第六節(jié)骨腫瘤及腫瘤樣病變

1、第六節(jié)骨腫瘤及腫瘤樣病變X線檢查在骨腫瘤的診斷中具有重要價值。它能顯示腫瘤的部位、大小，并可能推測為良性或惡性。對制定治療方案和判斷預后有參考意義。但有的難以定性，甚至不能判斷為原發(fā)或繼發(fā)骨腫瘤。因此，骨腫瘤的診斷必須遵循臨床、X線和病理三結合的原則。骨腫瘤可良性及惡性，而惡性腫瘤又可分為原發(fā)性及轉移性。現(xiàn)將較常見者簡述如下：一、良性骨腫瘤（Benign tumors of bone）（一）骨軟骨瘤（Osteochondroma）為最常見良性的骨腫瘤。在組織結構上由松質骨、軟骨及纖維包膜組成。該瘤頂端為分化程度及含量不一的軟骨帽。有完整的骨皮質，與主骨相聯(lián)。瘤蒂可細可寬。X線表現(xiàn)（圖261）：

2、圖261 股骨下端，干骺端骨軟骨瘤有蒂型1部位多見于股骨及肱骨等長骨干骺端。腫瘤自骺端斜向骨干方向生長，基部可為一窄蒂或為寬柄，前者為有蒂型，后者為無蒂型。2結構腫瘤頂端軟骨含量及鈣化程度變異大，多者可為不規(guī)則鈣化如菜花狀。骨皮質向遠端逐漸變薄甚至消失。骨松質內(nèi)，有時可有軟骨所致不規(guī)則的透光區(qū)。3此腫瘤于附近骺線融合后即停止生長，如繼續(xù)生長則應警惕惡性變。（二）骨巨細胞瘤（Giant cell tumor）是一種常見的骨腫瘤。起源于非成骨性間葉組織，腫瘤主要由富有血管的圓形或卵圓形實質細胞及分布于其間的多核巨細胞組成。數(shù)為良性，有復發(fā)及惡變傾向（約15）。多為2040歲左右的青壯年。好發(fā)于四肢

3、長骨的骨端，尤其是股骨遠端、脛骨近端和橈骨遠端，約占6070。其X線表現(xiàn)（圖262）：1常見于長骨的骨端，多呈偏心性膨脹性生長，局部骨質破壞，骨皮質變薄，生長緩慢者，邊緣因有肌質硬化而清楚，發(fā)展迅速者，邊緣常不清楚及不規(guī)整。周圍一般無骨膜反應。2在骨腫瘤中可有數(shù)量不等，方向不一，互相交錯的骨性間隔出現(xiàn)，而形成“肥皂泡”狀或蜂窩狀透光區(qū)。此種征象以往認為是骨巨細胞瘤典型特征，實際上，此征在骨巨細胞瘤中并不多見，也非特征性改變。這些骨性間隔隨著病變的發(fā)展，又可相繼遭到破壞。3. 在X線片上若出現(xiàn)骨皮質多處被腫瘤穿破，軟組織腫塊形成并迅速增大：腫瘤呈浸潤性生長，邊緣模糊，周圍骨質無硬化；骨膜反應增多

4、，增生的骨膜新骨又很快被破壞時，應考慮有惡性變的可能，必要時可作血管造影進一步確定。圖262 股骨下端巨細胞瘤（三）骨瘤（Ostema）常起自膜化骨，多見于顱蓋骨外板向外生長及額竇、篩竇。X線表現(xiàn)為瘤體邊緣清楚，多為圓形，瘤體由密質骨或松質骨構成，因此，可分為密質骨型和松質骨型兩種。如發(fā)生于篩竇或額竇，可見局部竇壁有骨性突起。二、惡性骨腫瘤（Malignant tumors of bone）（一）骨肉瘤（Osteosarcoma）是最常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤，好發(fā)于長骨的干骺端，尤以股骨下端及脛骨上端多見。瘤組織主要成分為瘤性成骨組織和類骨組織。根據(jù)瘤性成骨組織多少分為硬化型、溶骨型及混合型。1

5、硬化型骨肉瘤（Osteosaroma sclerosing type）腫瘤常始自骨膜下及皮質內(nèi)，向各方向發(fā)展，侵犯骨皮質及骨松質。其X線表現(xiàn)如下（圖263）：（1）骨膜變化：骨膜被刺激首先產(chǎn)生平行型骨膜反應，有時可見蔥皮型骨膜反應。由于腫瘤的發(fā)展快而起出骨膜的適應能力，在平行型骨膜反應的中部被腫瘤穿破，進入周圍軟組織，兩側殘留的骨膜反應呈三角形，即三角型骨膜反應。（2）骨質變化：由于瘤性成骨組織的分化較好而使瘤區(qū)密度明顯增高，瘤內(nèi)結構及該處的正常骨結構不易分辨。致密的瘤區(qū)邊緣不清楚。（3）軟組織腫塊：瘤組織不僅在骨內(nèi)蔓延，易在骨外浸潤生長，形成軟組織腫塊。X線片上可見界線清楚的類圓形塊影及界線

6、模糊的彌漫性軟組織腫脹。在軟組織內(nèi)可見針狀瘤骨及棉絮狀大塊骨影（團狀瘤骨）。2溶骨型骨肉瘤（Osteosarcoma osteolytic type）腫瘤常始自骨松質，以溶骨性破壞為主，瘤區(qū)內(nèi)血管豐富，瘤性骨組織及類骨組織都少。X線表現(xiàn)為：大片的溶骨性骨破壞區(qū)，邊界模糊?？赡苡袦\淡的三角型骨膜反應，當腫瘤侵犯組織時，軟組織中亦無瘤骨形成。3混合型骨肉瘤（Osteosarcoma mixed type） 其X線表現(xiàn)為介于上述兩型間，有不同程度的骨膜反應及骨質改變（圖264）。圖263股骨遠側干骺端骨肉瘤（硬化型），顯示有瘤骨增生，蔥皮型及三角型骨膜反應，軟組織腫塊內(nèi)有針狀及團狀瘤骨。圖264 脛

7、骨上端骨肉瘤（混合型）顯示軟組織腫塊內(nèi)團狀瘤骨，有三角型骨膜反應，脛骨上端有瘤骨增生及溶骨破壞。（二）軟骨肉瘤（Chondrosarcoma）它分原發(fā)和繼發(fā)兩種。原發(fā)者來自骨內(nèi)或肌腱附著處殘存的軟骨細胞。繼發(fā)者來自骨軟骨瘤或軟骨瘤的惡變。它主要由分化與鈣化程度不同的腫瘤性軟骨細胞組成。好發(fā)部位為四肢長骨，以股骨、肱骨及脛骨最常見。依其發(fā)病部位可分為中央型和周圍型兩種。X線表現(xiàn)：1中央型多發(fā)生于長骨的骨髓腔內(nèi)，出現(xiàn)骨質破壞，呈單房或多發(fā)透光區(qū)，其中可見不規(guī)則的鈣化。骨皮質輕度向外膨脹、變薄或破壞，有時可見蔥皮型或三角型骨膜增殖。2周圍型主要是骨旁的軟組織腫塊，其中可見不規(guī)則的鈣化?？沙霈F(xiàn)輕微骨膜

8、反應。骨質破壞出現(xiàn)較晚且較輕。三、轉移性骨腫瘤（Metastatic tumors of bone）為身體其他結構的惡性腫瘤經(jīng)循環(huán)系統(tǒng)轉移至骨骼，或直接侵犯骨骼，常轉移至骨骼系統(tǒng)中含紅骨髓豐富區(qū)域，以軀干骨特別是骨盆和脊柱最常見。大多數(shù)轉移性骨腫瘤始自骨髓腔，向各方發(fā)展，侵犯骨松質及骨皮質造成破壞。常見的原發(fā)腫瘤部位為乳腺、前列腺、肺及腎。根據(jù)X線表現(xiàn)分述如下：（一）溶骨型常見。早期為多發(fā)的斑點狀骨質破壞，邊緣無硬化現(xiàn)象。有的破壞區(qū)較大，嚴重者可造成病理性骨折。椎體轉移瘤破壞嚴重時，被壓縮呈扁平形，椎間隙保持正常，為與脊椎結核的鑒別點。絕大多數(shù)無骨膜反應。（二）成骨型較少見。多為生長緩慢的轉移

9、瘤。前列腺癌細胞所含酸性磷酸酶有促進鈣化作用，常轉移至盆骨及腰椎，在骨內(nèi)呈片狀或團狀邊緣模糊的致密影，因而不易產(chǎn)生病理性骨折，也不見骨膜反應。四、骨腫瘤良性與惡性的鑒別良性與惡性骨腫瘤的臨床及X線表現(xiàn)各有其特點，現(xiàn)將其歸納如下：表23 良性、惡性骨腫瘤比較表全屏顯示該表格 良性 惡性病變的形態(tài)和輪廓腫瘤的結構清楚。瘤區(qū)形狀規(guī)則，邊緣銳利。與正常骨界線清楚。腫瘤內(nèi)結構不清楚。瘤區(qū)形狀不規(guī)則且邊緣模糊。與正常骨界線不清。生長情況生長緩慢。不侵犯鄰近正常組織，僅壓迫使之變形和移位。發(fā)展迅速。易侵犯鄰近正常組織和器官。骨皮質完整性 腫瘤長大常使骨皮質變薄，但仍保持其完整性。 大多數(shù)早期即有不規(guī)則破壞及

10、骨質缺損。骨膜反應 無骨膜反應。病理骨折后可有輕度骨膜反應，但無三角型骨膜反應。多有骨膜反應。有三角型骨膜反應及陽光型骨針。轉移瘤多無骨膜反應。周圍軟組織不受侵犯常侵犯軟組織形成腫塊，與周圍組織分界不清，軟組織內(nèi)可有瘤骨。轉 移無轉移有轉移五、骨腫瘤樣病變骨骼的某些病變，在臨床、X線甚至病理上均與骨腫瘤的改變相似，故稱之骨腫瘤樣病變，其中常見者有孤立性骨囊腫、骨纖維異常增殖癥、動脈瘤樣骨囊腫?，F(xiàn)簡述如下：（一）孤立性骨囊腫（Solitary bone cyst）它好發(fā)于長骨干骺端，尤以股骨及肱骨上端為多見。主要見于兒童及青少年。發(fā)病原因不明，可能與骨內(nèi)出血引起進行性骨吸收及液化有關。病理上囊腫

11、壁被間皮細胞覆蓋，囊腔內(nèi)有草黃色液體。多因病理性骨折才來就診。其X線表現(xiàn)為干骺端中央有橢圓形、邊界清楚的透光區(qū)，其長軸與骨干方向一致，局部骨皮質變薄，囊內(nèi)無鈣斑，周圍無骨膜反應（圖265）。隨著骨骼生長，囊腫逐漸移向骨干。當并發(fā)病理骨折時，因囊內(nèi)液體流出，致使骨折片向囊內(nèi)移位，一征象為“碎片陷落征。（二）骨纖維異常增殖癥（Fibrous dysplasia of bones）它是以纖維組織的大量增殖，以取代正常骨組織為特征的骨病。按照病變的范圍及有無合并內(nèi)分泌障礙，單骨型、多骨型及奧布賴特（Albright）氏綜合征三種。后者為合并皮膚色素沉著及性早熟。本病的X線表現(xiàn)為長骨骨干內(nèi)囊狀透光區(qū)，邊界清楚，骨皮質膨脹變薄。一般無骨膜反應。透光區(qū)的密度取決于病變區(qū)的病理成份：以纖維組織為主者，呈囊狀透光區(qū)；以砂礫狀鈣化、新生骨為主者，呈磨玻璃狀改變；新生骨、鈣化較多時，則呈片狀密度增高區(qū)。在透光區(qū)內(nèi)有時可見舌狀骨嵴自周邊伸入中心。顱面骨病