(guān)節(jié)的復(fù)發(fā)性急性或慢性關(guān)節(jié)炎,是因過飽和高尿酸血癥體液中的單鈉尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié),肌腱內(nèi)及其周圍沉積所致.病理生理學(xué)當(dāng)血尿酸超過7mg/dl(dl是分升，即100毫升)或0.41mmol/L血漿就呈飽和狀態(tài)(在pH7.4,溫度37及血清鈉正常情況下).在30時,尿酸鹽的溶解度為4mg/dl,因此針形單鈉尿酸鹽(MSU)就會在無血供(如軟骨)或血供相對少的組織(如肌腱,韌帶)沉積,這些部位包括遠(yuǎn)端的周圍關(guān)節(jié)及像耳朵等溫度較低的組織.嚴(yán)重及患病時間長的病人,單鈉尿酸鹽結(jié)晶可在中央大關(guān)節(jié)及實質(zhì)器官如腎臟中沉積.痛風(fēng)石是MSU結(jié)晶聚集物,最初大到可以在關(guān)節(jié)的X線片中出現(xiàn)時,為&

2、quot;穿鑿樣"病變,較后期表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié),可肉眼觀察到或手感覺到.由于尿液pH呈酸性,尿酸易形成晶體,并聚集成結(jié)石,可導(dǎo)致阻塞性泌尿系疾病.持續(xù)高尿酸血癥常見的原因是由于腎臟尿酸鹽清除率下降,尤其在接受長期利尿劑治療的病人及腎小球濾過率下降的原發(fā)性腎臟病患者.高尿酸血癥的程度越高病程越長,發(fā)生晶體沉積和急性痛風(fēng)發(fā)作的機會就越大.然而,仍有很多高尿酸血癥的人并未發(fā)生痛風(fēng).嘌呤合成增加可為原發(fā)病的異常狀態(tài),也可由于血液疾病如淋巴瘤,白血病或溶血性貧血等引起的核酸蛋白周轉(zhuǎn)加速,或如銀屑病等引起白細(xì)胞增殖,死亡速率增快所致.引起大多數(shù)痛風(fēng)病人尿酸合成增加的原因不清,少數(shù)病人是由于次黃嘌呤

3、-鳥嘌呤磷酸核糖基轉(zhuǎn)移酶缺乏或由于磷酸核糖焦磷酸合成酶活性升高引起.前一酶異常可在幼年階段引起腎結(jié)石,腎病及嚴(yán)重的痛風(fēng),如完全缺乏此酶,可引起神經(jīng)系統(tǒng)異常,手足徐動癥,痙攣狀態(tài),智力發(fā)育遲緩及強迫性自殘(Lesch-Nyhan綜合征),飲食中的嘌呤也影響血清尿酸水平.不加節(jié)制的暴食嘌呤富含食物,尤其同時飲酒可顯著使尿酸水平增高.乙醇既可促進核苷在肝臟分解代謝,又可抑制腎小管尿酸鹽的分泌,但是嚴(yán)格低嘌呤飲食僅能降低血尿酸約1mg/dl(0.06mmol/L).血清尿酸鹽反映了細(xì)胞外可混合尿酸鹽池的容積,正常情況下每24小時周轉(zhuǎn)1次；1/3尿酸鹽從糞便中排泄,2/3從尿中排出.在3天低嘌呤飲食后正

4、常24小時尿酸排出量為300600mg,正常飲食情況下600900mg.因此,攝入食物來源的尿酸每天約450mg.高尿酸血癥和痛風(fēng)是器官移植后接受環(huán)孢霉素治療患者常見的并發(fā)癥.絕經(jīng)前的婦女尿酸水平要比男性低1mg/dl(0.6mmol/L),但絕經(jīng)后接近男性水平.癥狀和體征急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病前沒有任何先兆.輕度外傷,暴食高嘌呤食物或過度飲酒,手術(shù),疲勞,情緒緊張,內(nèi)科急癥(如感染,血管阻塞)均可誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作.常在夜間發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)疼痛通常是首發(fā)癥狀.疼痛進行性加重,呈劇痛.體征類似于急性感染,有腫脹,局部發(fā)熱,紅及明顯觸痛等.局部皮膚緊張,發(fā)熱,有光澤,外觀呈暗紅色或紫紅色.大

5、趾的跖趾關(guān)節(jié)累及最常見(足痛風(fēng)),足弓,踝關(guān)節(jié),膝關(guān)節(jié),腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)等也是常見發(fā)病部位.全身表現(xiàn)包括發(fā)熱,心悸,寒戰(zhàn),不適及白細(xì)胞增多.開始幾次發(fā)作通常只累及一個關(guān)節(jié),一般只持續(xù)數(shù)日,但后來則可同時或相繼侵犯多個關(guān)節(jié),若未經(jīng)治療可持續(xù)數(shù)周.最后局部癥狀和體征消退,關(guān)節(jié)功能恢復(fù).無癥狀間歇期長短差異很大,隨著病情的進展愈來愈短.如果不進行預(yù)防,每年會發(fā)作數(shù)次,出現(xiàn)慢性關(guān)節(jié)癥狀,并發(fā)生永久性破壞性關(guān)節(jié)畸形.手足關(guān)節(jié)經(jīng)?；顒邮芟蓿辉谏贁?shù)病例,骶髂,胸鎖或頸椎等部位關(guān)節(jié)亦可受累.粘液囊壁與腱鞘內(nèi)常見尿酸鹽沉積.手,足可出現(xiàn)增大的痛風(fēng)石并排出白堊樣尿酸鹽結(jié)晶碎塊.環(huán)孢菌素引起的痛風(fēng)多起病于中央大關(guān)節(jié),

6、如髖,骶髂關(guān)節(jié),同樣也可見于手,甚至破壞腎小管.診斷急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)具有明顯特點,以致通過病史和體格檢查一般即可初步診斷.血清尿酸鹽含量升高7mg/dl(0.41mmol/L)雖可支持診斷,但并非是特異性的.約30%患者在急性發(fā)作時血清尿酸值仍正常.在組織和滑膜液內(nèi)呈現(xiàn)針形尿酸鹽結(jié)晶(或呈游離狀態(tài)存在于滑膜液內(nèi),或被巨噬細(xì)胞吞噬)是診斷本病的有力依據(jù).在光學(xué)顯微鏡上附加一個交叉偏振光濾光鏡觀察時,尿酸鹽結(jié)晶為負(fù)性雙折射結(jié)晶(表55-1).用秋水仙堿治療在24小時內(nèi)可顯著改善痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎.然而并非所有的痛風(fēng)都對秋水仙堿有顯著療效,而且秋水仙堿對假性痛風(fēng),鈣化性腱炎或其他疾病也可有顯著療

7、效,因此用秋水仙堿作為診斷治療也屬過時.受累關(guān)節(jié)的X線檢查可顯示出軟骨下骨的穿鑿樣病變,通常見于第一跖趾關(guān)節(jié).這種現(xiàn)象只有在尿酸鹽沉積直徑達到5mm以上才能在X線片上顯示出來,而且一般沒有特異性和診斷價值,但總是發(fā)生在皮下痛風(fēng)石出現(xiàn)之前. 鑒別診斷在二水焦酸鹽結(jié)晶沉積病(CPPD),其急性滑膜炎是由弱陽性雙折射的二水焦磷酸鈣結(jié)晶所致,纖維軟骨或透明關(guān)節(jié)軟骨(尤其是膝關(guān)節(jié))中還有不能透射的鈣沉積物,臨床表現(xiàn)也比痛風(fēng)輕微.急性化膿性關(guān)節(jié)炎容易與急性痛風(fēng)相混淆,但滑液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌.具有關(guān)節(jié)受累的急性風(fēng)濕熱和幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與痛風(fēng)類似,但絕大多數(shù)發(fā)生于青年,而痛風(fēng)極少發(fā)生于此人群.周期性風(fēng)濕病(一

8、個或多個關(guān)節(jié)急性發(fā)作性炎癥)常見,好發(fā)于中老年男性；發(fā)病甚至比痛風(fēng)更突然,而關(guān)節(jié)疼痛程度與痛風(fēng)相似,13天后,癥狀可自行緩解.該癥可為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的早期表現(xiàn),類風(fēng)濕因子常呈陽性(10%痛風(fēng)病人類風(fēng)濕因子也可呈陽性).其發(fā)病與局部纖維蛋白沉積有關(guān),關(guān)節(jié)一般無積液.Heberden結(jié)節(jié)可為痛風(fēng)石發(fā)生的部位,尤其易出現(xiàn)在服利尿劑的老年女性.預(yù)后如果能夠早期診斷,且病人能夠按醫(yī)囑治療,現(xiàn)代治療方法能使大多數(shù)病人過正常生活.對晚期病人,痛風(fēng)石可以溶解,關(guān)節(jié)功能可以改善,腎功能障礙也可以改善.30歲以前出現(xiàn)初發(fā)癥狀的痛風(fēng)患者,其病情更為嚴(yán)重.大體上20%痛風(fēng)病人發(fā)生尿酸或草酸鈣結(jié)石.并發(fā)癥有尿路梗阻和感

9、染,并有繼發(fā)性腎小管間質(zhì)病變.未經(jīng)治療的進行性腎功能障礙常常與合并高血壓,糖尿病或其他一些腎病有關(guān),可進一步導(dǎo)致尿酸鹽排泄障礙,這不僅能加速關(guān)節(jié)內(nèi)的病理進程,同時也是對生命的最大威脅.治療治療目的在于：(1)用抗炎藥物終止急性發(fā)作；(2)每天預(yù)防性應(yīng)用秋水仙堿以防止反復(fù)急性發(fā)作(若發(fā)作頻繁)；(3)通過降低體液內(nèi)尿酸鹽濃度,預(yù)防單鈉尿酸鹽結(jié)晶進一步沉積和消除已經(jīng)存在的痛風(fēng)石.預(yù)防性保護措施應(yīng)針對兩個方面,即防止骨,關(guān)節(jié)軟骨侵蝕造成的殘疾和防止腎臟損傷.特殊療法應(yīng)根據(jù)本病所處不同時期及病情輕重選用.應(yīng)治療同時存在的高血壓,高脂血癥及肥胖癥.急性發(fā)作 秋水仙堿的療效一般都很顯著,通常于治療后12小

10、時癥狀開始緩解,3648小時內(nèi)完全消失.秋水仙堿的用法及劑量是每2小時口服1mg,服到獲得療效或者一直服到出現(xiàn)腹瀉或嘔吐為止.嚴(yán)重發(fā)作者可能需要服47mg(平均5mg).對一次發(fā)作給予的劑量在48小時內(nèi)不可超過7mg.該治療?？梢鸶篂a.若消化道對秋水仙堿不能耐受,也可經(jīng)靜脈給藥,用0.9%氯化鈉溶液將秋水仙堿1mg稀釋到20ml,緩慢注射(25分鐘),24小時內(nèi)用量不得超過2mg.預(yù)防性口服秋水仙堿同時給予靜脈注射秋水仙堿可引起嚴(yán)重的骨髓抑制,甚至死亡.秋水仙堿引起的腹瀉可造成嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂,尤其在老年人可導(dǎo)致嚴(yán)重后果.非類固醇抗炎藥(NSAID)對已確診的痛風(fēng)急性發(fā)作有效.通常與食物一起

11、服用,連續(xù)服25天.NSAID可以引起許多并發(fā)癥,包括胃腸道不適,高鉀血癥(出現(xiàn)于那些依賴前列腺素E2 維持腎血流量的病人)和體液潴留.用NSAID有特別危險的病人包括老年病人,脫水者,尤其有腎臟疾病史的病人.抽吸關(guān)節(jié)和液,隨后注入皮質(zhì)類固醇酯也可控制痛風(fēng)急性發(fā)作.根據(jù)受累關(guān)節(jié)的大小,注入強的松龍叔丁乙酯1050mg.ACTH80u單劑量肌內(nèi)注射是一種非常有效的治療方法,和靜脈用秋水仙堿一樣,特別適用于術(shù)后不能服藥的痛風(fēng)發(fā)作的病人.多關(guān)節(jié)發(fā)作時,也可短期應(yīng)用強的松,如2030mg/d.偶爾需聯(lián)合應(yīng)用幾種藥物治療痛風(fēng)急性發(fā)作.除特殊療法外,還需要注意休息,大量攝入液體,防止脫水和減少尿酸鹽在腎臟

12、內(nèi)的沉積.病人宜進軟食.為了控制疼痛,有時需要可待因3060mg.夾板固定炎癥部位也有幫助.降低血清尿酸鹽濃度的藥物,必須待急性癥狀完全控制之后應(yīng)用.慢性疾病的治療 秋水仙堿每次口服0.6mg,每日13次(取決于對藥物的耐受能力和病情輕重)能降低痛風(fēng)急性發(fā)作的次數(shù).當(dāng)發(fā)現(xiàn)急性發(fā)作的第一征兆時,立即額外服用一次秋水仙堿12mg,常能制止痛風(fēng)發(fā)作.長期服用秋水仙堿可引起神經(jīng)病變或肌病.秋水仙堿不能阻止痛風(fēng)石造成的進行性關(guān)節(jié)破壞.然而,無論是用促進尿酸排泄藥物來增加尿酸排泄,還是用別嘌呤醇阻斷尿酸合成,均可使血清內(nèi)尿酸鹽濃度下降到正常范圍并長期維持下去,從而防止發(fā)生上述關(guān)節(jié)損傷.在出現(xiàn)嚴(yán)重痛風(fēng)石時,

13、每日并用這二類藥物,可使多數(shù)痛風(fēng)石溶解.總之,凡是具有痛風(fēng)石,血清尿酸鹽濃度長期9mg/dl(0.53mmol/L)或者血清尿酸濃度雖然輕度升高但有持續(xù)的關(guān)節(jié)癥狀或腎功能受損者,都是降低血清尿酸鹽治療的指征.在靜止期,控制高尿酸血癥開始時必須每日并用秋水仙堿或NSAID治療,這是因為控制高尿酸血癥的各種療法在開始幾周或幾個月內(nèi)易于引起痛風(fēng)急性發(fā)作.定期檢查血清尿酸鹽濃度有助于評價藥效.根據(jù)能否有效降低血清尿酸鹽濃度,來調(diào)節(jié)藥物的種類與劑量.痛風(fēng)石需要數(shù)月乃至數(shù)年才能溶解,應(yīng)維持血清尿酸水平4.5mg/dl(0.26mmol/L).促進尿酸排泄療法,口服丙磺舒(500mg片劑)或苯磺唑酮(100

14、mg片劑)均可,調(diào)節(jié)用藥劑量以維持血清尿酸鹽濃度在正常范圍.開始給予半片每日2次.逐漸增加藥量達到每日4片.苯磺唑酮比丙磺舒作用強,但毒性也大.水楊酸鹽能對抗上述兩種藥物的促進尿酸鹽排泄作用,應(yīng)避免作用.對乙酰氨基酚具有與水楊酸類似的鎮(zhèn)痛作用,卻不影響尿酸排泄.用別嘌呤醇200600mg/d(分次用)抑制尿酸合成,同樣也能控制血清尿酸鹽濃度.與促酸藥合用時,最初劑量宜小,逐漸加量直至尿酸水平接近4.5mg/dl(0.26mmol/L).該藥除能阻斷尿酸形成中酶的作用(黃嘌呤氧化酶)之外,還能糾正嘌呤的過度合成.這時處理反復(fù)出現(xiàn)尿酸結(jié)石或有腎功能障礙的病人,特別有利.明確的尿酸結(jié)石能通過別嘌呤醇治療得到溶解.別嘌呤醇的副作用主要有輕度胃腸道不適,潛在危險性的皮疹,肝炎,血管炎和白細(xì)胞減少.輔助療法 所有痛風(fēng)患者都需要攝入大量液體,